CBL聯(lián)合PBL綜合教學(xué)模式在病理學(xué)

CBL聯(lián)合PBL綜合教學(xué)模式在病理學(xué)

教學(xué)中應(yīng)用的體會基金項目：2014廣西學(xué)位與研究生教育改革和發(fā)展專項課題研究項目(JGY2014020)；廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革2014年重點資助項目(2014XJGZ06, 2014XJGB23)。通訊作者：陳罡

鐘曉珠潘紅波李萍陳罡廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，廣西南寧市530021

摘要相比傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將以案例為載體的教學(xué)法(CBL)和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(PBL)聯(lián)合應(yīng)用能更好地發(fā)揮病理學(xué)的橋梁學(xué)科作用。它能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)獨立思考的能力，利于學(xué)生的臨床思維和批判性思維的形成。本文以學(xué)生角度闡述CBL聯(lián)合PBL綜合教學(xué)模式在病理學(xué)教學(xué)中的實施效果。

關(guān)鍵詞CBL教學(xué)PBL教學(xué)病理學(xué)臨床思維

病理學(xué)是從疾病本質(zhì)探究疾病發(fā)展規(guī)律的科學(xué)。作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的重要橋梁學(xué)科，學(xué)習(xí)病理學(xué)能夠很好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生診斷疾病所必需的臨床思維。傳統(tǒng)教學(xué)模式存在學(xué)生被動學(xué)習(xí)、知識不能靈活應(yīng)用、師生缺乏互動等不足。隨著“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念的推行，以案例為基礎(chǔ)(Case-based Learning，CBL)和以問題為中心(Problem-based Learning，PBL)的討論式教學(xué)模式逐漸成為推進(jìn)醫(yī)學(xué)院校教育質(zhì)量的重要改革內(nèi)容之一[1]。我校病理學(xué)教學(xué)應(yīng)用了CBL聯(lián)合PBL的綜合教學(xué)模式，現(xiàn)將該模式的實施情況及啟示報道如下。

1CBL聯(lián)合PBL應(yīng)用于病理學(xué)教學(xué)的可行性

CBL教學(xué)是在理論課教學(xué)的基礎(chǔ)上圍繞臨床病例展開討論的教學(xué)方式，是檢驗學(xué)生理論知識掌握程度的手段。因此，CBL教學(xué)常常作為理論教學(xué)的補充。以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力有更高要求，能夠激勵學(xué)生探索課本以外的知識，引領(lǐng)學(xué)生建立發(fā)散性思維。將CBL聯(lián)合PBL在病理學(xué)中應(yīng)用有著互相滲透、取長補短的特點。二者綜合的教學(xué)模式不僅能加深學(xué)生對課本知識的理解、學(xué)會靈活應(yīng)用，而且能提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，培養(yǎng)其形成良好的醫(yī)學(xué)思維方式[2]，為將來進(jìn)入臨床打下堅實的基礎(chǔ)。

2CBL聯(lián)合PBL教學(xué)過程的實施步驟及過程

首先，綜合教學(xué)模式的實施需要師生角色的轉(zhuǎn)換。將課堂教學(xué)理念從傳統(tǒng)的以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，讓學(xué)生成為教學(xué)過程中的主角。因此，這既是展現(xiàn)學(xué)生自我能力、合作能力的機會，也是鞭策學(xué)生認(rèn)真對待知識、刻苦學(xué)習(xí)的契機。教師的角色是教學(xué)模式成敗的關(guān)鍵，他們是教學(xué)模式的實施者、組織者、指導(dǎo)者、促進(jìn)者甚至是參與者[3]。除了對專業(yè)知識的要求，教師還需維持討論的方向、調(diào)動學(xué)生積極性，必要時可以參與詢問和解答，并能在討論中給予學(xué)生適當(dāng)?shù)奶崾竞凸膭睢?/p>

