局部晚期宮頸癌CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效關(guān)系*

王中衛(wèi) 馬秀龍 王亞利 王寶娜 任宏濤

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科， 陜西 西安 710004)

局部晚期宮頸癌CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效關(guān)系*

王中衛(wèi) 馬秀龍 王亞利 王寶娜 任宏濤

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科， 陜西 西安 710004)

目的 探討CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與局部晚期宮頸癌臨床療效的相關(guān)關(guān)系。方法 選取我院2011年1月到2013年12月間50例局部晚期宮頸癌患者為研究對象，對其進行盆腔外照射40Gy和同期化療后進行CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療，且每次均在治療前進行CT掃描定位，探討劑量體積參數(shù)與局部晚期宮頸癌臨床療效的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果 90.0%GTV的BED與EQD分別為(101.3±6.6)Gy、(85.3±5.6)Gy(α/β=10)；90.0%CTV的BED與EQD分別為(95.2±6.3)Gy、(79.3±5.4)Gy(α/β=10)；90.0%處方劑量對GTV和CTV的V90分別為(91.4±4.5)%、(88.4±7.3)%。1-2級放射性腸炎患者乙狀結(jié)腸D2cm3劑量明顯的高于其他危及器官的D2cm3劑量(P<0.05)，統(tǒng)計學(xué)有意義。三維治療計劃中D90和V90明顯的高于二維治療計劃D90和V90，數(shù)據(jù)的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。二維治療計劃擬合CT圖像上顯示其直腸參考點劑量和D2cm3以及A點劑量無明顯的差異(P>0.05)，統(tǒng)計學(xué)無意義；三維治療計劃僅僅提高膀胱參考點的劑量。結(jié)論 CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療能夠提高其處方劑量對腫瘤靶區(qū)的覆蓋率，提高臨床治療效果。

CT圖像引導(dǎo)； 192Ir三維腔內(nèi)后裝治療； 劑量體積； 局部晚期宮頸癌

宮頸癌具有較高的發(fā)病率，臨床常常采取同期放

化療以提高其生存率[1]。同是地通過CT或者MRI圖像引導(dǎo)下放療，能夠更好的觀察腫瘤靶區(qū)與周圍器官的關(guān)系，提高腫瘤的控制率與降低副作用，提高整體臨床治療效果[2-3]。宮頸癌患者采取MRI圖像引導(dǎo)下進行三維腔內(nèi)后裝治療，能夠改善其預(yù)后[4]。因此，本研究重點探討宮頸癌患者CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療，并分析其體積參數(shù)與局部控制率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年1月到2013年12月間50例局部晚期宮頸癌患者為研究對象，患者的年齡為40～59歲，平均年齡為(49.3±3.4)歲。臨床中FIGO分期均為Ⅲb期。病理證實為鱗狀細胞癌。腫瘤的直徑為4.5～7.6cm，平均直徑大小為(6.3±0.5)cm。臨床分型：菜花型患者22例，結(jié)節(jié)型患者20例，潰蝕型患者8例。經(jīng)過B超和胸部X線片以及全身骨掃描，患者未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，且肝腎功均正常。

1.2 方法

1.2.1 體外照射方法 本組患者取仰臥位，真空墊固定其體位，患者需要膀胱充盈，CT模擬機進行定位處理，掃描從第3腰椎到坐骨結(jié)節(jié)下2.0cm，層厚5.0mm，層距為5.0mm。需要勾勒出宮頸癌腫瘤與陰道宮旁組織區(qū)域的腫瘤體積(GTV)，且在勾勒GTV與髂總、髂外和髂內(nèi)閉孔、骶前淋巴引流區(qū)，宮旁組織與腫瘤侵犯下3.0cm正常陰道組織作為靶體積(CTV)，而將CTV+5.0mm作為邊界計劃靶體積(PTV)。緊接著采取PLATO體外照射治療計劃系統(tǒng)進行計算。Varian2300EX直線加速器6MVX線進行4個照射區(qū)域的放射治療，完成40Gy分20次后，進行盆腔前后兩個區(qū)域的對穿照射，對于髂總、髂外、髂內(nèi)和閉孔淋巴引流區(qū)需要增加劑量至54Gy分27次。中央檔鉛寬度控制為3.0～4.0cm。同時，給予33.0mg/m2順鉑進行化療，1次/周，連續(xù)4～6次[5]。

