牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病研究進(jìn)展

羅世君，趙 峰，吳倩倩綜述，孫 勇審校

（1．瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，四川瀘州646000；2.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔科，四川成都610000）

牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病研究進(jìn)展

羅世君1，趙 峰2，吳倩倩2綜述，孫 勇2審校

（1．瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，四川瀘州646000；2.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔科，四川成都610000）

義齒襯墊材料； 顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征； 綜述； 牙合墊

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是口腔科的常見(jiàn)病[1]、多發(fā)病。其致病因素目前尚存在分歧，可能包括咬合異常、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)因素、心理因素、免疫因素等[2-3]。臨床癥狀主要有疼痛、彈響及功能障礙等。牙合墊是治療TMD的主要方法之一，可對(duì)癥及對(duì)因治療。加壓成型的透明牙合墊可調(diào)節(jié)頜間距離、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)前后間隙、矯正髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置、消除牙合干擾，從而可緩解或部分消除臨床癥狀。本文就牙合墊治療TMD研究進(jìn)展作一綜述。

1 TMD

TMD病因復(fù)雜，目前尚不很清楚。有研究表明，TMD的主要病因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷[4]。牙合異?？蓪?dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷。持續(xù)存在的微小創(chuàng)傷是導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變的重要因素[5]。因與免疫系統(tǒng)隔離，關(guān)節(jié)軟骨被稱(chēng)為封閉抗原。但當(dāng)軟骨表面基質(zhì)被破壞后可引起免疫反應(yīng)。這種免疫反應(yīng)可導(dǎo)致軟骨進(jìn)一步破壞，將暴露更多的軟骨抗原，更強(qiáng)烈地激活免疫系統(tǒng)，這種正反饋過(guò)程可能是產(chǎn)生慢性關(guān)節(jié)炎的病因。有研究發(fā)現(xiàn)，完全切除關(guān)節(jié)軟骨或炎癥后期關(guān)節(jié)軟骨完全消失后關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)消失。顳下頜關(guān)節(jié)髁突更易超越關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，髁突變小變細(xì)，關(guān)節(jié)窩前后徑加大變淺等特點(diǎn)使其易于受傷，為潛在致病因素。但以上因素?zé)o法完整解釋TMD的發(fā)病機(jī)制，目前普遍認(rèn)為，TMD為多聯(lián)因素所致[6]。

早期TMD患者可痊愈，部分患者為一過(guò)性功能紊亂，咀嚼肌功能紊亂可增加關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)間摩擦及關(guān)節(jié)內(nèi)壓，進(jìn)而損傷關(guān)節(jié)組織，可加重關(guān)節(jié)損害[7]。

2 牙合墊治療TMD

TMD的治療有病因及對(duì)癥治療。對(duì)致病因素較明確者應(yīng)針對(duì)病因治療；對(duì)致病因素不明確者應(yīng)積極對(duì)癥治療；同時(shí)，積極尋找致病原因。

