CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷低反應(yīng)發(fā)生率的研究

吳龍梅，田新利，李俊峽

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CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷低反應(yīng)發(fā)生率的研究

吳龍梅，田新利，李俊峽

目的探討CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷低反應(yīng)（LCR）發(fā)生率的關(guān)系。方法選擇2014年1月至2015年1月成功接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，同時(shí)進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性和血栓彈力圖檢查的冠心病患者205例，根據(jù)是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因分為功能缺失等位基因組（LOF）和非功能缺失等位基因組（no-LOF）兩組，比較兩組患者的臨床資料（一般情況、合并疾病、合并用藥）和氯吡格雷對血小板聚集抑制率。結(jié)果納入患者中CYP2C19功能缺失等位基因的發(fā)生率為60.0%。LOF與no-LOF兩組患者的一般情況、合并疾病、合并用藥的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。LOF組血栓彈力圖提示氯吡格雷低反應(yīng)（LCR）的發(fā)生率為53.6%，高于no-LOF組LCR的發(fā)生率（45.1%），但兩組患者氯吡格雷LCR發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.434，P＞0.05）。結(jié)論CYP2C19功能缺失等位基因患者LCR發(fā)生率稍高于CYP2C19非功能缺失等位基因組，但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

CYP2C19基因多態(tài)性；血栓彈力圖；氯吡格雷低反應(yīng)；抗血小板治療

研究表明，氯吡格雷低反應(yīng)（low clopidogrel responsiveness，LCR）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后發(fā)生心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓、心臟再缺血事件及心血管原因?qū)е滤劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)明顯增高[1,2]。LCR的發(fā)生又與CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)[3,4]，冠狀動(dòng)脈支架置入后，攜帶有CYP2C19功能缺失等位基因患者發(fā)生支架內(nèi)血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)是不攜帶者的2～3倍[5,6]。目前，有關(guān)LCR的實(shí)驗(yàn)室檢查有全血電阻抗法、光比濁法、流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)等，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多是通過血小板聚集功能檢測進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性定義，并且每種方法均有其局限性，如流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，而光比濁法受血樣采集、離心操作、血脂等的影響較大等。血栓彈力圖與上述方法相比，具有簡便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，同時(shí)可評估凝血功能，在我國的臨床應(yīng)用較廣泛，對心血管事件有一定的預(yù)測價(jià)值。本研究通過對同時(shí)進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性及血栓彈力圖檢測的患者進(jìn)行分析，旨在探討二者檢測結(jié)果的相關(guān)性，從而為臨床應(yīng)用提供更多數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1 研究對象選擇自2014年1月至2015年1月于北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科成功行PCI治療且行CYP2C19基因多態(tài)性及血栓彈力圖檢測的205例患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①漢族，年齡18～75歲；②所有患者PCI術(shù)后均應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療；③行血栓彈力圖檢測前確定已頓服300或600 mg氯吡格雷至少6或2 h；或75 mg氯吡格雷1/日至少5 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完善者；②檢測血栓彈力圖前正在應(yīng)用替羅非班或停用替羅非班＜10 h者；③同時(shí)應(yīng)用替格瑞洛者；④存在影響血小板聚集的因素，如嚴(yán)重的貧血、肝腎功能不全等。納入患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容①一般情況：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙情況；②合并疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、高脂血癥、消化道潰瘍或胃炎；③合并用藥：他汀類藥物（瑞舒伐他汀、阿托伐他?。?、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI，蘭索拉唑、泮托拉唑）；④CYP2C19基因型：通過焦磷酸測序獲得；⑤血栓彈力圖結(jié)果。

1.2.2 病例分組根據(jù)CYP2C19焦磷酸測序結(jié)果分為功能缺失（Loss-of-function，LOF）等位基因組和非功能缺失（No-loss-of-function，No-LOF）等位基因組。

1.2.3 相關(guān)定義LOF等位基因：攜帶CYP2C19*2（681G＞A）及CYP2C19*3（636G＞A）任一突變位點(diǎn)者。No-LOF等位基因：不攜帶上述任一突變位點(diǎn)即CYP2C19*1/*1者。LCR：通過血栓彈力圖測得的ADP（2 μmol/L)誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制率＜30%；氯吡格雷正常反應(yīng)（NCR），血小板聚集抑制率≥30%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 納入患者的CYP2C19基因檢測結(jié)果CYP2C19*1/*1的發(fā)生率為40.0%，*2/*1的發(fā)生率為48.8%，*3/*1的發(fā)生率為9.2%，*2與*3同時(shí)存在突變的發(fā)生率為2.0%。

2.2 LOF等位基因組與No-LOF等位基因組一般情況比較兩組患者一般情況（年齡、性別、BMI、吸煙）、合并疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、高脂血癥、消化道潰瘍或胃炎）、合并用藥（他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、PPI）的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.3 CYP2C19基因多態(tài)性與血栓彈力圖結(jié)果分析LOF組血栓彈力圖提示LCR的發(fā)生率為53.6%，高于No-LOF組LCR的發(fā)生率（45.1%），但兩組患者LCR的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.434，P＞0.05）（表2）。

表1 LOF組與No-LOF組一般情況比較

表2 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷反應(yīng)情況分析

3 討論

LCR的定義主要包括臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查兩方面，臨床方面指患者在應(yīng)用常規(guī)劑量氯吡格雷后血小板功能不能得到有效抑制，從而發(fā)生急性或亞急性支架內(nèi)血栓等不良心血管事件；目前實(shí)驗(yàn)室檢查方面尚無統(tǒng)一檢測方案及定義，本研究采用血栓彈力圖評價(jià)患者對氯吡格雷的反應(yīng)性。血栓彈力圖作為一種較新的血小板功能檢測方法廣泛應(yīng)用于臨床，其操作簡便、易于規(guī)范，并且檢測時(shí)間短，有一定的可重復(fù)性。