1.2.2 CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療 本組的患者在體外照射40Gy分20次之后進行CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療,1次/周，連續(xù)治療5～6次。患者在治療前應(yīng)排空膀胱，外陰消毒之后需要插入Foley尿道管，導(dǎo)尿管球囊內(nèi)植入5.0mL的空氣，膀胱灌注0.6%泛影葡胺的生理鹽水150.0～200.0mL，直腸灌注0.6%泛影葡胺的生理鹽水100.0mL，在15分鐘之后需要排空其直腸。然后，選取宮腔與陰道穹窿施源器，并且在放置和固定施源器之后進行CT掃描定位。對GTV、CTV區(qū)域進行放射治療計劃處理，最后依據(jù)PLATO治療計劃系統(tǒng)進行放射治療，CTV單次處方劑量控制為6.0Gy。需要計算出GTV和CTV等效生物劑量(BED)與相當(dāng)于2Gy分次的等效生物劑量(EQD2)，對于危及器官的體積劑量主要采取2cm3體積受到的最小照射劑量(D2cm3),分別為直腸和乙狀結(jié)腸D2cm3劑量≤5Gy,小腸D2cm3劑量≤4.5Gy，膀胱D2cm3劑量≤5.5Gy。另外，需要測量90.0%CTV體積受照射劑量(D90),90.0%處方劑量所包括靶體積(V90),危及器官D2cm3。并且測定左右A點的劑量[6]。

1.2.3 二維與三維治療計劃對比分析 臨床中CT圖像傳輸?shù)紼clipse治療計劃系統(tǒng)中，采取利用數(shù)字重建成像技術(shù)顯示30°和210°角正交圖片，且在該圖片上標(biāo)注A點和直腸和膀胱參考點。緊接著將圖片輸入到PLATO治療計劃系統(tǒng)，并且模擬出A點處方劑量6Gy二維治療計劃。同時，將直腸和膀胱作為參考點位置，并將其拷貝到CT圖像上，將其二維計劃參數(shù)融合到CT圖像上，需要計算二維計劃中靶區(qū)和危及器官受照體積劑量參數(shù)[7]。

2 結(jié)果

2.1 GTV和CTV劑量體積參數(shù)的觀察 通過對體外照射與腔內(nèi)后裝治療A點以及靶體積劑量觀察，90.0%GTV的BED與EQD分別為(101.3±6.6)Gy、(85.3±5.6)Gy(α/β=10)；90.0%CTV的BED與EQD分別為(95.2±6.3)Gy、(79.3±5.4)Gy(α/β=10)；90.0%處方劑量對GTV和CTV的V90分別為(91.4±4.5)%、(88.4±7.3)%。

2.2 危及器官受照射劑量體積參數(shù)觀察 不同治療方式下危及器官受照射劑量體積參數(shù)見下表1。1-2級放射性腸炎患者乙狀結(jié)腸D2cm3劑量明顯高于其他危及器官的D2cm3劑量(P<0.05)，見表2。

表1 不同治療方式下危及器官受照射劑量體積參數(shù)觀察

Table2 Comparison of the exposure dose volume histogram of sigmoid colon and rectum between patients who have radiation proctitis or not

分組單次腔內(nèi)后裝治療直腸D2cm3內(nèi)外照射直腸2cm3的EQD2單次腔內(nèi)后裝治療乙狀結(jié)腸D2cm3內(nèi)外照射乙狀結(jié)腸2cm3的EQD2有4.3±0.374.6±0.73.9±0.172.5±2.1無4.2±0.475.1±0.63.2±0.264.3±1.3t0.2450.1744.1056.343P>0.05>0.05<0.05<0.05