TMD的治療方法較多，近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法有中藥局部熱敷加特定電磁波譜、半導(dǎo)體激光治療、溫針配合穴位注射、透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)下腔內(nèi)注射等[8-10]。目前，最常用的仍是可逆性牙合治療，其中牙合墊治療應(yīng)用最廣泛。全口牙合墊能消除牙合干擾，建立穩(wěn)定平衡的咬合接觸，適當(dāng)增加垂直距離，協(xié)調(diào)牙位和肌位，糾正異常肌力，緩解肌肉痙攣。顳頜關(guān)節(jié)將會(huì)在咬合重建后進(jìn)行適應(yīng)性改建，關(guān)節(jié)后區(qū)壓力會(huì)減輕，髁突及盤(pán)關(guān)系恢復(fù)正常并維持，關(guān)節(jié)癥狀減輕或消除。全牙列塑料牙合墊目前常用于治療TMD，該牙合墊舒適、易摘戴，且操作簡(jiǎn)便、患者依從性高[11]，對(duì)神經(jīng)衰弱或神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂引起的疼痛或不良習(xí)慣顳頜關(guān)節(jié)肌肉尤其適用。趙寧[12]通過(guò)對(duì)TMD患者的治療發(fā)現(xiàn)，上頜全牙列塑料牙合墊療效良好，總有效率達(dá)96.15%（75/78）；治療后裸突回到原位，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)垂直距離恢復(fù)，骸突對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)撞擊減輕；由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓降低，受損關(guān)節(jié)內(nèi)組織更好恢復(fù)，移位關(guān)節(jié)盤(pán)也得以恢復(fù)，臨床癥狀改善。張?bào)戕钡萚13]研究發(fā)現(xiàn)，在全牙列牙合墊治療反應(yīng)中高齡組與低齡組治療后2周療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均可有效緩解臨床癥狀；但2周后低齡組反應(yīng)優(yōu)于高齡組，提示年輕患者關(guān)節(jié)修復(fù)適應(yīng)能力更強(qiáng)，組織改建更佳，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于高齡組。治療后2個(gè)月癥狀改善最為明顯。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，有較多牙列缺損患者單純應(yīng)用全牙列牙合墊治療固位效果不佳、頜關(guān)系不穩(wěn)定，臨床療效不佳。齊東元等[14]指出，牙合墊改善關(guān)節(jié)功能的機(jī)制并非關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位，臨床盡可能促進(jìn)雙板區(qū)適應(yīng)性改建，關(guān)節(jié)功能得到較好改善，去除牙合墊后，癥狀仍明顯改善。有研究利用肌電圖儀測(cè)量發(fā)現(xiàn)，通過(guò)穩(wěn)定性咬合板進(jìn)行咬合治療TMD患者，咀嚼肌功能紊亂患者尤甚，雙側(cè)咀嚼肌的下頜姿勢(shì)位和牙尖交錯(cuò)位高電位明顯降低，雙側(cè)咀嚼肌最大緊咬時(shí)不對(duì)稱(chēng)性明顯改善[13]。有臨床研究顯示，穩(wěn)定型牙合墊可改善顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且肌筋膜痛者療效優(yōu)于可復(fù)性盤(pán)前移位者優(yōu)于不可復(fù)性盤(pán)前移位者。

