頭部側(cè)偏對Supreme喉罩位置和通氣的影響

頭部側(cè)偏對Supreme喉罩位置和通氣的影響

王娜，王金國*，龐磊

(吉林大學第一臨床醫(yī)院，吉林 長春130021)

Supreme喉罩是一次性雙套囊充氣型、食管引流型喉罩，是解決困難氣道管理的重要工具之一。因為在置入過程中與傳統(tǒng)的氣管插管相比心血管反應發(fā)生程度較輕，且便于放置胃引流管和吸痰管，在臨床上有廣泛的應用。本研究采用自身對照方法，觀察Supreme喉罩在間歇正壓通氣時，頭左側(cè)偏或右側(cè)偏時與頭正中位相比喉罩位置、通氣情況、氣道密閉壓、喉罩罩囊壓和漏氣情況，評價其安全性和穩(wěn)定性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇擬在全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術患者80例。納入標準：性別不限，年齡35-60歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。體重45-90 kg，體重指數(shù)小于30。排除標準：咽喉部病變和胃、食管反流病史，頜面部畸形，心、肺、肝及腎功能異常，同一位麻醉醫(yī)生置入喉罩兩次不成功改氣管插管者。采用Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，根據(jù)患者體重選擇不同喉罩型號：30-50 kg選擇3號，51-70 kg選擇4號，71-100 kg選擇5號。

1.2麻醉方法術前所有患者禁食12 h，禁水4 h。入室后監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。開放靜脈通路，輸注醋酸鈉林格氏液8-10 ml/kg。麻醉誘導：依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，給氧去氮3分鐘后，取仰臥位，頭部后仰充分張口，將喉罩尖端和背側(cè)面涂水溶性潤滑劑，操作者食指放在喉罩罩囊與通氣管之間，沿口腔腭咽曲線置入，直至感覺到咽部有明顯阻力時停止。喉罩置入成功標準：兩側(cè)胸廓起伏良好，無氣體從口咽部和引流管處漏出，PETCO2波形圖正常，置入吸痰管。喉罩與呼吸機管路連接，進行手控呼吸，兩肺呼吸音滿意后改用Drager FabiusGS 麻醉機進行機械正壓通氣。呼吸機參數(shù)設定:潮氣量(VT)8 ml/kg、通氣頻率12次/min、吸呼比1∶2、新鮮氣體流量2 L/min。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚6-8 mg/kg/h和瑞芬太尼0.012 mg/kg/h，間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.75 mg/kg。

1.3測量數(shù)據(jù)及方法喉罩置入成功后，在罩囊未充氣原裝狀態(tài)下，分別于頭正中位、頭偏中線左側(cè)30度和頭偏中線右側(cè)30度時，通過手法擠壓呼吸囊評價肺通氣情況，做喉罩纖維支氣管鏡檢查評分，常規(guī)通氣5分鐘后，記錄連續(xù)5次呼吸的平均PETCO2，VT和Ppeak，然后立即測定氣道密封壓和套囊內(nèi)壓并記錄。測定結(jié)束后，向喉罩罩囊內(nèi)充氣至50 cmH2O。重復上述測定過程，并記錄數(shù)值。

1.3.1手法擠壓呼吸囊評價肺通氣情況[1]胸廓起伏明顯，肺呼吸音清，無漏氣為好;胸廓起伏明顯，伴輕微漏氣為中;胸廓起伏不明顯，伴明顯漏氣為差。

1.3.2氣道密封壓測定方法[1]將氧流量調(diào)至3 L/min，停止機械通氣，關閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，使通氣環(huán)路內(nèi)壓力持續(xù)升高，直至氣道壓達到穩(wěn)定值，即氣道密封壓，當氣道壓力超過40 cmH2O時，停止測試，視喉罩氣道密封壓為40 cmH20。

1.3.3喉罩纖維支氣管鏡檢查評分[2]只看見聲帶為4分，看見聲帶和會厭后部為3分，看見聲帶和會厭前部為2分，未見聲帶為1分，評價喉罩對位情況，纖維支氣管鏡檢查評分≥3分為對位準確。

1.3.4其他指標記錄各時間點的BP和HR，記錄氣道密封壓

1.4統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，所有計量資料采用均數(shù)±標準差表示，不同時間點比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1本實驗80例患者參與,男女患者比例為42∶38。各監(jiān)測時間點PETCO2均在正常范圍，所有患者SpO2>98%。