2.3 二維與三維腔內(nèi)后裝治療計劃體積劑量參數(shù)的對比觀察 通過對二維與三維腔內(nèi)后裝治療計劃體積劑量參數(shù)的對比觀察，三維治療計劃中D90和V90明顯的高于二維治療計劃D90和V90，數(shù)據(jù)的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。二維治療計劃擬合CT圖像上顯示其直腸參考點劑量和D2cm3以及A點劑量無明顯的差異(P>0.05)，統(tǒng)計學(xué)無意義；三維治療計劃僅僅提高膀胱參考點的劑量。見下表3和表4。

表3 二維與三維腔內(nèi)后裝治療計劃關(guān)于A點和腫瘤靶區(qū)體積劑量參數(shù)的對比觀察

表4 二維與三維腔內(nèi)后裝治療計劃危及器官參考點及體積劑量參數(shù)的對比觀察

3 討論

宮頸癌在臨床中具有較高的發(fā)病率，該病的發(fā)生多呈現(xiàn)年輕化，對女性的生活影響較大[8]。臨床中多數(shù)的患者表現(xiàn)為陰道流血，早期患者多數(shù)為接觸性出血，中晚期患者表現(xiàn)為不規(guī)則的陰道流血。臨床中出血量常常根據(jù)病灶的大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而有所不同，一般侵襲大血管很容易引起大出血。同時，部分患者表現(xiàn)為陰道排液，且液體為白色或者血性，稀薄如水樣或者呈現(xiàn)米泔狀，伴有腥臭。晚期患者常常表現(xiàn)為尿頻、尿急和便秘以及下肢腫痛等癥狀，嚴重影響患者的身體健康。由于宮頸癌患者發(fā)病率較高，臨床中加強該病的治療顯得尤為重要。臨床中常常依據(jù)其臨床分期和患者的年齡、對生育的要求與否、全身情況進行綜合的考慮，從而制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨竅9，10]。對于早期患者臨床給予手術(shù)根治性治療，從而提高整體療效。但是在整個臨床治療過程中，多數(shù)的患者給予化療和放射治療，從而提高其生活質(zhì)量[11]。臨床放射治療的方法較多，無論臨床中采取何種放療方法，均需要對靶區(qū)進行準確的照射，以避免周圍組織的損傷。傳統(tǒng)的放射治療中常常對病灶周圍組織有損傷，從而降低了整體效果[12]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，三維適形放療逐漸在臨床中應(yīng)用。如何更好地確保其療效成為醫(yī)師們關(guān)注的重點。臨床放療治過程中，如何更好地反映出腫瘤靶區(qū)和危及器官的體積以及幾何形狀的變化與實際受照射體積劑量對其臨床治療效具有重要的作用。隨著CT技術(shù)的應(yīng)用，其圖像的高分辨率使得其臨床應(yīng)用更加廣泛。有學(xué)者提出，在CT引導(dǎo)下進行放射治療，其目的是更好地觀察病灶區(qū)域，較好地控制其劑量，避免劑量過多而造成不必要的損傷。

對局部晚期宮頸癌患者采取CT圖像引導(dǎo)下的192Ir三維腔內(nèi)后裝治療，能夠提高其臨床治療效果。應(yīng)用這種治療方法能夠獲取三維重建圖像，將其按照逆向治療計劃設(shè)計和優(yōu)化，更真實的反映出腫瘤靶區(qū)和危及器官的體積以及幾何形狀的變化與實際受照射體積劑量[13，14]。雖然臨床中以MRI作為基礎(chǔ)的宮頸癌后裝治療規(guī)范，但是CT圖像引導(dǎo)下腔內(nèi)后裝治療更能夠準確地反映實際情況[15]。臨床中應(yīng)用192Ir三維腔內(nèi)后裝治療能夠有效地提高處方劑量對靶區(qū)的覆蓋率；能夠有效地限制危及器官受高劑量照射的體積，從而降低毒副作用[16]。由于2cm3體積受到一定程度的高劑量照射，可形成腸穿孔和竇道的副反應(yīng)。本組的數(shù)據(jù)顯示，三維治療計劃僅僅提高膀胱參考點的劑量。二維放療計劃體系中膀胱參考點劑量與膀胱實際受照射劑量之間存在一定的差異[17]。臨床應(yīng)用192Ir三維腔內(nèi)后裝治療能夠有效地提高腫瘤靶區(qū)的劑量，從而更好地控制高劑量區(qū)在危及器官的受照射體積，大大的提高了局部控制率，降低毒副反應(yīng)[18]。

