超聲評(píng)價(jià)繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵治療后心功能變化的價(jià)值

范東晨　李開龍　王　聰　孟慧敏

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東省濟(jì)寧市　272029

超聲評(píng)價(jià)繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵治療后心功能變化的價(jià)值

范東晨李開龍王聰孟慧敏

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東省濟(jì)寧市272029

摘要目的：探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)在繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)介入封堵治療前后評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及心臟收縮功能變化的價(jià)值。方法：選取2012年1-12月在我院成功行介入封堵術(shù)，并定期隨診的繼發(fā)孔型ASD患者47例，分別在術(shù)前7d，術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行TTE檢查，觀察右房左右徑(RAD)、右室左右徑(RVDd)、右心室長(zhǎng)軸縮短分?jǐn)?shù)(RVLFS)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PAD)、左房前后徑(LAD)、左室前后徑(LVDd)；左室射血分?jǐn)?shù) (EF)、短軸縮短分?jǐn)?shù) (FS)、每搏量(SV)的動(dòng)態(tài)改變。結(jié)果：與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、6個(gè)月RAD、RVDd、PAD逐漸減小，LAD、LVDd、TAPSE、SV、EF、FS、RVLFS逐漸增加，恢復(fù)正常大小，以術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月變化較為明顯。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，無(wú)明顯變化，趨于穩(wěn)定。結(jié)論：繼發(fā)孔型房間隔缺損應(yīng)用TTE介入封堵治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，效果確切。對(duì)于ASD介入封堵治療術(shù)前病例篩選、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)視、術(shù)后定期隨訪以及封堵治療后心臟結(jié)構(gòu)及收縮功能的改善狀況提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞房間隔缺損超聲心動(dòng)描記術(shù)介入封堵心室收縮功能

Evaluated Transcatheter Closure Effectiveness of Secundum Atrial Septal Defect by Echocardiogram

FAN Dongchen，LI Kailong，WANG Cong，etal.DepartmentofOltrasound，AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity，JiningCity，ShandongProvince272029

ABSTRACT Objective:To investigate the value of transthoracic echocardiography (TTE) in atrial septal defect (ASD) interventional closure therapy before and after to evaluate changes of cardiac structure and cardiac systolic function.Methods:47 cases of patients with secundum ASD from 2012 January to December in our hospital underwent successful transcatheter closure, and regular follow-up.Respectively in the 7 days before operation and after operation 3 days, 1,3,6 and 12 months examination TTE, dynamic changes in right atrial diameter (RAD), right ventricular diastolic diameter (RVDd), right ventricular longitudinal fractional shortening (RVLFS), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), main pulmonary artery diameter (PAD), left atrial diameter (LAD), left ventricular diastolic diameter (LVDd); left ventricular ejection fraction (EF), fractional shortening (FS),stroke volume (SV) were observed.Results:compared with the preoperative,postoperative 1,3,6 months of RAD,RVDd,PAD decreased, LAD, LVDd,TAPSE,SV,EF,FS,RVLFS increased and recovered to normal size,postoperoitive 1，3 months change obviously.Postoperoitive 6，12 months to review the indicators, no obvious changes,stabilized.Conclusion:The TTE in Transcatheter closure of secondary atrial septal defect has a definite effect and it has a small trauma for quickly recovered. Preoperative screening,intraoperative ultrasonic monitoring and postoperative follow-up on a regular basis for transcatheter closure of secondary ASD provide a reliable basis to detect cardiac structure and systolic function.

KEY WORDS Atrial septal defect,Echocardiography,Transcatheter closure,Ventricular systolic function

房間隔缺損(ASD)是常見的先天性心臟病之一。在小兒患者中，約占小兒先天性心臟病的7.0%～10.0%；在成人患者中，約占成人先天性心臟病的30.0%～40.0%[1]。由于心房水平左向右分流，右心容量負(fù)荷過(guò)重，肺循環(huán)壓力增高，長(zhǎng)期的壓力負(fù)荷過(guò)重必然引起右心乃至全心的結(jié)構(gòu)及其功能的改變。近年來(lái)，隨著先天性心臟病介入治療技術(shù)的日益成熟，繼發(fā)孔型ASD的介入封堵治療因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、成功率高，已經(jīng)成為臨床治療的首選手術(shù)方式。本文選取2012年1-12月在我院介入封堵成功的47例患者，通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，觀察介入封堵術(shù)前、后心臟腔室大小和左右心室收縮功能的變化，進(jìn)而評(píng)價(jià)封堵術(shù)效果及心臟收縮功能的變化。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1-12月在我院成功行介入封堵術(shù)并定期隨診的繼發(fā)孔型ASD患者47例，男17例，女30例，年齡2.3～68歲。經(jīng)臨床、X線及TTE確診為ASD，均為繼發(fā)孔型，單孔44例，雙孔3例，缺損最大直徑為5～35mm，平均(20.38±4.56)mm。臨床聽診38例可聞及1~2級(jí)收縮期雜音；X線可見心影增大41例，肺動(dòng)脈干凸出41例；TTE檢查：所有患者ASD分流方向均為左向右或左向右分流為主。右房擴(kuò)大者42例，右室擴(kuò)大者39例，左房擴(kuò)大者13例，左室擴(kuò)大者4例，肺動(dòng)脈擴(kuò)張者38例；三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣及部分二尖瓣出現(xiàn)不同程度的反流；肺動(dòng)脈高壓患者28例。

