醫(yī)學(xué)活動中的去人性化

曹錦亞，魏 鏡

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，北京100730

醫(yī)學(xué)活動中的去人性化

曹錦亞，魏 鏡

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，北京100730

去人性化;去個性化;去人格化;職業(yè)耗竭;醫(yī)患關(guān)系;以患者為中心

在人們?nèi)粘幊持薪?jīng)常聽到一句話“真不把人當(dāng)人看”，其出現(xiàn)于一個人感到被侮辱、被貶低或者受到不公正對待時，潛臺詞可能是指把人當(dāng)“牲口”“機(jī)器”“工具”“標(biāo)本”等看待。這在心理學(xué)意義上就是一種“去人性化”(dehumanization)，也就是一個人對另一個人作為人的特性的全部或部分否定。對去人性化的研究最早出現(xiàn)于種族或民族沖突中，但最近研究提出了對去人性化更廣義的看法，即去人性化也可以出現(xiàn)在正常的人際交往中，且不限于明顯的沖突或矛盾斗爭中，是一個十分常見的日?，F(xiàn)象［1］。醫(yī)學(xué)活動中的去人性化也十分常見，從似乎無傷大雅的一句“跟你說你也不懂，聽我的就好了 (否認(rèn)患者的智力)”，到令人惱怒的“不就是疼嗎?忍一忍……告訴你，不能用止痛藥 (否認(rèn)患者的疼痛和要求減輕疼痛的合理性)”。這些表述無論是由于醫(yī)學(xué)信息的專業(yè)性和復(fù)雜性而使然，還是基于遵守臨床對疾病的處置和治療原則要求，可能都是真實(shí)的、正確的和有效的。然而在今天的醫(yī)學(xué)活動中同樣有很多既無必要更無理由的去人性化現(xiàn)象和情景，如某患者投訴某醫(yī)生在接診時連頭都沒有抬過就開了藥讓其走人。不難想象，這種狀況可能帶來不良的醫(yī)患關(guān)系，使患者依從性不佳，有損患者利益。

那么，如何看待和理解醫(yī)學(xué)活動中的去人性化?該不該允許醫(yī)學(xué)活動中出現(xiàn)去人性化現(xiàn)象?如果醫(yī)學(xué)活動中的去人性化是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的特質(zhì)之一，該如何明確和控制相關(guān)的可能因素?又該如何減少和消除可能有損患者利益的去人性化現(xiàn)象和情景?本文討論與醫(yī)學(xué)活動中的去人性化相關(guān)的可能因素。

去人性化的定義和背景

本文所指的“人性”(humanness)是指一個特定的心理學(xué)意義上的概念，即一個人或者個體 (person，individual)被體驗(yàn)為“人” (human)的一些特征總和，而不是指一般語匯中指代“善良、仁慈、友愛”等倫理道德意義的“人道”(humanity)。

按照語義本源，去人性化的定義為:將另一個人或者群體感知為缺乏人性，而人性則是指一個人之所以成為人的一些特性。Leyens等［2］對普通人群的一項(xiàng)調(diào)查提示依靠三個主要特性可以將人區(qū)別于動物:智能、語言和細(xì)化的情緒，即次級情緒 (secondary emotions)如希望、羞恥、憂傷，這有別于原始情緒(primary emotions)如悲傷、恐懼、憤怒。Haslam［1］提出人類區(qū)別于動物的特性只是理解人性的一個方面，對人性的理解常常還有另一個重要方面，即人與機(jī)器或者無生命物體的區(qū)別，人與動物的區(qū)別在于認(rèn)知能力、文明、教養(yǎng);人與無生命物體的區(qū)別在于情緒化、活力和熱情。