遲帥等[15]研究發(fā)現(xiàn)，牙合墊式可摘局部義齒聯(lián)合軟牙合墊治療垂直距離過(guò)低的TMD患者有效，關(guān)節(jié)壓痛可在治療后3個(gè)月基本消除，患者半年內(nèi)佩戴，佩戴時(shí)間越長(zhǎng)，療效越佳。牙合墊治療可逆，復(fù)發(fā)者可再次佩戴[16]。安涓等[17]對(duì)有牙列遠(yuǎn)中游離缺損的TMD患者行牙合墊式義齒修復(fù)治療，2～4年內(nèi)隨訪(fǎng)，患者癥狀均好轉(zhuǎn)，無(wú)反復(fù)，部分患者癥狀完全消除，咀嚼效率明顯提高。直接利用牙合墊式可摘局部義齒可恢復(fù)患者正常垂直距離、改善咬合不良等，治療TMD不需在永久修復(fù)前制作塑料牙合墊升高咬合，縮短了療程及費(fèi)用[18]。軟牙合墊與牙合墊式義齒配合佩戴較其他形式牙合墊更易被患者接受。但牙合墊材料調(diào)改不易，患者需較易達(dá)到與義齒廣泛均勻接觸。牙合墊式可摘局部義齒固位穩(wěn)定好，可幫助牙列缺損患者提高咀嚼功能，對(duì)TMD療效明顯。有研究表明，牙合墊式可摘局部義齒是修復(fù)重度磨耗的一種理想方法[19]。牙合墊式可摘局部義齒覆蓋全牙列，分散牙合力，相比牙合支托的小面積接觸，牙合墊與牙體接觸面積大，能使缺牙區(qū)分散到余留牙的咬合力更均勻，患者佩戴更舒適；同時(shí)，義齒有牙周夾板的作用，可保護(hù)牙周健康，提高咀嚼效率。牙合墊式可摘局部義齒需注意：（1）良好的共同就位道；（2）義齒的加強(qiáng)設(shè)計(jì)；（3）以牙支持式為主，黏膜支持為輔，注意緩沖殘根，保護(hù)孤立基牙；（4）牙合墊可緩解牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，需高度拋光金屬牙合面，使對(duì)頜牙的磨損減輕。有研究應(yīng)用牙合墊式義齒治療多牙缺損伴牙齒重度磨耗患者，患者咬合垂直距離過(guò)低，伴T(mén)MD，治療后關(guān)節(jié)癥狀基本消失，符合永久性修復(fù)條件[20]。穩(wěn)定性咬合板牙合面為光滑平面，上、下頜為點(diǎn)接觸，可調(diào)整咬合位置，但不適合多牙缺損患者；牙合墊式義齒咬合面為尖窩咬合，基本恢復(fù)患者正常咬合，可較好改善TMD臨床癥狀，應(yīng)同時(shí)恢復(fù)垂直高度及水平位置關(guān)系，盡量使髁突處于正常解剖位置。佩戴牙合墊式義齒后初期要求每周復(fù)診1次，后期根據(jù)具體情況不定期復(fù)診，主要調(diào)磨義齒高度、尖窩位置關(guān)系，平衡兩側(cè)咬合，排除牙合干擾[20]。很多研究表明，咬合板需要持續(xù)佩帶應(yīng)用，中斷佩戴會(huì)導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)再損傷[21]。黃鵬程[22]探討了錯(cuò)牙合畸形患者伴T(mén)MD的髁突位置及對(duì)稱(chēng)性，采用牙合墊治療，提出TMD患者髁突明顯偏后位，雙側(cè)髁突垂直向不對(duì)稱(chēng)，牙合板治療后髁突上前移位，垂直向恢復(fù)對(duì)稱(chēng)。有研究表明，牙合墊治療TMD不僅可改善臨床癥狀，還可改善患者腦電圖及肌電圖[23]。黃美玲等[24]通過(guò)牙合墊配合全方位護(hù)理治療50例TMD患者，3個(gè)月后取得良好療效，并指出牙合墊不改變牙合形態(tài)，無(wú)損傷，戴牙合墊可誘導(dǎo)下頜位置改變，協(xié)調(diào)顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，改善臨床癥狀；同時(shí)，升高垂直距離，緩解咀嚼肌緊張，而護(hù)理干預(yù)可能是通過(guò)改善患者心理狀況，有利于治療。針對(duì)不同牙合墊治療，穩(wěn)定性牙合墊療效最佳，牙合墊治療時(shí)醫(yī)生應(yīng)考慮以下問(wèn)題，如患者依從性、牙合墊對(duì)整個(gè)口頜系統(tǒng)的影響、錯(cuò)牙合畸形年輕患者可配合正畸治療、牙合墊的安慰劑效應(yīng)、松弛性牙合墊佩戴不超過(guò)3個(gè)月等[25]。

3 小 結(jié)

作為多因素引發(fā)的疾病，TMD的治療有一定難度，目前，牙合墊在臨床應(yīng)用療效較好。牙合治療是治療TMD的重要方法之一。牙合墊通過(guò)調(diào)節(jié)頜間距、矯正髁突在顳頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)前后間隙以緩解或消除TMD臨床癥狀。牙合墊式鑄造支架義齒修復(fù)牙列缺損可增加義齒的使用年限，較膠連義齒舒適，耐磨，輕薄，異物感小；較固定義齒少磨固有真牙，是較好的治療因牙列缺損所致TMD的方法之一。而對(duì)于牙合墊治療TMD的很多其他方面仍需要進(jìn)一步深入研究，如各研究是否包括了所有的TMD患者磨耗面類(lèi)型等。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.022

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2015-01-31）

羅世君（1989-），女，四川內(nèi)江人，主要從事口腔醫(yī)學(xué)的研究；E-mail：398407140@qq.com。

孫勇（E-mail：2623457656@qq.com）。