CBL聯(lián)合PBL教學(xué)主要分為六大步驟：(1)合理分組：討論式教學(xué)要求學(xué)生有一定的知識儲備以及查找信息的能力，學(xué)生的參與度決定了課堂的活躍程度，并影響著綜合模式的效果。綜合考慮學(xué)生的性別、性格、學(xué)習(xí)能力、成績等因素進(jìn)行分組有利于學(xué)生互相幫助、取長補短，讓各小組之間各方面水平均衡。每組安排一個組長，將學(xué)習(xí)任務(wù)明確分工，為小組學(xué)習(xí)的順利進(jìn)行提供基礎(chǔ)。(2)布置病例及提出問題：學(xué)生在理論課上對某一章節(jié)學(xué)習(xí)后，教師將相關(guān)的臨床病例以及與理論課相結(jié)合的問題提前發(fā)放，并督促學(xué)生在限定的時間內(nèi)完成。(3)自主學(xué)習(xí)及小組討論：學(xué)生獲取病例后，分析病例中的知識點，找出不理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語。接著利用課余時間復(fù)習(xí)理論課的知識并查找相關(guān)信息，獲取問題的答案。最后進(jìn)行組內(nèi)討論，分析病例、共享資料。(4)制作PPT，課堂匯報：小組中可以采取主動報名或由組長輪流指定的方式讓某一位或幾位同學(xué)負(fù)責(zé)問題答案的匯總，并以板書或PPT形式在課堂上向全班同學(xué)匯報。(5)互相提問，競相回答：當(dāng)一位同學(xué)匯報結(jié)束后，其他組的同學(xué)可以針對該同學(xué)的匯報內(nèi)容提出問題或質(zhì)疑。進(jìn)行匯報的同學(xué)和本組其他同學(xué)進(jìn)行解答和補充。(6)教師點評總結(jié)，提出新的問題：教師在課堂結(jié)束之前公布病例相關(guān)問題的答案，對知識點做簡短的點撥總結(jié)。另外，提出課本知識點以外但具有臨床代表性的問題，提供相關(guān)參考資料，鼓勵學(xué)生進(jìn)行知識拓展。針對學(xué)生的課堂表現(xiàn)給予適當(dāng)評價，指出不足之處，促進(jìn)教與學(xué)水平的提高。見圖1。

圖1　CBL、PBL綜合教學(xué)模式實施步驟

3CBL、PBL綜合教學(xué)模式具體實施

以下詳細(xì)介紹筆者的一次CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)課堂學(xué)習(xí)經(jīng)歷。

筆者所在班級為本校2011級臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革班級。該班總?cè)藬?shù)為44人，男女比例接近1∶1，分成4個自然組，各11人。學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)血液循環(huán)章節(jié)后，掌握該章節(jié)的基本知識如血栓的形成機制、血栓的運行及血液循環(huán)障礙。教師根據(jù)該章節(jié)的內(nèi)容在下一次實驗課前布置一個相應(yīng)的臨床病例，并提出與病例相關(guān)的問題。具體內(nèi)容如下：患者張某，男，56歲。春節(jié)前夕，患者搭乘摩托車時意外倒地致左踝外側(cè)受傷。經(jīng)醫(yī)院簡單處理后回家。春節(jié)后，患者再次來到該醫(yī)院就診。X光檢查后發(fā)現(xiàn)原患部踝骨有粉碎性骨折，醫(yī)院給予復(fù)位及鋼針固定并住院療傷。術(shù)后一般情況良好，但住院第3天起，患者左下肢從遠(yuǎn)端開始逐漸腫脹，醫(yī)院給予甘露醇靜脈點滴脫水治療。住院第5天中午1時許，正在病床上點滴輸液的張某突然呼吸困難，全身抽搐，隨即心跳呼吸停止。經(jīng)搶救無效死亡。并附上該患者大體表現(xiàn)、顯微鏡下表現(xiàn)及死亡后尸檢結(jié)果的相關(guān)照片。提出問題：分析該病例存在哪些局部血液循環(huán)障礙？各局部血液循環(huán)障礙之間的關(guān)系如何？有什么后果？該例發(fā)生血液循環(huán)障礙的條件有哪些？試分析其死亡原因。

學(xué)生獲得該病例后首先進(jìn)行自主學(xué)習(xí)：

(1)將患者病情發(fā)展簡單歸納：受傷，簡單處理——踝骨粉碎性骨折——鋼針固定，住院治療——左下肢水腫，甘露醇靜脈點滴——呼吸困難，全身抽搐——死亡。如此，利用整體觀念可以對癥狀出現(xiàn)先后順序及病情發(fā)展演變做到心中有數(shù)。(2)以癥狀、體征為線索，形成假設(shè)：從“左下肢水腫”開始，進(jìn)行分析：骨折為什么引起水腫？引起單側(cè)肢體水腫的原因有哪些？經(jīng)查資料可知：骨折時，骨髓、骨膜以及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷造成水腫，使肢體腫脹。另外，水腫發(fā)生在一側(cè)下肢，往往提示為靜脈血栓、絲蟲病、淋巴管阻塞等。結(jié)合病例，筆者推斷該患者骨折后形成了靜脈血栓。需要解決的問題：左下肢靜脈血栓如何演變，最終導(dǎo)致患者死亡。(3)結(jié)合其他科目，剖析論證：尸檢中發(fā)現(xiàn)左髂靜脈管腔內(nèi)以及右側(cè)肺動脈主干腔均形成混合血栓。筆者根據(jù)系統(tǒng)解剖學(xué)中下肢靜脈的走行以及病理學(xué)血栓形成的機制得出兩個推斷。血栓形成：腳踝骨折(淤血)——血管損傷——損傷處形成血栓——血流變慢、出現(xiàn)漩渦——混合血栓。栓子形成方向：小隱靜脈——腘靜脈——股靜脈——髂外靜脈——髂總靜脈。另外，尸檢顯示左側(cè)肺下葉出現(xiàn)出血性梗死。待解決問題：左下肢靜脈血栓是否導(dǎo)致肺梗死的發(fā)生？根據(jù)系統(tǒng)解剖學(xué)循環(huán)系統(tǒng)章節(jié)，得知：血栓栓子運行途徑一般隨血流方向運行，最終停留在于口徑與其相當(dāng)?shù)难懿⒆钄嘌?。下肢靜脈栓子脫落通過下腔靜脈進(jìn)入右心房，隨著肺動脈血進(jìn)入肺部，堵塞肺實質(zhì)相應(yīng)血管引起肺梗死。(4)明確病變機制，找出臨床病理聯(lián)系：聯(lián)系生理學(xué)、病理生理學(xué)等學(xué)科查找病變機制以及病變產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。如發(fā)生肺梗死，臟胸膜下纖維素滲出粘連引起胸痛；滲出物刺激支氣管則出現(xiàn)咳嗽；肺血管的破裂引起肺出血，表現(xiàn)為咯血等。因此，可以得出結(jié)論：患者發(fā)生死亡的主要原因為右肺動脈主干血栓栓塞引發(fā)急性呼吸循環(huán)衰竭，最終死亡。