細(xì)胞色素P450（CYP）2C19酶在氯吡格雷的活化代謝反應(yīng)階段發(fā)揮重要作用，LCR在患者間的個(gè)體差異很大程度上與CYP2C19酶功能受損有關(guān)，而CYP2C19酶功能受損又與編碼該酶的CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)[3,4]。本研究分析了205例進(jìn)行CYP2C19基因檢測和血栓彈力圖檢查患者的臨床資料，在一般情況及合并疾病、合并用藥等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的前提下，并未發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性與血栓彈力圖結(jié)果存在相關(guān)性。

LCR受多種因素的影響，CYP2C19的基因檢測主要是針對肝酶進(jìn)行檢測，不能反映代謝及吸收。在氯吡格雷抗血小板反應(yīng)的變異中，CYP2C19大約占12%歸因效度[7]。LCR還可能與其他基因如ABCB1及藥物相互作用、合并疾病等原因有關(guān)。Simon等[8]發(fā)現(xiàn)，在死亡、急性心梗、卒中方面，應(yīng)用氯吡格雷的患者中存在ABCB1 TT和CT型較ABCB1 CC型患者預(yù)后差，當(dāng)與CYP2C19 LOF等位基因同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[8]。CYP3A4酶是許多冠心病常用藥物代謝的關(guān)鍵酶（如他汀類），該酶活性與氯吡格雷的抑制血小板程度有關(guān)，但目前僅發(fā)現(xiàn)CYP3A4基因型與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活性下降有關(guān)[9,10]，并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)此途徑代謝的藥物能明顯影響患者預(yù)后。另外，質(zhì)子泵抑制劑可以不同程度的抑制CYP2C19酶活性。在健康人群中，奧美拉唑與氯吡格雷存在藥物相互作用，而泮托拉唑不存在，在所有質(zhì)子泵抑制中，奧美拉唑?qū)YP2C19酶的抑制作用最強(qiáng)[11,12]。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，服用奧美拉唑患者經(jīng)流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)測得的血小板反應(yīng)指數(shù)明顯升高（39.8% vs. 51.4%，P＜0.05）[13]，但進(jìn)一步的研究并未發(fā)現(xiàn)冠心病患者接受奧美拉唑治療能明顯增加心臟事件的發(fā)生[14]。

無論進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性還是血栓彈力圖檢查，其目的均是早期識別高危患者，及時(shí)調(diào)整抗血小板治療，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。但是，從目前有關(guān)基因多態(tài)性和血小板功能檢測指導(dǎo)抗血小板治療的相關(guān)臨床研究結(jié)果來看，并沒有充分證據(jù)表明可以改善預(yù)后[15-17]。目前國內(nèi)外臨床指南也并不推薦對PCI術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷者常規(guī)進(jìn)行基因型、血小板功能等檢測[7]。本研究僅對CYP2C19基因多態(tài)性與血栓彈力圖結(jié)果進(jìn)行分析，并未分析二者與預(yù)后的關(guān)系，但從結(jié)果來看，二者無明顯相關(guān)性，根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性或血栓彈力圖結(jié)果指導(dǎo)預(yù)后仍待進(jìn)一步探討。

綜上所述，LCR的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，CYP2C19基因多態(tài)性僅能部分解釋不同患者對氯吡格雷反應(yīng)的個(gè)體差異性。血栓彈力圖在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，但其可靠性低于基因檢測，受影響因素較多。臨床工作中，基因檢測或是血栓彈力圖作為輔助檢查手段對抗血小板用藥僅可提供一定參考價(jià)值，對于PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，無論二者檢測結(jié)果如何，均應(yīng)考慮應(yīng)用氯吡格雷以外的新型、強(qiáng)效抗血小板藥物。

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Relationship between CYP2C19 gene polymorphism and incidence of low clopidogrel response

WU Longmei*, TIAN Xin-li, LI Jun-xia.*Department of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

LI Jun-xia, E-mail: 18600090805@163.com

ObjectiveTo study the relationship between CYP2C19 gene polymorphism and incidence of low clopidogrel response (LCR).MethodsThe patients (n=205) undergone successful PCI and examinations of CYP2C19 gene polymorphism and thrombelastogram (TEG) were chosen from Jan. 2014 to Jan. 2015, and divided, according to whether or not carrying CYP2C19 loss-of-the function (LOF) allele, into LOF group and no-LOF group. The clinical data (general conditions, complications and combined medication) and inhibitory rate of platelet aggregation of clopidogrel were compared between 2 groups.ResultsThe incidence of CYP2C19 LOF allele was 60.0% in all patients. The comparison in general conditions, complications and combined medication showed the difference was not statistically significant between 2 groups (all P＞0.05). The outcomes of TEG showed that incidence of LCR was 53.6% in LOF group and 45.1% in no-LOF group, and difference was not statistically significant between 2 groups (χ2=1.434, P＞0.05).ConclusionThe incidence of LCR is slightly higher in patients with CYP2C19 LOF allele than that in those without CYP2C19 LOF allele but there is no statistical difference.

CYP2C19 gene polymorphism; Thrombelastogram; Low clopidogrel response; Antiplatelet therapy

R543.31

A

1674-4055(2015)04-0458-03

2015-03-20）

（責(zé)任編輯：田國祥）

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213115)

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所

李俊峽,E-mail:18600090805@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.08