4 結(jié)論

對局部晚期宮頸癌患者，CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療能夠提高其處方劑量對腫瘤靶區(qū)的覆蓋率，且臨床治療效果提高明顯、具有臨床應(yīng)用推廣價值。

[1]黃伯天,鄧小武,羅廣文,等.圖像引導(dǎo)放療錐束CT與計劃CT不同配準方法精度研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(2):156-160.

[2]Rose PG,Ali S,Watkins E . Gynecologic Oncology Group.Long-term follow-up of a randomized trial comparing concurrent single agent cisplatin,cisplatin-based combination chemotherapy,or hydroxyurea during pelvic irradiation for locally advanced cervical cancer:a gynecologic oncology group study[J].Journal of Clinical Oncology,2007,25(19):2804-2810.

[3]Jitsuo, Usuda,Shuji, Ichinose,Taichirou, Ishizumi,Keishi, Ohtani,Tatsuya, Inoue,Hisashi, Saji,Masatoshi, Kakihana,Naohiro, Kajiwara,Osamu, Uchida,Masaharu, Nomura,Tatsuo, Ohira,Norihiko, Ikeda . Klotho predicts good clinical outcome in patients with limited-disease small cell lung cancer who received surgery[J].Lung cancer (Amsterdam, Netherlands),2011,74(2):332-337.

[4]Takemura A,Ueda S,Noto K . Method for evaluating the positional accuracy of a six-degrees-of-freedom radiotherapy couch using high definition digital cameras[J].Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi,2011,67(09): 1174-1182.

[5]Meyer J,Wilbert J,Baier K . Positioning accuracy of cone-beam computed tomography in combination with a HexaPOD robot treatment[J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics,2007,67(04): 1220-1228.

[6]Guckenberger M,Meyer J,Willbert J . Precision of image-guided radiotherapy (IGRT) in six degrees of freedom and limitations in clinical practice[J].Strahlentherapie Und Onkologie,2007,183(06): 307-313.

[7]Patrick E, Young,Scott, Oosterveen,Nader, Hanna,Peter E, Darwin . Presacral schwannoma diagnosed by EUS-guided FNA[J].Gastrointestinal endoscopy,2008,67(2):383-385.

[8]Paolo, Goffredo,Julie A, Sosa,Sanziana A, Roman . Malignant pheochromocytoma and paraganglioma: a population level analysis of long-term survival over two decades[J].Journal of surgical oncology,2013,107(6):659-664.

[9]Schaner PE,Caudell JJ,De Los Santos JF . Intraoperative ultrasound guidance during intracavitary brachytherapy applicator placement in cervical cancer:the University of Alabama at Birmingham experience[J].International Journal of Gynecological Cancer,2013,23 (3):559-566.

[10] Viswanathan AN,Erickson BA . Three-dimensional imaging in gynecologic brachytherapy:a survey of the American Brachytherapy Society[J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics,2010,76(1):104-109.

[11] Grills IS,Hugo G,Kestin LL . Image-guided radiotherapy via daily online cone-beam CT substantially reduces margin requirements for stereotactic lung radiotherapy[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2008,70(04): 1045-1056.