1.2儀器采用美國(guó)GE-Vivid 7型及Siemens-sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4MHz，組織諧波頻率1.7～4.4MHz。選用國(guó)產(chǎn)雙盤鎳鈦合金封堵器(深圳先健科技股份有限公司)。

1.3方法

1.3.1術(shù)前TTE檢查:術(shù)前1周內(nèi)常規(guī)檢查各心腔大小，多切面多角度掃查房間隔，顯示房間隔缺損直徑、數(shù)目，重點(diǎn)測(cè)量和觀察ASD最大徑及各殘緣長(zhǎng)度、隨心動(dòng)周期擺動(dòng)情況，綜合評(píng)估殘緣的軟硬和支撐能力[2]。彩色多普勒血流顯像觀察各瓣膜反流情況，根據(jù)三尖瓣反流壓差法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3.2術(shù)中監(jiān)測(cè)及引導(dǎo):患者進(jìn)行全麻或局麻。在TTE和X線監(jiān)視引導(dǎo)下，所有患者常規(guī)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。經(jīng)股靜脈穿刺孔將加硬導(dǎo)絲送至左上肺靜脈，建立由股靜脈至左上肺靜脈的軌道，然后將輸送長(zhǎng)鞘送至左房后撤出導(dǎo)絲。將封堵器經(jīng)輸送長(zhǎng)鞘送至左房，釋放左房傘盤并輕輕回拉，然后依次釋放腰部及右房傘盤。TTE在心尖四腔心切面、大動(dòng)脈根部短軸切面、劍下雙房及上下腔靜脈縱切面等多切面實(shí)時(shí)觀察，并指導(dǎo)術(shù)者牽拉和推送鋼纜2~3次，確認(rèn)封堵器位置及形態(tài)正常，并觀察封堵器周圍有無(wú)殘余分流，傘盤對(duì)瓣膜及上下腔靜脈有無(wú)影響，撤出輸送系統(tǒng)。

1.3.3術(shù)后隨訪：術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查TTE，心尖四腔心切面觀察右房左右徑(RAD)、右室左右徑(RVDd)、右心室長(zhǎng)軸縮短分?jǐn)?shù)(RVLFS)，胸骨旁左緣左室長(zhǎng)軸切面觀察左房前后徑(LAD)、左室前后徑(LVDd)，大動(dòng)脈短軸觀察主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PAD)；M型超聲心動(dòng)圖觀察左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、短軸縮短分?jǐn)?shù)(FS)、每搏量(SV)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)[3]。多切面觀察封堵器位置及有無(wú)殘余分流，傘盤對(duì)上、下腔靜脈有無(wú)影響。同時(shí)觀察各瓣膜反流情況。

2結(jié)果

49例ASD患者，47例封堵成功，成功率95.9%；其中1例因術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、1例術(shù)中出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速放棄封堵，改為外科手術(shù)治療。術(shù)后3d TTsE復(fù)查43例無(wú)明顯殘余分流，4例有微量或少量殘余分流，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，所有殘余分流均消失。跟蹤隨訪過(guò)程中封堵器無(wú)移位、無(wú)脫落，無(wú)二、三尖瓣反流或二、三尖瓣反流程度加重現(xiàn)象。

47例封堵成功患者，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)前1周、術(shù)后3d各心腔大小及心功能指標(biāo)無(wú)明顯變化，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)后3d比較，術(shù)后1、3、6個(gè)月RAD、RVDd、PAD逐漸減小，LAD、LVDd、TAPSE、SV、EF、FS、RVLFS逐漸增加并恢復(fù)正常大小，以術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月變化較為明顯。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，上述各心腔大小及左、右心室收縮功能指標(biāo)較術(shù)后3個(gè)月無(wú)明顯變化，趨于穩(wěn)定，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后3d各心腔大小及左、右心室腔收縮功能指標(biāo)與術(shù)后1、3、6和12個(gè)月比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1、表2。

