20例全胸腔鏡下房間隔缺損圍術期護理體會

胡　艷　江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科　222000

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20例全胸腔鏡下房間隔缺損圍術期護理體會

胡艷江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心外科222000

摘要目的：探討全胸腔鏡下房間隔缺損圍術期護理要點。方法：總結20例胸腔鏡手術治療房間隔缺損患者圍術期護理體會。術前加強患者心理護理及健康宣教，術后嚴密觀察病情變化，給予護理干預，預防并發(fā)癥的發(fā)生。結果：通過對患者圍術期精心護理，有效縮短患者的住院時間，患者均痊愈出院。結論：加強圍術期護理可以預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

關鍵詞胸腔鏡房間隔缺損圍術期護理

胸腔鏡心臟手術是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術[1]，是未來微創(chuàng)心外科發(fā)展的主要方向之一[2]。2012年3月-2014年3月，我科采用胸壁打孔及股動、靜脈插管全胸腔鏡體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術20例，經(jīng)過精心的護理，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20例患者，男4例，女16例，年齡15~60歲，體重43~68kg，術前診斷均為繼發(fā)性房間隔缺損，根據(jù)患者臨床體征、心臟彩超、心電圖、胸部X線片等檢查確診。因考慮到手術的效果及安全性，病例選擇標準較常規(guī)嚴格，年齡≥3歲，體重≥15kg，肺動脈壓中度以下，無其他合并畸形存在，無胸膜粘連及肺部疾病。

1.2手術方法患者采用靜息復合麻醉，雙腔管插管。在全麻中低溫經(jīng)股動脈、股靜脈和上下腔靜脈建立體外循環(huán)，在右側胸壁打三個孔，分別為：右側胸骨旁第4肋間、右側腋中線第4肋間及右側腋中線第七肋間。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：胸腔鏡手術是一項新技術，大多數(shù)患者及家屬對此不了解，擔心手術能否成功。所以護理人員應通過與患者交談，了解患者的心理問題，針對性地做好心理疏導[3]。向患者講解胸腔鏡手術的適應證，與傳統(tǒng)手術相比的優(yōu)點及國內(nèi)外的成功案例，消除患者顧慮，增加患者自信心，積極配合手術。

2.1.2術前健康宣教：術前2周戒煙；指導患者做深呼吸、腹式呼吸訓練，教會患者有效咳嗽，向患者講解有效咳嗽咳痰的重要性，早期功能鍛煉有利于肺膨脹，防止肺不張及肺部感染。訓練床上大小便及指導患者在床上做踝泵運動。講解手術方式、過程及術后帶氣管插管如何與醫(yī)護人員溝通等注意事項。

2.2術后護理

2.2.1血流動力學的監(jiān)測：由于體外循環(huán)對肺及心臟的再灌注損傷，術后監(jiān)測血流動力學至關重要[4]。患者術后返回心臟監(jiān)護室給予持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及中心靜脈壓的監(jiān)測。立即查血氣分析，根據(jù)血氣分析結果來調(diào)整呼吸機參數(shù)，補充電解質(zhì)。保持有創(chuàng)血壓和中心靜脈管路通暢，嚴密觀察患者的生命體征，隨時調(diào)整血管活性藥的用量。

2.2.2呼吸系統(tǒng)的護理：胸腔鏡手術經(jīng)右側胸腔完成，術中可能對右肺造成損傷，造成肺不張及低氧血癥，故術后應加強呼吸道護理。術后當天應床邊拍攝X線胸片，以了解心臟及肺部情況。妥善固定好氣管插管，防止打折、移位或脫出；觀察呼吸頻率、胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，定時監(jiān)測血氣分析，并根據(jù)血氣分析結果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)；保持呼吸道通暢，定時翻身，拔除氣管插管后鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，促進分泌物的排出及肺的擴張。

2.2.3腎功能的監(jiān)測：由于胸腔鏡手術操作較心臟直視手術困難，體外轉流時間相對延長，(可比常規(guī)心內(nèi)直視下轉流時間長25%)，致血細胞破壞加重，故術后易出現(xiàn)血紅蛋白尿[5]。術后每小時嚴密觀察并記錄患者尿量及顏色，保持尿量在1ml/(kg·h)以上。術后早期應加強利尿及堿化尿液，防止血紅蛋白尿阻塞腎小管引起腎功能衰竭。因此，尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。

2.2.4胸腔引流管的護理：術后早期循環(huán)穩(wěn)定患者置于半臥位，妥善固定引流管，保持無菌密閉，定時擠壓引流管，防止扭曲打折；保持引流管通暢，觀察水柱波動情況；嚴密觀察引流液的量、色、性狀，如患者出現(xiàn)血壓下降、中心靜脈壓低、脈搏快、連續(xù)3h及以上引流液超過200ml時，應考慮有活動性出血可能，立即匯報醫(yī)生進行二次開胸。

