小劑量酚妥拉明對感染性休克患者乳酸清除率的影響

韋艷萍　龔冀榮　黃勤英　廣西武鳴縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　530100

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小劑量酚妥拉明對感染性休克患者乳酸清除率的影響

韋艷萍龔冀榮黃勤英廣西武鳴縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科530100

摘要目的：探究小劑量酚妥拉明對感染性休克患者乳酸清除率的影響。方法：將60例成人感染性休克患者，隨機(jī)分為小劑量酚妥拉明組(治療組)和對照組，觀察兩組患者動脈血乳酸(LAC) 及乳酸清除率的變化。結(jié)果：治療組 LAC 明顯低于對照組，差異顯著(P<0.05)，同時治療組入選后 24h乳酸清除率均明顯高于同期對照組，差異極顯著(P<0.01)。結(jié)論：應(yīng)用小劑量酚妥拉明治療感染性休克，可改善內(nèi)臟的灌注及組織缺氧，降低血乳酸水平，是治療感染性休克的理想選擇。

關(guān)鍵詞酚妥拉明感染性休克乳酸清除率

感染性休克又稱膿毒癥休克，雖然目前醫(yī)學(xué)治療和監(jiān)測水平日益提高，但感染性休克的死亡率仍居高不下。感染性休克表現(xiàn)為高心輸出量，低外周血管阻力，組織細(xì)胞缺氧伴有氧的利用障礙等循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。本文采取微量泵調(diào)節(jié)小劑量酚妥拉明，探討其對感染性休克患者的動脈血乳酸水平及乳酸清除率的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年1月-2013年12月，綜合ICU收治的嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者60例，男35例，女25例，年齡18～78歲，平均年齡(54.4±15.5)歲。納入感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：膿毒癥+充分液體復(fù)蘇后仍低血壓者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤18歲；24h內(nèi)緊急手術(shù)者；合并急性腦梗死或腦出血者；合并急性冠脈綜合征及嚴(yán)重心力衰竭者；大面積肺栓塞、慢性腎衰竭病史，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病預(yù)后惡劣，并可能成為患者主要死因者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將60例患者隨機(jī)分配入小劑量酚妥拉明組(治療組)和對照組，治療組30例，男17例，女13例；對照組30例，男16 例，女14例。其中肺胸部感染27例，腹腔感染11例，泌尿系統(tǒng)感染10例，血源性感染5例，顱腦3例，其他4例。對各病例進(jìn)行慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)與急性生理學(xué)評分。兩組患者在性別、年齡和引起感染性休克的原發(fā)病灶方面無顯著差異；兩組間APACHE Ⅱ評分比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法對照組及治療組均給予ICU 常規(guī)治療，包括抗生素應(yīng)用、6h 內(nèi)完成早期目標(biāo)化治療(EGDT)、器官支持等。治療組給予小劑量酚妥拉明微量泵調(diào)速，起始劑量0.02mg/min，視血壓逐漸調(diào)整劑量，如患者指端變暖、毛細(xì)血管充盈時間<3s，維持原劑量，如患者血壓下降明顯或升壓藥物需明顯增加用量，則停止增加酚妥拉明用量，根據(jù)病情決定持續(xù)應(yīng)用時間，癥狀好轉(zhuǎn)可緩慢減量或停用。

1.3監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測患者入選后0h、6h、12h、24h、48h的 HR、CVP、MAP、ScVO2、LAC、乳酸清除率等指標(biāo)，計(jì)算乳酸清除率=(入院時乳酸值-6h、12h或24h乳酸值)/入院時乳酸值×100%。

2結(jié)果

治療后兩組相同時間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、ScVO2、LAC、乳酸清除率比較見表1。(1)兩組間心率、MAP、CVP差異不顯著(P>0．05)。(2)6h、12h、24h、48h后治療組 ScVO2值較對照組明顯增高(P<0.05)，12h后治療組ScVO2>65%的比例明顯升高，差異顯著。(3)治療組各時間點(diǎn)血乳酸低于對照組(P<0.05)，乳酸清除率高于對照組，24h后治療組乳酸清除率均明顯高于對照組同期，差異極顯著(P<0.01)，說明治療組在增加內(nèi)臟灌注及改善組織缺氧方面優(yōu)于對照組。