表1　繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)前、后右心腔及肺動(dòng)脈測(cè)值及右室收縮功能變化比較±s)

注：與術(shù)前1周、術(shù)后3d比較，*P<0.05。

表2　繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)前、后左心腔測(cè)值及左室收縮功能變化比較±s)

注：與術(shù)前1周、術(shù)后3d比較，*P<0.05。

3討論

3.1房間隔缺損及房間隔封堵術(shù)房間隔缺損是指房間隔在其發(fā)生、吸收的過(guò)程中出現(xiàn)異常，致使其不完整，在左、右心房間殘留孔洞。正常左心房壓力高于右心房，由于缺損存在，長(zhǎng)時(shí)間心房水平左向右分流導(dǎo)致右心容量負(fù)荷過(guò)重，右心系統(tǒng)擴(kuò)大，嚴(yán)重病例后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，右室、右房壓力升高，右心出現(xiàn)充血性心力衰竭[4]；同時(shí)室間隔協(xié)同右心室做功引起左心室擴(kuò)張不足，擴(kuò)張順應(yīng)性降低，左心室偏小，進(jìn)而影響到左心室功能。

房間隔封堵術(shù)后，隨著心房之間血液流動(dòng)力學(xué)的改變，左心房?jī)?nèi)的血液增多，右心容量負(fù)荷逐漸減輕，室間隔異常運(yùn)動(dòng)消失或減弱，右心室壓力對(duì)左心室的影響也逐漸變小，左心室腔擴(kuò)張性增強(qiáng)，功能隨之不斷改善，左心室功能評(píng)價(jià)指標(biāo)EF、FS、SV，可利用左心室長(zhǎng)軸切面M型超聲心動(dòng)圖測(cè)算；右心室功能評(píng)價(jià)指標(biāo)TAPSE、RVLFS，可利用心尖四腔心切面測(cè)量舒張末右心室長(zhǎng)徑和收縮末右心室長(zhǎng)徑，計(jì)算出RVLFS，M型超聲心動(dòng)圖測(cè)得三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移TAPSE，方法簡(jiǎn)單方便，容易掌握。

3.2介入封堵術(shù)前、后心臟結(jié)構(gòu)的變化本組患者術(shù)前1周和術(shù)后3d對(duì)比，各心腔大小及心功能指標(biāo)無(wú)明顯變化，說(shuō)明術(shù)后3d不足以引起心腔結(jié)構(gòu)的顯著改善。封堵術(shù)1個(gè)月后，由于心房間左向右分流的消失，右心的容量負(fù)荷減少，流經(jīng)肺動(dòng)脈的血流量也就減少，從而RAD、RVDd、PAD內(nèi)徑逐漸減小，左心的容量負(fù)荷增加并逐步恢復(fù)正常，使LAD、LVDd內(nèi)徑逐漸增加并恢復(fù)至正常大小，尤其以術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月變化較為明顯[5]；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，上述各心腔大小較術(shù)后無(wú)明顯變化，趨于穩(wěn)定。

3.3介入封堵術(shù)前、后心臟收縮功能的變化封堵術(shù)前由于存在左向右分流或左向右為主的雙向分流，左心容量負(fù)荷相對(duì)減少，左室異構(gòu)，導(dǎo)致EF、FS、SV減??；右心容量負(fù)荷增加，流經(jīng)肺動(dòng)脈的血流量增多，尤其是發(fā)生動(dòng)脈高壓時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致TAPSE、RVLFS的減小。術(shù)后，隨著異常分流的消失，左心的容量負(fù)荷增加，右心的容量負(fù)荷減少，左右心腔幾何結(jié)構(gòu)恢復(fù)，左心室EF、FS、SV逐漸增大，右心室TAPSE、RVLFS逐漸增大；在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的隨訪中EF、FS、SV、TAPSE、RVLFS增大較為顯著，隨著左、右心系統(tǒng)在血流動(dòng)力學(xué)上達(dá)到平衡，在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的隨訪中，上述心臟收縮功能指標(biāo)與術(shù)后3個(gè)月時(shí)無(wú)明顯變化，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6，7]。左心室EF與FS和SV、TAPSE與RVLFS有很好的相關(guān)性和一致性，而且可操作性較強(qiáng)。

綜上所述，應(yīng)用TTE引導(dǎo)介入封堵治療繼發(fā)孔型ASD，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，效果確切。對(duì)于ASD封堵治療術(shù)前病例篩選、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)視、術(shù)后定期隨訪以及封堵治療后心臟結(jié)構(gòu)及收縮功能的改善狀況提供可靠依據(jù)，具有重要的臨床價(jià)值。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-04

中圖分類號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)03-0287-03