在小組討論時，各成員先針對自己負(fù)責(zé)的問題向其他成員闡述，其次分享自己查找到的資料。小組成員可以各抒己見，畢竟每個人看問題的角度、理解問題的層次不同。通過問題的交流，思想的碰撞，使得每一位成員受益匪淺。

筆者負(fù)責(zé)將問題的答案匯總以便制作PPT，以偵查節(jié)目“真相發(fā)現(xiàn)”的形式在課堂上匯報。從回顧病例開始，一步步地由分析患者癥狀到得出死亡原因。由于思路的清晰、匯報風(fēng)格充滿懸疑色彩、并在表述過程中不時提出問題等因素吸引其他同學(xué)的注意力，引發(fā)大家的思考。

當(dāng)匯報結(jié)束后，其他組的同學(xué)提出犀利的問題。筆者根據(jù)自己查找的相關(guān)資料進(jìn)行了解答，同時本組的同學(xué)進(jìn)行補充。課堂上每個人都認(rèn)真傾聽他人的表述，猶如一場辯論賽，找出對方存在的漏洞以便在恰當(dāng)時機進(jìn)攻。每個人都可以舉手示意以表述自己的觀點。當(dāng)遇到同學(xué)所提問題無法由其他同學(xué)回答或者回答錯誤時，教師及時指出，既可給出正確回答，也可引導(dǎo)大家課后尋找答案。

提問解答環(huán)節(jié)后，教師對知識點做小結(jié)，提醒大家按照“線索——假設(shè)——論證——結(jié)論”的步驟，進(jìn)行大膽假設(shè)，細(xì)心求證。提出新的問題如：靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生、發(fā)展機制；臨床應(yīng)用甘露醇的適應(yīng)范圍和不良反應(yīng)；影響骨折愈合的因素有哪些。如此形成“發(fā)現(xiàn)問題——解決問題——發(fā)現(xiàn)問題”的良性循環(huán)，鼓勵學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)，拓展視野。

4CBL、PBL綜合教學(xué)模式體會

CBL、PBL教學(xué)模式對學(xué)生能力的要求較高。因此，它屬于精英教學(xué)模式。若教學(xué)的對象是基礎(chǔ)薄弱、積極性差的學(xué)生，不僅沒有促進(jìn)作用，反而使個別學(xué)生滿不在乎、趁機得過且過，甚至令其產(chǎn)生自卑心理、削弱了學(xué)習(xí)意志。相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，新的教學(xué)模式更加考察學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，它需要學(xué)生利用課余的時間查閱大量資料，在課程安排滿當(dāng)?shù)那闆r下，某種程度上加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。另外，不完善的評價系統(tǒng)及各類資源的缺乏成為新的教學(xué)模式推廣的障礙。如何讓新的教學(xué)模式發(fā)揮最大的效果仍是一個教學(xué)中需要不斷探索的問題。

雖然CBL、PBL教學(xué)模式距離理想尚有差距，新模式在改進(jìn)與實施中不斷讓教師和學(xué)生均對其存在的優(yōu)勢產(chǎn)生認(rèn)可[4]。學(xué)生對疾病形成整體的觀念，能在分析問題、解決問題中產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，在小組討論中發(fā)揮團(tuán)隊合作精神，在學(xué)習(xí)成果匯報中提高表達(dá)能力，在問題爭辯中鍛煉邏輯思維、批判性思維。也許一次綜合教學(xué)不能給師生帶來很大的收獲，但在潛移默化中，學(xué)生學(xué)會思考問題的方式、養(yǎng)成“通過大樹看森林”的臨床思維、形成為患者服務(wù)的意識，為培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力提供莫大幫助。

參考文獻(xiàn)

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(編輯楊陽)

收稿日期2014-08-01

中圖分類號：G424.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)03-0412-03