我們可以更廣泛地將后者理解為有生命的、動物性的天性 (自然屬性)，將前者理解為有教養(yǎng)的、有知識的、有更精細(xì)情感體驗(yàn)的文明性 (社會屬性)。這從馬克思主義哲學(xué)將人看做自然屬性和社會屬性統(tǒng)一存在的觀點(diǎn)理解也十分合理。當(dāng)個體的人類文明性被否定時，他們被當(dāng)成缺乏教養(yǎng)、自控、智能和理性，被比喻成動物;而當(dāng)人類的天性被否定時，他們被看成冷酷、無情、缺乏個性，被當(dāng)做機(jī)器或無生命的物體。

在此要特別突出人的一個重要的自然屬性——人作為生物學(xué)存在的特性，包括軀體的健康性、樣貌的完整性等，這在醫(yī)學(xué)活動的去人性化中可能是一個重要方面。

人類日常生活中廣泛存在的去人性化現(xiàn)象

人類日常生活中的去人性化現(xiàn)象廣泛存在。對人作為人的“特性”的否定程度從完全否認(rèn)人性到忽略人性的某些細(xì)小方面;有些否定是施加者能意識到的，有些則是施加者無意識的行為;容易想象到的有貶低的，也有褒獎的。如二戰(zhàn)時納粹宣揚(yáng)猶太民族為“劣等”民族、奴隸社會將奴隸視為個人“私有財(cái)產(chǎn)”等，這均屬于社會團(tuán)體層面的、施加者有意識的、完全的去人性化。又如日常人際交往中一個人對另一個人趾高氣昂、冷眼相待，這屬于個人社交層面的、施加者有意識的去人性化現(xiàn)象。再如父母對孩子、領(lǐng)導(dǎo)對下級的嗔稱“你這個小東西”、“小鬼”等實(shí)際上暗含保護(hù)、褒獎的去人性化情景，則屬于施加者無意識的去人性化現(xiàn)象。

同樣，如前所述，去人性化現(xiàn)象廣泛存在于醫(yī)學(xué)活動中，從科學(xué)思維培訓(xùn)下的以疾病為中心治療“疾病”，到看似無傷大雅的以疾病或床號指稱患者。

去人性化研究背景

除以上Leyens等和Haslam所提出的人類在交往過程中的各方面差異容易導(dǎo)致去人性化現(xiàn)象外，最近研究發(fā)現(xiàn)，去人性化具有人的大腦對社交認(rèn)知的基礎(chǔ)。

Harris和Fiske［3］提出去人性化的出現(xiàn)可能基于一個人不能自發(fā)識別另一個人的想法，或者識別其想法之后卻不能投入對其的社交認(rèn)知中。就是說，當(dāng)人在感知到人類對象時，如果主管社交功能的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)(如內(nèi)側(cè)前額葉、顳上回)沒有適當(dāng)?shù)募せ?，就會出現(xiàn)去人性化。他們同時提出，對人性的感知可能至少基于熱情 (warmth)和能力 (competence)兩個維度，這與人具有的自然屬性和社會屬性兩個方面有相通之處。這一學(xué)說的新穎之處在于提出了去人性化可能就是人的大腦對一系列社交認(rèn)知的結(jié)果，是一個無意識產(chǎn)物。

醫(yī)學(xué)活動中去人性化的可能相關(guān)因素

醫(yī)學(xué)活動中的去人性化不一定是醫(yī)療方故意為之。以上社交認(rèn)知理論提示，其可能是特定醫(yī)學(xué)活動和泛泛的社交中人類大腦活動的一個無意識產(chǎn)物。可以試從醫(yī)學(xué)活動固有的去人性化特質(zhì)以及相關(guān)的廣泛背景兩個大方面理解在醫(yī)學(xué)活動中發(fā)生去人性化的可能相關(guān)因素。

