放射治療后鼻內(nèi)鏡手術(shù)致腦脊液鼻漏2例

姜婷婷 王衛(wèi)華 馬兆鑫

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放射治療后鼻內(nèi)鏡手術(shù)致腦脊液鼻漏2例

姜婷婷 王衛(wèi)華 馬兆鑫

資料 病例1男性，65歲。因右側(cè)鼻腔流臭膿涕8個(gè)月，門診以“右全組鼻竇炎”收入院。2年前因鼻咽癌(T3N1M0)行60Co放射治療(以下簡(jiǎn)稱放療)，劑量為70 Gy。CT掃描顯示：右側(cè)鼻腔、上頜竇、篩竇密度增高，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收(圖1)。根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查，診斷為右側(cè)全組鼻竇炎，擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。鼻內(nèi)鏡下見中鼻道有膿性分泌物，切開鉤突，開放篩泡、篩竇，擴(kuò)大上頜竇自然開口，見上頜竇、篩竇內(nèi)有大量膿性分泌物及膿栓樣物，竇腔黏膜腫脹、質(zhì)脆，篩頂骨質(zhì)較疏松。在處理篩頂時(shí)突然有清亮的液體溢出，探查漏口約2 mm×3 mm，確認(rèn)為腦脊液鼻漏。待術(shù)腔病變清理完畢后，靜脈快速滴注20%甘露醇250 mL。取鼻中隔帶蒂黏膜瓣約15 mm×10 mm向上翻轉(zhuǎn)貼附于漏口處，外涂生物蛋白膠，再覆明膠海綿，碘仿(三碘甲烷)紗條填塞術(shù)腔。為預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染，靜脈滴注去甲萬古霉素0.8 g+磷霉素8.0 g，每隔12 h 1次，共5 d。術(shù)后患者無感染征象。術(shù)后14 d抽出鼻腔內(nèi)填塞的全部碘仿紗條，未見腦脊液鼻漏。

圖1. 鼻竇冠狀位CT掃描顯示右側(cè)鼻腔、上頜竇、篩竇密度增高，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收

病例2女性，19歲。因右側(cè)鼻塞、突眼6個(gè)月，放療后3周，以“右鼻腔、篩上頜竇骨母細(xì)胞瘤”轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。此前，患者在外院曾行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，由于術(shù)中出血較多，僅取出少部分腫瘤組織，病理證實(shí)為骨母細(xì)胞瘤，行60Co放療，劑量為35 Gy。在放療結(jié)束后，鼻塞、突眼等癥狀未見明顯減輕。CT掃描顯示：右側(cè)鼻腔、篩竇占位性病變，并向右上頜竇、眶內(nèi)及前顱底擴(kuò)展(圖2)由于腫瘤對(duì)放療不敏感，我們決定行鼻側(cè)切開入路腫瘤切除術(shù)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)中見鼻腔部分腫瘤表面有蛋殼樣骨密質(zhì)，內(nèi)為松質(zhì)骨樣結(jié)構(gòu)，有砂粒感，極易出血。由于腫物與篩頂部分界線不明晰，處理此部分病變時(shí)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，即使這樣仍然出現(xiàn)腦脊液鼻漏。主要是術(shù)中出血較多，吸引器易被砂粒樣腫塊堵塞，在鉗取篩頂處病變時(shí)損傷篩板及硬腦膜所致。由于中鼻甲被腫瘤壓迫吸收，鼻中隔帶蒂黏膜瓣距離漏口較遠(yuǎn)，取下鼻甲作為修復(fù)材料。于下鼻甲前端切取部分下鼻甲(連同下鼻甲骨)，縱行剖開形成一游離黏膜瓣，約12 mm×10 mm，貼附于漏口處，外涂生物蛋白膠，再覆明膠海綿，碘仿紗條填塞術(shù)腔。次日，右側(cè)鼻腔可見較多血水樣滲液。在給予甘露醇降顱壓的情況下觀察治療2 d，仍有較多滲出，疑為腦脊液鼻漏。遂行手術(shù)探查，抽出右鼻腔內(nèi)填塞的碘仿紗條。清除明膠海綿后，見修補(bǔ)處下鼻甲黏膜瓣色澤紅潤(rùn)，周圍無清亮液體滲漏。確認(rèn)無腦脊液漏出后，予以碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后仍有滲液，考慮碘仿刺激、術(shù)腔較大等因素，加用抗過敏藥物，滲出漸減少。14 d后抽出鼻腔內(nèi)填塞的碘仿紗條，未見腦脊液鼻漏。