[12] Akemi, Koshiba,Hisato, Koshiba,Toshifumi, Noguchi,Kazuhiro, Iwasaku,Jo, Kitawaki . Uterine perforation with omentum incarceration after dilatation and evacuation/curettage: magnetic resonance imaging findings[J].Archives of gynecology and obstetrics,2012,285(3):887-890.

[13] 周士忠,季 斌,許 竣.千伏級錐形束CT引導(dǎo)下肺癌放療擺位誤差及其對靶區(qū)和正常組織受量影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2014,38(1):25-26.

[14] Nádia M, Marchi,Sara, Castro,M Margarete, Hidalgo,Creusa, Hidalgo,Cecília, Monteiro-Dantas,Marina, Villarroeal,Luis, Bahamondes . Management of missing strings in users of intrauterine contraceptives[J].Contraception,2012,86(4):354-358.

[15] Lisa M, Coughlin,Dorothy A, Sparks,Daniel M, Chase,James, Smith . Incarcerated small bowel associated with elective abortion uterine perforation[J].The Journal of emergency medicine,2013,44(3):303-306.

[16] R Konan, Blé,S, Adjoussou,B, Doukoure,D, Gallot,N, Olou,A, Koffi,M, Fanny,M, Koné.Placenta percreta: A rare etiology of spontaneous uterine perforation in the second trimester of pregnancy[J].Gynécologie, obstétrique & fertilité,2011,39(1): 11-14.

[17] 卿莉萍,梁世雄,洪超善,等.應(yīng)用錐體束 CT分析肝癌圖像引導(dǎo)放療的擺位誤差及外放邊界[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,8(02):183-186.

[18] Dimopoulos JC,P(o)tter R,Lang S . Dose-effect relationship for local control of cervical cancer by magnetic resonance imageguided brachytherapy[J].Radiotherapy and Oncology,2009,93(2):311-315.

Relationship of effect and 192Ir three-dimensional dose volume parameters guided by CT image in treatment of locally advanced cervical cancer

WANG Zhong-wei, MA Xiu-long, WANG Bao-na,etal

(DepartmentofOncology,TheSecondAffiliatedHospital,MedicalSchoolofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an71004,China)

Objective To investigate the relationship of effect and 192Ir three-dimensional dose volume parameters guided by CT image in treatment of locally advanced cervical cancer. Methods 50 locally advanced cervical cancer patients were included in the study. They were treated with pelvic external beam after 40Gy and concurrent chemotherapy for the next three-dimensional CT image guidance after 192Ir intracavitary. CT scan before treatment explored the dose volume parameters and clinical efficacy of locally advanced cervical cancer relationship. Results 90.0% GTV 's BED and EQD were (101.3± 6.6) Gy, (85.3±5.6) Gy (α / β=10); 90.0% CTV 's BED and EQD were (95.2±6.3) Gy, (79.3±5.4) Gy (α / β=10); 90.0% of the prescribed dose for GTV and CTV 's V90, respectively (91.4±4.5)%, (88.4±7.3)%. Grade 1-2 sigmoid D2cm3 dose radiation enteritis patients was significantly higher than other organs at risk D2cm3 dose (P<0.05), statistically meaningful. Three-dimensional treatment planning in D90 and V90 significantly higher than the two-dimensional treatment planning D90 and V90, the difference was statistically significant data (P<0.05). Fitting two-dimensional treatment planning CT image displayed on the rectal dose and D2cm3 reference point and point A dose no significant difference (P>0.05), statistically meaningless ; dimensional treatment planning only to improve dose bladder reference point. Conclusion The clinical CT- dimensional image-guided intracavitary brach therapy after 192Ir are able to improve their prescribed dose to the tumor target coverage and improve clinical outcomes.

CT image guidance; Dimensional intracavitary brach therapy after 192Ir; Dose volume; Locally advanced cervical cancer

國家自然科學(xué)基金(81141097)

王利亞，E-mail:ylang72@gmail.com

R 737.33

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.011

2014-06-25； 編輯： 張文秀)