醫(yī)學(xué)活動的去人性化特質(zhì):理智化行為

醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療技術(shù)訓(xùn)練的一個重要內(nèi)容是系統(tǒng)學(xué)習(xí)疾病知識和治療，并在面對病痛時能夠準(zhǔn)確迅速地搜集信息并作出正確判斷。這不僅構(gòu)成了醫(yī)生在經(jīng)過多年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后能夠治病救人的核心，也形成了醫(yī)生天長日久后最為擅長的行為品質(zhì)。醫(yī)生在通過視、觸、扣、聽體格檢查尋找異常體征時，在對疾病癥狀與病理發(fā)現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析時，其思考通常處在一個更為抽象的水平，趨向于將患者看成是一個個器官系統(tǒng)組成的生物體，較少考慮患者個人的情感、體驗(yàn)等。同樣，醫(yī)生在治療疾病時，趨向于與鮮活的“人”隔開一定距離，如通過手術(shù)鋪巾 (當(dāng)然手術(shù)鋪巾的一個主要功能是無菌操作)，更多關(guān)注身體局部器官和功能。這樣做可以幫助醫(yī)生在做腰穿甚至開腹、開顱手術(shù)等危險和復(fù)雜的操作時心不慌、手不抖;幫助醫(yī)生在明知某個手術(shù)風(fēng)險很大時也能極力認(rèn)真地去完成。這種心理機(jī)制即理智化 (intellectualization)，就是從科學(xué)的、理智的角度去看問題，而適當(dāng)壓抑情緒感受。例如對急腹癥患者需要觀察其疼痛變化，而不能輕易使用止痛藥，這便要理智地、同時無奈地面對患者的痛苦。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生與非醫(yī)生相比，在觀察針刺進(jìn)人身體各個部位錄像時，對疼痛產(chǎn)生共情的腦區(qū) (如前扣帶回、前島葉皮層、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì))更少見到激活活動;而那些執(zhí)行控制、自我調(diào)節(jié)以及理論思維的腦區(qū) (如內(nèi)側(cè)和背外側(cè)前額葉皮層和顳枕交界區(qū))則可見到更多的激活活動［4-5］。也就是說，理智化是一種有效的防御方式，有助于醫(yī)療工作正常、順利、安全地完成。

需要指出的是，這樣的“去人性化”是受過醫(yī)療培訓(xùn)的人在固定的環(huán)境和程序中高度科學(xué)化的工作，應(yīng)該是暫時的，不應(yīng)擴(kuò)展到與患者的平常接觸中，更不應(yīng)擴(kuò)展到臨床診療的每一個環(huán)節(jié)。若在與患者和家屬建立關(guān)系或協(xié)商治療時也都高度“理智化”，就會顯得“冷冰冰”。然而，人在無意識中會更多使用自己擅長的心理防御機(jī)制。如果醫(yī)生在多年的培訓(xùn)和實(shí)踐中最擅長的就是理智化，那么他/她確實(shí)有可能過多地使用理智化行為。

醫(yī)學(xué)活動相關(guān)的廣泛背景

醫(yī)學(xué)活動中的去個性化:研究表明，導(dǎo)致去人性化的一個重要因素是去個性化 (deindividualization)［6］。去個性化是指當(dāng)個體屬于一個有著強(qiáng)大共同理念、規(guī)范、特征的集體后，每個人的獨(dú)特性弱化或消失，取而代之以集體身份。一方面，去個性化的個體因感覺到責(zé)任稀釋而容易對其他人產(chǎn)生反社會行為(antisocial)，例如攻擊［7-8］;另一方面，去個性化的個體因?yàn)樽兊貌豢勺R別，更容易被其他人以去人性化方式對待［9］。

在當(dāng)今醫(yī)學(xué)活動中，醫(yī)、患雙方都存在相當(dāng)程度的去個性化。

首先，高速發(fā)展的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)使得單個醫(yī)生已不可能勝任內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科、精神科、檢驗(yàn)、病理等所有醫(yī)學(xué)學(xué)科和工作類型，醫(yī)生必須工作于大的醫(yī)療環(huán)境中、與其他醫(yī)學(xué)同事合作，即工作于醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中。我國的現(xiàn)實(shí)是大部分醫(yī)療資源都集中在大、中型綜合醫(yī)院［10］。醫(yī)學(xué)活動的機(jī)構(gòu)化伴隨著去個性化，不管一個醫(yī)生的個性如何，穿上白大衣都是某醫(yī)院的一個相對固定的醫(yī)生形象。

