高速玻璃體切割系統(tǒng)在眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)中的應(yīng)用

夏建平，崔明月，祁媛媛，陳麗娜，李 勝，董方田

1大連市第三人民醫(yī)院眼科，大連1160372中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京100730

高速玻璃體切割系統(tǒng)在眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)中的應(yīng)用

夏建平1，崔明月1，祁媛媛1，陳麗娜1，李 勝1，董方田2

1大連市第三人民醫(yī)院眼科，大連1160372中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京100730

目的觀察高速玻璃體切割系統(tǒng)在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合后段玻璃體切割手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法2012年10月至2013年3月收治的60歲以上且有Ⅱ級以上晶狀體渾濁伴玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者81例 (86眼)，采用高速玻璃體切割系統(tǒng)行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)。其中男性43例 (46眼)，女性38例 (40眼)，平均年齡 (72.1±10.5)歲 (60～83歲)?；颊咝g(shù)前均行眼科常規(guī)檢查、A/B超聲檢查及人工晶體度數(shù)測定?；颊咝?3G微創(chuàng)切口穿刺后，先閉合眼內(nèi)灌注，行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)，保留前房粘彈劑，行Resight非接觸式廣角鏡系統(tǒng)下高速玻璃體切割，術(shù)后行硅油或C3F8或眼內(nèi)灌注液填充。觀察患者視力改善狀況、眼底情況及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果所有患者順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間 (48.0±12.6)min(35～65 min)。86只眼中，術(shù)后視力提高者80只眼 (93.0%)，不變者5只眼(5.8%)，視力下降者1只眼 (1.2%)。術(shù)后角膜水腫者10只眼 (11.6%)，前房反應(yīng)25只眼 (29.1%)，經(jīng)對癥處理1周后均明顯緩解。無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對于有Ⅱ級以上晶狀體渾濁且需要行玻璃體切割手術(shù)的老年白內(nèi)障患者，釆用高速玻璃體切割并聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入，可在術(shù)后快速提高視力，且較少發(fā)生并發(fā)癥。

高速玻璃體切割;眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)

Med J PUMCH，2015，6(1):38－41

隨著玻璃體切割手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，越來越多的視網(wǎng)膜疾病患者得到有效治療。其中，很多患者同時患有白內(nèi)障，晶狀體渾濁對于玻璃體切割術(shù)中的精細(xì)操作存在一定的影響，并且在玻璃體切割術(shù)后，相當(dāng)一部分患者需要再次接受白內(nèi)障手術(shù)。而對玻璃體切割術(shù)后眼行晶狀體手術(shù)，難度相對較大，并發(fā)癥出現(xiàn)較多。本研究對晶狀體渾濁Ⅱ級以上且需行后段玻璃體切割手術(shù)的患者，應(yīng)用微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)及Resight非接觸式廣角鏡，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入，觀察其臨床效果。

對象和方法

對象

納入2012年10月至2013年3月大連市第三人民醫(yī)院眼科收治的60歲以上且有Ⅱ級以上不同程度晶狀體渾濁的玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者81例 (86眼)。其中男性43例 (46眼)，女性38例 (40眼)，平均年齡 (72.1±10.5)歲 (60～83歲)。

術(shù)前檢查

患者均行眼科常規(guī)檢查、A/B超聲檢查及人工晶體度數(shù)測定。患者術(shù)前視力光感者10只眼，手動者24只眼，數(shù)指者28只眼，＜0.05者19只眼，0.05～0.3者5只眼。86只眼中，糖尿病視網(wǎng)膜病變36只眼，視網(wǎng)膜脫離12只眼，眼外傷6只眼，分支靜脈阻塞8只眼，息肉狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管病變9只眼，視網(wǎng)膜血管炎3只眼，中央靜脈阻塞3只眼，黃斑裂孔6只眼，黃斑前膜3只眼?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)均由同一名有豐富白內(nèi)障及視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。手術(shù)設(shè)備采用Constellation超聲乳化及玻璃體切割一體機(jī) (美國 Alcon公司)、手術(shù)顯微鏡和Resight廣角鏡系統(tǒng) (德國Zeiss公司)。手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾，采用睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉后，行23G閉合套管應(yīng)用，放置眼內(nèi)灌注。閉合灌注，上方11點(diǎn)作3.2 mm透明角膜切口行超聲乳化手術(shù)，植入疏水丙烯酸人工晶體一枚，后囊膜不予切開。保留前房粘彈劑，縫合一針，閉合上方角鞏膜緣切口。再進(jìn)行高速玻璃體切除以及分離和切割增殖膜，眼內(nèi)氣下或重水下激光光凝，伴硅油充填38只眼，C3F8氣體充填20只眼，灌注液充填28只眼。充填后行眼壓檢查，檢查鞏膜切口密閉性，部分患者先縫合鞏膜微創(chuàng)切口，再行前房粘彈劑置換。

