限制性和開放性輸液對(duì)老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后及IL-6的影響

限制性和開放性輸液對(duì)老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后及IL-6的影響

蔣金華, 余健

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:限制性輸液; 開放性輸液; 術(shù)后恢復(fù); 白介素-6

有研究[1-2]認(rèn)為術(shù)前禁食對(duì)患者的容量影響輕微，預(yù)防性補(bǔ)液也并非能預(yù)防麻醉引起的低血壓，而且由于手術(shù)應(yīng)激、體內(nèi)腎上腺素及抗利尿激素(ADH)等分泌多種因素影響，對(duì)容量的影響難以估量，相反，過度的晶體輸入會(huì)導(dǎo)致組織水腫，開放性輸液也不能證實(shí)減少圍術(shù)期腎功能不全發(fā)生率。目前的研究[3-4]多集中在胃腸外科手術(shù)，但對(duì)老年患者的研究偏少。本研究擬比較在老年結(jié)直腸手術(shù)麻醉手術(shù)期間限制性輸液與常規(guī)輸液方案應(yīng)用的可行性、預(yù)后及炎性因子IL-6的影響，為臨床制定合適的容量治療方案提供證據(jù)。

1資料與方法

擇期結(jié)直腸癌手術(shù)老年患者60例，年齡65～75歲, ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量45～70 kg, 隨機(jī)分為A組30例(常規(guī)輸液)和B組30例(限制性輸液)。所有患者術(shù)前無高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心功能不全及肝腎疾患病史，無敗血癥或全身炎性反應(yīng)綜合征，術(shù)前未使用利尿藥、非甾體類抗炎藥及抗凝藥，無水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

術(shù)前常規(guī)禁食，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg。患者入手術(shù)室后常規(guī)頸靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，全麻誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、放置導(dǎo)尿管。麻醉誘導(dǎo)采用靜注丙泊酚1～1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg，氣管插管后行間歇正壓通氣，調(diào)整通氣參數(shù)，使PetCO2控制在30～35 mmHg，吸入1.0%～1.5%異氟醚維持，間斷靜注芬太尼、維庫溴銨。A、B組患者術(shù)中分別以20和5 mL/(kg·h)乳酸林格氏液為背景輸注維持量，術(shù)中低血壓以小劑量去氧腎增加外周血管阻力，失血以羥乙基淀粉代替，維持術(shù)中MAP不低于60 mmHg、CVP不低于6 mmHg，若HCT<0.30，則輸入濃縮紅細(xì)胞懸液。

患者麻醉誘導(dǎo)前10 min(T0)、腫瘤切除完畢時(shí)(T1)、術(shù)畢時(shí)(T2)、術(shù)后第1天(T3)、術(shù)后第2天(T4)、術(shù)后第5天(T5)ELISA法測(cè)定靜脈血IL-6水平。記錄術(shù)后首次排氣(術(shù)后至第一次肛門排氣時(shí)間)、進(jìn)食開始時(shí)間(術(shù)后至第一次進(jìn)流質(zhì)食物的時(shí)間)、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(術(shù)后至出院的時(shí)間)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后惡心嘔吐、出血、感染、吻合口漏、腸梗阻和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

T0、T1時(shí)2組IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4、T5時(shí)B組較A組均明顯降低(P<0.05), 2組組內(nèi)比較T1、T2、T3、T4、T5相較于T0升高(P<0.05)，基本至T4時(shí)達(dá)到高峰。見表2。

表2　2組各時(shí)點(diǎn)IL-6水平測(cè)定　pg/mL

與A組比較，*P<0.05; 與T0比較，#P<0.05。

2組術(shù)后恢復(fù)情況比較，B組術(shù)后首次排氣、排便、術(shù)后住院時(shí)間早于A組(P<0.05), 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間2組無顯著差異(P>0.05), 見表3。B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(P<0.05)。見表4。

表3　2組術(shù)后恢復(fù)情況比較　d

與A組比較，*P<0.05。

3討論

Holte等[5]認(rèn)為，患者術(shù)前禁食、禁水，易出現(xiàn)血容量不足，麻醉后使血管擴(kuò)張和心肌抑制(補(bǔ)償性擴(kuò)張)，再加上累計(jì)損失量、繼續(xù)損失量以及手術(shù)導(dǎo)致的第三間隙缺失，因此主張術(shù)中充分甚至大量補(bǔ)液。而另有學(xué)者[6]稱，開放性補(bǔ)液帶有一定的盲目性，易致輸液過量，加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致水鈉潴留、胃腸壁水腫、肌張力下降，從而抑制術(shù)后腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，甚至?xí)绊憘谟?，引起各種并發(fā)癥如腸梗阻、尿潴留、肺部感染、惡心嘔吐等，而限制性輸液可減少出血和術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)擇期手術(shù)患者康復(fù)。機(jī)體的免疫機(jī)能是決定和影響術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的重要因素，減輕手術(shù)應(yīng)激可緩解機(jī)體的免疫抑制、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善高?；颊叩男g(shù)后恢復(fù)[7]。IL-6是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中最靈敏、最早期的標(biāo)志物和介導(dǎo)物，由多種細(xì)胞如T 淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等產(chǎn)生的促炎因子，對(duì)機(jī)體損傷刺激和感染等起著重要的調(diào)節(jié)作用，起著信息傳遞的作用，它可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，刺激ACTH和Cor分泌[8], 從而在機(jī)體防御和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。它在手術(shù)創(chuàng)傷局部大量產(chǎn)生并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，在組織損傷后2～4 h即升高，與損傷程度密切相關(guān)，這從2組術(shù)后IL-6水平在幾天內(nèi)持續(xù)升高可得以了解。同時(shí)，本研究也證實(shí)限制性輸液組與開放性輸液組相比，各時(shí)點(diǎn)IL-6水平明顯降低，因而相對(duì)減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

表4　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 　%

與A組比較，*P<0.05。

參考文獻(xiàn)

[1]Wiedemann H P, Wheeler A P, Bernard G R, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J]. Nengl J Med, 2006, 354(24): 2564.

[2]Futier E, Constantin J M, Petit A, et al. Conservative vs restrictive individualized goal-directed fluid replacement strategy in major abdo minal surgery: a prospective randomized trial[J]. Arch Surg, 2010, 145(12): 1193.

[3]Nisanevch V, Felsenstein I, Alomgy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery[J]. Anertheriology, 2005,103(1):25.

[4]de Aguilar-Nascimento J E, Diniz B N, do Carmo A V, et al. Clinical benefits after the implementation of a protocol of restricted perioperative intravenous crystalloid fluids in major abdominal operations[J]. wold J Surg, 2009, 33(5): 925.

[5]Holte K, Kritensen B B, Valentiner L, et al. Liberalversus restrictive fluid management in knee arthroplasty: a randomized, double-blind study[J]. Anesth Analg, 2007, 105(2): 465.

[6]Hahn R. Fluid therapy might be more difficult than you think[J]. Anesth Analg, 2007, 105(2): 304.

[7]Deruddre S, Cheisson G, Mazoit J X, et al. Renal arterial resistancein sptic shock：effects of increasing mean arterial pressure with norepinphrine on the renal index assessed with Doppler ultramnsodography[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(9): 1552.

[8]徐楓, 楊承祥, 仲吉英, 等. 術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者IL-6、IL-10、TNF-α和VCAM-1的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(6): 791.

通信作者:余健, E-mail: txyj0522@163.com

收稿日期:2015-01-15

中圖分類號(hào):R 735.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201519040