2.2.5股動脈、股靜脈穿刺護理：由于胸腔鏡手術經(jīng)股動脈及股靜脈插管建立體外循環(huán)，手術可能損傷股動靜脈。術后應嚴密觀察患者肢皮膚顏色、足背動脈搏動及末梢血運情況，若發(fā)現(xiàn)患者足背動脈搏動減弱、消失，肢體發(fā)涼、蒼白等，提示可能有血栓形成。為了避免術后出現(xiàn)下肢水腫，應盡量用柔軟的枕墊抬高患肢。

2.2.6疼痛的護理：胸腔鏡手術具有傷口小、未損傷肋間神經(jīng)、患者疼痛輕、時間短的優(yōu)點。對因疼痛而不敢咳嗽者，根據(jù)患者的疼痛評分給予相應護理。輕度疼痛患者，觀察病情給予患者心理支持，理解、安撫并鼓勁患者說出內(nèi)心感受。中度及以上疼痛患者，給予鎮(zhèn)痛藥物止痛或鎮(zhèn)痛泵。在患者用力咳嗽時護士站在其手術側，伸開手掌，各指靠攏，雙手壓住患者切口，以減輕患者咳嗽時疼痛。通過對患者采取有效的止痛方法，從而縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用，避免因疼痛帶來一系列并發(fā)癥。

2.2.7術后功能鍛煉：術后12h指導或協(xié)助患者行下肢伸展運動，即踝泵運動，以促進下肢血液循環(huán)。由于胸腔鏡手術術后引流管留置時間短、切口小，失血量少，術后1~2d拔除引流管后鼓勵患者早期下床活動，以增進食欲，防止發(fā)生并發(fā)癥，促進心肺等各個臟器的恢復[6]。

3結果

通過圍術期精心護理，20例患者均痊愈出院，患者住院時間較開胸手術患者縮短1~2d，呼吸機使用時間減少60~100min，胸腔閉式引流管拔除提前24~48h，體外循環(huán)時間50~126min；升主動脈阻斷時間15~69min；無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，患者出院提前3~5d。

4討論

隨著人們健康水平的提高，生活質(zhì)量不斷提升，越來越多的人選擇胸腔鏡手術。全胸腔鏡手術與常規(guī)體外循環(huán)胸骨正中切口手術一樣安全、有效[7]。常規(guī)心內(nèi)直視手術是經(jīng)胸部正中切口建立體外循環(huán)，進行心內(nèi)直視操作。其手術創(chuàng)傷大，術中切斷了胸骨，患者胸廓連續(xù)性受到破壞，切口不美觀，術后恢復慢。而全胸腔鏡手術由于切口小，創(chuàng)傷輕微，術后疼痛減輕，能早期活動，避免了正中開胸的產(chǎn)生的并發(fā)癥如出血、縱隔感染等，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，并且切口瘢痕小具有美容效果[8]。這與女性追求美觀條件相符合。張志新等[9]比較全胸腔鏡與開胸手術,全胸腔鏡患者術后看到的微創(chuàng)手術切口時心理上的焦慮和抑郁程度會大大減輕，術后較早拔除引流管、導尿管及較短的ICU停留時均有利于患者飲食、睡眠等日常行為能力的恢復。因此，術前加強患者心理護理及健康宣教，術后嚴密監(jiān)測血流動力學、腎功能，加強呼吸道護理及管路護理，能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

參考文獻

[1]肖明第．電視胸腔鏡心臟外科發(fā)展現(xiàn)狀〔J〕．中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5)：356-357．

[2]Cohn Lh，ed．Cardiac Surgery in the Adult〔M〕．New York：McGraw-Hill，2008：1079-1100．

[3]侯艷，藉亞娟，王麗梅．規(guī)范化指導語在手術室術前心理護理中的應用〔J〕．中華現(xiàn)代護理學雜志，2008,4(5):23.

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[5]楊麗麗，王蕾，馬會民．全胸腔鏡下行先天性心臟病治療的圍術期護理體會〔J〕．中國當代醫(yī)藥，2011，18(11)：103．

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[7]謝翠賢，陳海生，鐘煥清，等．胸腔鏡輔助心臟手術352例〔J〕．嶺南心血管病雜志，2008，14(2)：100-103．

[8]梁鵬，楊建安，黃衛(wèi)，等．全電視胸腔鏡下房室間隔缺損修補術的探討〔J〕．中國心血管病研究，2010，8(3)：184-186．

[9]張志新，俞世強，徐學增，等．全胸腔鏡與開胸手術對心臟病患者心理衛(wèi)生狀況的影響〔J〕．心臟雜志，2009，21(2)：255-257．

(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-12

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)18-2529-02