指標(biāo)組別0h 6h 12h 24h 48hHR(次/min)治療組119.5±23.398.9±21.0★95.9±18.2★91.2±16.3★85.9±12.4★對照組122.2±21.3105.3±17.9104.2±16.9102.1±15.4★94.8±13.5★MAP(mmHg)治療組61.8±16.366.0±12.071.0±14.9★78.0±12.0★82.3±14.9★對照組60.0±16.465.1±12.669.1±18.3★74.0±15.8★78.7±15.3★CVP(mmHg)治療組7.3±2.29.6±2.6★10.4±2.5★9.9±3.1★8.5±2.5★對照組7.0±2.410.2±3.3★11.2±2.8★10.8±2.6★9.5±1.3★ScVO2(%)治療組50.5±16.564.5±13.9*67.3±13.4*75.3±11.8*77.4±12.8*對照組49.2±21.655.3±10.362.5±9.368.2±4.2673.6±10.3LAC(mmol/L)治療組5.9±3.03.6±2.3★*3.0±2.3★*2.5±1.6★*1.9±0.9★*對照組6.1±2.64.9±3.04.3±2.1★4.2±2.4★3.0±1.5★乳酸清除率(%)治療組31.2±8.6*45.2±11.3*56.2±12.0#75.5±15.8#對照組21.0±7.527.3±10.1★31.9±10.1★40.0±11.3★

注：與同組0h比較，★P<0.05； 與對照組同期比較，*P<0.05，#P<0.01。

3討論

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，感染性休克患者經(jīng)予早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(Early goal directed therapy，EGDT)可以明顯降低早期感染性休克患者的病死率，但對于中晚期感染性休克患者病死率無改善。感染性休克引起的微循環(huán)缺血缺氧是造成高乳酸血癥的主要原因，細(xì)胞無氧代謝糖酵解產(chǎn)生乳酸，高乳酸血癥會嚴(yán)重影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，反過來影響心功能和機(jī)體氧代謝，加劇組織缺氧。判斷感染性休克早期氧供和氧耗失衡，了解患者機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況以及患者對治療的反應(yīng)，血乳酸是更為敏感的檢測項(xiàng)目，因此血乳酸濃度被作為評價(jià)組織灌注的重要方法之一，可作為預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的主要指標(biāo)。血乳酸水平的動態(tài)變化能準(zhǔn)確反映患者的機(jī)體狀態(tài)、疾病嚴(yán)重性和對治療的反應(yīng)，因此乳酸清除率可作為一項(xiàng)重要評估預(yù)后的指標(biāo)。

酚妥拉明是競爭性、非選擇性α1和α2受體阻滯藥，能拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，并能降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生，能使有效循環(huán)血量增加，心搏出量增加，從而改善休克狀態(tài)時的內(nèi)臟血液灌注，解除微循環(huán)障礙，有助于糾正休克。本文發(fā)現(xiàn)，在液體目標(biāo)治療的基礎(chǔ)上予小劑量酚妥拉明，患者的組織灌注得到明顯的改善，表現(xiàn)為血乳酸水平的快速降低，6h后乳酸清除率較對照組明顯提高。同時筆者發(fā)現(xiàn)，充分的液體復(fù)蘇后應(yīng)用酚妥拉明，對血壓、心率影響會明顯減少。國內(nèi)徐向東等的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染和感染性休克患者存活組和死亡組初始血乳酸基礎(chǔ)值差異不顯著；乳酸清除率高的治療組其病死率明顯低于低乳酸清除率組，說明早期動態(tài)觀察血乳酸清除率的變化，可以更早、更準(zhǔn)確地評估患者的預(yù)后及指導(dǎo)治療。

綜上所述，治療感染性休克時在充分?jǐn)U容的同時，應(yīng)用酚妥拉明可以更好改善感染性休克患者的微循環(huán)灌注，改善組織缺氧，增加乳酸清除率，從而降低患者的病死率，是理想選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]徐向東,吳健鋒,管向東,等.早期乳酸清除率評估外科嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的臨床價(jià)值研究〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2007,27(120):969-970.

[2]于芝瑞.去甲腎上腺素聯(lián)合酚妥拉明治療感染性休克的臨床療效分析〔J〕.中國實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志,2013,13(5):55-56.

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006)〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2007,27(1):7-13.

[4]銀聯(lián)松.血管活性藥物治療頑固性休克的療效觀察〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2013,35(3):329-331.

[5]Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,etal.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock 〔J〕 .Crit Care Med,2004,32 (8) : 1785-1786.

[6]翁利，杜斌.如何確定感染性休克的血流動力學(xué)的治療指標(biāo)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010,90(11):721-723.

(編輯落落)

收稿日期2014-09-23

中圖分類號：R631+.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1183-03