術(shù)后觀察

手術(shù)后隨訪1～3個月，觀察患者視力和矯正視力恢復(fù)情況，以及瞳孔形態(tài)、人工晶體位置、眼壓、眼底情況。

結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，白內(nèi)障完整摘除，玻璃體切除干凈，視網(wǎng)膜予以良好復(fù)位，未出現(xiàn)術(shù)中出血、視網(wǎng)膜醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥。平均手術(shù)時間(48.0±12.6)min(35～65 min)。術(shù)后隨診1～3個月，末次隨訪視力情況:無光感者1只眼，光感者5只眼，手動者10只眼，數(shù)指者10只眼，0.01～0.08者20只眼，0.1～0.2者28只眼，＞0.2者12只眼。86只眼中，術(shù)后視力提高者80只眼 (93.0%)，不變者5只眼 (5.8%)，視力下降者1只眼 (1.2%)。視力不變的5只眼眼底增殖牽引性視網(wǎng)膜脫離病變較重，視力下降者新生血管性青光眼眼壓不能控制。

在一期植入人工晶體的82只眼中，視力提高者76只眼 (92.7%)，不變者5只眼 (6.1%)，視力下降光感不確定者1只眼 (1.2%);手術(shù)后發(fā)生高眼壓22只眼 (26.8%);無人工晶體移位者。眼外傷者有4只眼未行人工晶體植入。

術(shù)后角膜水腫者10只眼 (11.6%)，前房反應(yīng)25只眼 (29.1%)，給予妥布霉素地塞米松滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液抗炎對癥治療1周后明顯緩解。隨訪期間無其他并發(fā)癥發(fā)生。

討論

在眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)中，超聲乳化手術(shù)后直接將人工晶體植入于囊袋內(nèi)，有利于后段玻璃體切割時前部玻璃體的處理，切除得更徹底，并節(jié)約手術(shù)時間，避免手術(shù)中加重晶體渾濁后再次摘除晶體，結(jié)束玻璃體切割手術(shù)后注吸前房粘彈劑，可以早期恢復(fù)聯(lián)合手術(shù)的視力［1-6］。

本研究采用的Constellation 5000轉(zhuǎn)高速玻璃體切割機(jī)是美國愛爾康公司最新一代玻璃體切割綜合手術(shù)系統(tǒng)，集玻璃體切割、超聲乳化、超聲粉碎、照明、眼底激光功能于一體，是目前玻璃體切割手術(shù)設(shè)備的主流。隨著工程技術(shù)的提高，23G甚至25G、27G的切口均廣泛應(yīng)用于臨床。其中23G切口設(shè)備兼顧了強(qiáng)度和效率，目前已經(jīng)應(yīng)用于大部分復(fù)雜病例中［7-8］。它具備高效和安全兩種模式，即通過控制玻璃體切割頭的開合比等參數(shù)來應(yīng)對不同位置玻璃體的切除。此外，該系統(tǒng)的眼內(nèi)壓控制功能、5000轉(zhuǎn)高切速、氙燈照明、532 nm激光、自動硅油注入系統(tǒng)，都使玻璃體切割手術(shù)更加安全高效。Resight非接觸鏡具有觀察角度廣、立體感強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可通過改變顯微鏡焦距選擇觀察某一特定部位，前房植入人工晶體保留粘彈劑，手術(shù)中通過轉(zhuǎn)動手術(shù)眼切除周邊玻璃體，激光可對周邊部視網(wǎng)膜新生血管進(jìn)行光凝，手術(shù)中不需要頂壓，減少因機(jī)械頂壓造成的損傷，可縮短手術(shù)時間，増加手術(shù)的安全系數(shù)。結(jié)果表明，采用 Constellation超聲乳化及玻璃體切割一體機(jī)和Resight廣角鏡系統(tǒng)，本組患者手術(shù)時間35～65 min，平均手術(shù)時間 (48±12.6)min，與傳統(tǒng)的玻璃體切割手術(shù)相比時間大大縮短，術(shù)中眼壓穩(wěn)定，操作的安全性明顯提高。