2.2三種頭部位置，喉罩罩囊充氣后均比充氣前肺通氣情況有明顯改善(P<0.05)；喉罩未充氣時，頭左、右側(cè)偏較頭正中位通氣情況沒有顯著變差，喉罩充氣后，三者通氣情況沒有統(tǒng)計學差異。在頭正中位，喉罩充氣前后的纖支鏡分級無明顯變化。患者頭部左、右偏位時的喉罩纖支鏡分級：相同體位，喉罩未充氣和充氣后相比，有明顯改變；喉罩未充氣時，和頭正中位未充氣時相比，有明顯變化；充氣后和頭正中位充氣后相比，無明顯變化，見表1。喉罩充氣后比未充氣氣道密閉壓提高；喉罩充氣后，頭左、右側(cè)偏使喉罩罩囊內(nèi)壓增高,見表2。

2.3正壓通氣時的VT和Ppeak在頭正中位時分別為489±84 ml和15.2±1.9 cm H20，在頭左、右側(cè)位時為489±84 ml和15.5±2.4 cmH20，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4在實驗過程中，患者均未見呼吸道梗阻、喉痙孿、胃返流、誤吸、胃充氣和舌、唇、齒的創(chuàng)傷。拔除Supreme喉罩后，喉罩罩囊表面沾有血跡者有6例(7.5%)。

表1　頭正中位與頭左右側(cè)位時肺通氣情況、Supreme喉罩解剖位置的纖支鏡分級的比較(n=80)

注：與同體位，未充氣比較aP<0.05；與頭正中，未充氣比較bP<0.05

表2　患者各個時間點喉罩對位評分(均數(shù)±標準差)

注：與同體位，未充氣比較aP<0.05，與頭正中位，充氣后相比bP<0.05

3討論

麻醉過程中，可能對采用喉罩通氣的全麻病人進行中心靜脈穿刺，需要患者頭部左偏或右偏(一般由于右側(cè)穿刺失敗或右側(cè)不適宜穿刺)?；颊哳^部的位置改變可能引起喉罩位置的改變，進而導致通氣障礙。在肌松藥作用下，因為頸部肌肉張力的缺失，頸部過度偏曲，可能造成頸椎損害[3]，并且中心靜脈穿刺也以30度為宜，所以未進行頭部更加側(cè)偏的研究。

本研究表明，在Supreme喉罩充氣至罩囊內(nèi)壓至50 cm H2O時，患者頭部左、右側(cè)偏后，通氣和氣道封閉壓未受明顯影響，喉罩罩囊內(nèi)壓增大了，推測是喉罩罩囊發(fā)生了扭曲造成的。頭左偏后再右側(cè)偏，喉罩的通氣情況和喉罩的位置并未進一步惡化，左偏和右偏的喉罩纖支鏡分級無明顯差異，可能因為是因為患者恢復正中后再右偏，對喉罩罩囊的扭曲有回正的作用。喉罩罩囊打氣后，頭左偏和右偏時的肺通氣和喉罩喉對位有明顯改善，可能是因為喉罩罩囊充盈后和喉部組織的貼合更緊密，即使有一定的扭曲也不容易發(fā)生移位。本研究中喉罩通氣良好，無一例發(fā)生胃脹、反流、誤吸，這不僅與入選患者術前嚴格禁食12 h有關，且與Supreme喉罩由于其密閉性佳，不易移位，可防止胃充氣發(fā)生有關。

綜上所述，采用Supreme喉罩進行全麻的患者，頭部適當側(cè)偏，不超過30度，是較為安全的。但的確會對喉罩的位置產(chǎn)生一定的影響，操作中還應多加留意。

參考文獻：

[1]Keller C，Brimacombe J，Keller K，et a1．A comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients[J]．Br J Anaesth，1999，82(2)：286.

[2]Brimacombe J，BerryA.A proposed fiber-optic scoring systemto standardize the assessment of laryngeal mask airway position[1etter][J]．Anesth Analg,1993,76(2):457．

[3]Harley EH,Collins MD.Neasologic sequelae secondary to atlantoaxial instability in Down syndrome.Implications in otolaryngologic surgery[J].Arch Otolaryngol Head Nerk surgery,1994,120:159.

收稿日期：2013-10-17)1007-4287(2015)04-0653-02

文章編號：1007-4287(2015)04-0651-02 (

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