其次，當(dāng)患者患有多種疾病，需要看多個科室的多個醫(yī)生時，自然可能找不到某個科室的某個醫(yī)生對其健康負(fù)全部責(zé)任，即便有某個科室當(dāng)前需要對患者的醫(yī)療負(fù)主要責(zé)任，然該科室還有許多醫(yī)生要同時對該患者的健康負(fù)責(zé)。這既是管理的需要，也是提高診療效率、確保安全的重要部分，但同時也伴隨著責(zé)任稀釋。而責(zé)任稀釋可能使醫(yī)生在無意識中更容易忽略服務(wù)對象的個體性，在對待患者時出現(xiàn)去人性化現(xiàn)象。

另外，患者住院后都換上病號服，最能清晰和持久地被醫(yī)生記住的可能是其所患的疾病。再者，當(dāng)前對大部分疾病都有權(quán)威的診療規(guī)范或指南，患者可以得到規(guī)范處理的“疾病”往往呈現(xiàn)在診療的前景，而患者這個個體則退到了背景中。這對于管理和提高診療效率、確保安全是有利于患者的，但也可能使得患者更容易被去個性化，患者個性化的訴求容易被忽視，極端化的例子如醫(yī)生不抬頭就能給患者看完?。?1］。

人在患病時伴隨的“人性”變化:作為個人，患者有著不同的自然生物學(xué)特點(diǎn) (如性別、身高、長相等)和社會學(xué)特點(diǎn) (如方言、工作性質(zhì)、文化程度、收入水平等)。以Haslam［1］所提出的理論，這些特點(diǎn)可能易使患者被去人性化。

另外，人在患病后的社會屬性和自然屬性常常受損。社會屬性受損表現(xiàn)在，患者到醫(yī)院求助代表患者在醫(yī)療方面的能力相對于醫(yī)生是不足的;患者患病后的工作、家庭角色等社會功能也常伴有不同程度的損害;他們還可能因疾病帶來的各種困擾而有低落、不安、不滿情緒，這可能容易被看成是無能、缺乏情緒控制。生物學(xué)屬性受損表現(xiàn)在，患者創(chuàng)傷后的肢體殘缺不全或者患病后的各種生理功能損失 (如直腸手術(shù)后不能正常排便，需要做腹壁人工肛門等)。有研究發(fā)現(xiàn)，在面對外觀、形式或者行為與人類相似的非人類實(shí)體時，人們傾向于將其人性化 (擬人化);而在面對與人類外形不同的人時，人們傾向于將其去人性化［12］。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的職業(yè)耗竭現(xiàn)象:多個研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國醫(yī)務(wù)工作者中存在很高比例的職業(yè)耗竭 (professional burnout)［13-14］。導(dǎo)致職業(yè)耗竭的原因很多，如管理制度和人際關(guān)系、工作量與時間分配、工作環(huán)境與資源三個方面的工作壓力;還有如工作經(jīng)驗(yàn)、個性特點(diǎn)、個人支持資源等自身因素。職業(yè)耗竭的三個主要方面是:情緒枯竭 (emotional exhaustion，EE)、去人格化 (depersonalization，DP)、個人成就感 (personal accomplishment，PA)降低，其中去人格化與前面提到的去個性化基本同義，即把患者看成一群患者中的一個，沒有鮮活的個性。亦如前述，這樣的狀態(tài)下更容易出現(xiàn)去人性化。

醫(yī)患角色定位偏差:很多研究發(fā)現(xiàn)，權(quán)力增多易導(dǎo)致對弱勢群體出現(xiàn)去人性化。我國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中，醫(yī)生常常代表神權(quán)、父權(quán)等高大的權(quán)力，在這樣的權(quán)力感知下容易出現(xiàn)對患者的去人性化。