本組患者手術(shù)中對于后囊膜予以保留。目前不同的醫(yī)生對于中央?yún)^(qū)后囊膜的保留和切除有不同做法。筆者考慮到增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，完整的后囊膜保留能夠最大限度防止血管內(nèi)皮生長因子等進(jìn)入前房，避免造成前部新生血管，此做法和部分術(shù)者［9］保留完整前囊的做法相比，具有減少并發(fā)癥和便于人工晶體植入的好處。此外，囊膜保留對于人工晶體的穩(wěn)定性、后續(xù)玻璃體切除的安全性，以及術(shù)中水氣交換后的視野清晰度等均有一定幫助。

白內(nèi)障是玻璃體切割手術(shù)后2年內(nèi)常見的并發(fā)癥，手術(shù)眼本身的晶體渾濁、手術(shù)操作、氣液交換或術(shù)后硅油充填的使用均是手術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障的因素［4-6，10-11］。國內(nèi)回顧性研究顯示，聯(lián)合手術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)的炎癥反應(yīng)較重，但從遠(yuǎn)期效果來看，其優(yōu)點(diǎn)要高于分次手術(shù)［12］。但本研究采用的23G微創(chuàng)切口手術(shù)方式和先進(jìn)的高速玻璃體切割系統(tǒng)，均可減輕手術(shù)刺激，對于術(shù)后炎癥反應(yīng)的控制更為理想。

因此，為使患者減少手術(shù)次數(shù)，快速提高視力，本研究對60歲Ⅱ級以上晶狀體渾濁需要進(jìn)行玻璃體手術(shù)的患者采用前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)，超聲乳化一期植入人工晶體，先保留前房粘彈劑，玻璃體切割手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行前房粘彈劑沖洗置換，后節(jié)手術(shù)釆用微創(chuàng)高速玻璃體切割系統(tǒng)及非接觸式廣角鏡，結(jié)果表明這種聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)時間短、手術(shù)反應(yīng)輕、術(shù)后視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果良好。

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Application of High-speed Vitrectomy System in Combined Surgery of Anterior and Posterior Segments of the Eye

XIA Jian-ping1，CUI Ming-yue1，QI Yuan-yuan1，CHEN Li-na1，LI Sheng1，DONG Fang-tian2

1Department of Ophthalmology，the Third People's Hospital of Dalian，Dalian 116037，China2Department of Ophthalmology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo observe the application of high-speed vitrectomy system in combined surgery of phacoemulsification and vitrectomy．MethodsEighty-one patients(86 eyes)aged over 60 years with degreeⅡlens opacity and vitreous retinal disorders treated between October 2012 and March 2013 were enrolled．The patients included 43 males(46 eyes)and 38 females(40 eyes)，at a mean age of(72.1±10.5)years(60－83 years)．All the patients received routine ophthalmological examination，A/B mode ultrasound，and intraocular lens degree testing．With a 23G minimally invasive incision，phacoemulsification and intraocular lens implantation were performed after closed the intraocular perfusion．With the viscoelastic agent left in the anterior chamber，high-speed vitrectomy was conducted using Resight noncontact wide-angle lens system，finished by filling with silicone oil，C3F8，or intraocular infusion fluid．Visual acuity，fundus condition，and postoperative complications of the patients were observed．ResultsThe combined surgery was successfully performed in all the pa-tients，with a mean operation time of(48.0±12.6)minutes(35－65 minutes)．Among the 86 eyes，vision was improved in 80 eyes(93.0%)，unchanged in 5 eyes(5.8%)，and deteriorated in 1 eye(1.2%)．After the surgery，10 eyes(11.6%)developed corneal edema，and 25(29.1%)showed anterior chamber reaction，all mitigated by treatment after 1 week．No other complications were reported．Conclusions For the elderly patients with degree II lens opacity and the need of vitrectomy，the high-speed vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation can rapidly improve eyesight and reduce the incidence of postoperative complications．

high-speed vitrectomy;combined surgery of anterior and posterior segments of the eye

DONG Fang-tian Tel:010-69156351，E-mail:d_fangtian@sina．com

R774.1

A

1674-9081(2015)01-0038-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.008

2014-03-21)

董方田 電話:010-69156351，E-mail:d_fangtian@sina．com