圖2. 鼻竇冠狀位CT掃描顯示右鼻腔、上頜竇、篩竇占位性病變，向眶內(nèi)、上頜竇突出

討論 放療在鼻咽癌的治療中占有十分重要的地位，其他治療手段目前仍然難以替代。然而，放療時(shí)的照射術(shù)野往往將前顱底包括在內(nèi)，放療的后遺效應(yīng)對(duì)處理篩蝶竇病變有著不可忽視的影響。鼻竇炎是鼻咽癌放療后發(fā)病率最高的并發(fā)癥之一，患者出現(xiàn)鼻塞、頭痛、流膿涕、鼻臭等癥狀，生活質(zhì)量下降。放療導(dǎo)致的鼻-鼻竇黏膜結(jié)構(gòu)和功能損害，加上鼻腔和鼻竇口的粘連或肉芽組織阻塞進(jìn)一步妨礙了鼻腔、鼻竇的引流，患者主訴鼻臭和頭重感較多，并往往成為患者最為苦惱的癥狀之一[1]。對(duì)于放療后鼻竇炎在藥物保守治療無效的情況下，可行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)切除的范圍，爭(zhēng)取用最小的切除達(dá)到通暢引流的目的[2]。因此，在術(shù)中接近篩頂和顱底部分時(shí)，應(yīng)盡可能少地撕扯黏膜和鉗取骨質(zhì)，防止腦脊液鼻漏的發(fā)生。我科近3年共為13例鼻咽部或鼻腔、鼻竇腫瘤放療術(shù)后的患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其中2例鼻竇手術(shù)并發(fā)腦脊液鼻漏。分析原因可能是，放療可引起成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞明顯減少，而破骨細(xì)胞損傷不大，因此在骨鹽代謝上骨吸收超過骨化骨，從而使鈣不能充分向骨質(zhì)沉積，最后使骨質(zhì)中骨鹽明顯減少[3]。骨質(zhì)疏松還與放療損傷血管內(nèi)膜，引起血栓，影響血液向骨質(zhì)提供營(yíng)養(yǎng)和氧有關(guān)[4]。當(dāng)患者進(jìn)行全程放療的吸收劑量為60 Gy時(shí)，照射后5年內(nèi)骨質(zhì)疏松、骨組織壞死及骨折的發(fā)生率可達(dá)5%。

若術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)，在鼻內(nèi)鏡下找到并清理漏口處。最好就地取材，可采用帶蒂的鼻中隔黏膜瓣、帶有部分鼻甲骨的游離中鼻甲或下鼻甲組織進(jìn)行修復(fù)[5]。我們?cè)谀X脊液漏修補(bǔ)術(shù)中均應(yīng)用過這3種修復(fù)材料，效果良好。由于放療后的后遺效應(yīng)，骨質(zhì)和黏膜的生長(zhǎng)能力降低，術(shù)后術(shù)腔的填塞時(shí)間應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)至14 d。另外，為了預(yù)防顱內(nèi)感染，術(shù)后最好使用抗耐藥金黃色葡萄球菌感染的抗生素。通常選用去甲萬古霉素0.8 g+磷霉素8.0 g靜脈滴注，每12 h 1次，連續(xù)5 d；后每天1次，連續(xù)2 d。本組2例均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。

術(shù)腔滲液易與腦脊液漏相混淆。由于新型鼻腔填塞材料的應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡術(shù)后已很少使用碘仿紗條填塞，但腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后填塞時(shí)間長(zhǎng)，最好使用碘仿紗條填塞。病例2由于術(shù)腔較大，患者對(duì)碘仿的刺激反應(yīng)較劇烈，術(shù)后滲出液較多，誤以為腦脊液漏，經(jīng)二次手術(shù)探查才明確為術(shù)腔滲出液。術(shù)后給予激素雖可減輕術(shù)腔水腫、滲出等，但會(huì)影響傷口愈合，因此，術(shù)后最好不用或少用激素，可給予抗過敏藥物拮抗碘仿刺激引起的水腫和滲液增多。

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(本文編輯 楊美琴)

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200120

馬兆鑫(Email：mzhx114@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.017

2014-05-09)