在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)體制下，伴隨著工業(yè)化、市場化，醫(yī)療在很多人眼里成了現(xiàn)代化商品，這又是患者對醫(yī)生的去人性化。在這樣的格局中，醫(yī)生也容易出現(xiàn)自我去人性化和對患者去人性化，醫(yī)生把自己只當(dāng)作提供醫(yī)療服務(wù)的工具，把患者當(dāng)作尋求醫(yī)療服務(wù)的顧客［15］。

醫(yī)學(xué)活動中去人性化的不利影響及其防范

去人性化在醫(yī)學(xué)活動中的不利影響

去人性化會導(dǎo)致親社會性 (prosociality)降低，反社會性 (antisociality)升高。也就是說，去人性化導(dǎo)致對人表示友好、樂于助人的動機(jī)降低;反之，敵對、攻擊性增加。這在醫(yī)患交流中就會導(dǎo)致患者體驗(yàn)變差，不利于醫(yī)患關(guān)系。

去人性化還可能影響一個人的道德和價值評判，即被去人性化對待的個體可能被 (也許無意識地)判斷為不值得擁有同等價值的對待，因而可能造成醫(yī)療失去公平和公正。如在美國一項(xiàng)急性冠脈綜合征溶栓治療研究中，醫(yī)生均報告主觀上沒有更偏好白人患者，但實(shí)際上黑人被更多判斷為對治療不合作，最終得到溶栓治療的可能性降低［16］。

另外，將患者去人性化也會使醫(yī)生對治病救人這一崇高的價值體驗(yàn)降低;隱身于白大衣之后，醫(yī)生也會被去個性化、去人性化，治病救人僅僅變成了一份“工作”中的“一部分”。這些都會進(jìn)一步降低醫(yī)生的個人成就感。

因此在具體診療疾病時，當(dāng)去人性化導(dǎo)致出現(xiàn)不利于患者病情分析、作出臨床決策和實(shí)施治療的現(xiàn)象或情境時，必須加以識別、控制和防范，并對患者整個“人”給予最大程度和體現(xiàn)完整人性的關(guān)注。

如何減少去人性化的不利影響

針對有損于醫(yī)患關(guān)系以及患者整體利益的去人性化現(xiàn)象和情境，結(jié)合上述可能的相關(guān)因素，提出以下減少去人性化不利影響的防范措施。

針對去個性化的措施:提倡個性化對待患者或者讓患者恢復(fù)個性化。面對一個患者，應(yīng)去了解這個人，而不只是針對這個病。提倡以患者為中心的醫(yī)療模式和溝通模式，了解患者在就診中的需要和感受、對疾病病因和預(yù)后的看法、對治療的期待和選擇;了解患者在治療中可能會遇到的個體化、具體化的困難;了解患者的性情、對待困難的態(tài)度和方式、解決問題的風(fēng)格以及家庭社會資源和背景等。這樣才能真正以患者為中心進(jìn)行思考，制定對患者最為合理的治療方案，同時使患者感受到醫(yī)生的關(guān)注和投入，最大程度地配合治療，共同爭取獲得最優(yōu)治療結(jié)局。

針對患者自然屬性和社會屬性損傷的措施:面對殘缺的身體或者生理功能受限，需要經(jīng)受住生命脆弱性的考驗(yàn)?！叭收邜廴恕?，醫(yī)療倫理中最重要的一條就是尊重生命，尊重每個個體的生命權(quán)、健康權(quán)。婦產(chǎn)科學(xué)家郎景和院士的一句教誨是“醫(yī)生開給患者的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛”。這關(guān)愛中同時包括對患者軀體痛苦的悲憫和對患者各種情緒的理解、接納和包容。

針對理智化防御方式的措施:醫(yī)務(wù)工作者可能習(xí)慣于理智化思維方式，但在臨床接觸患者的各個環(huán)節(jié)中需要共情。對患者的共情、理解有助于臨床結(jié)局。通過“共情”和“神入”能力培訓(xùn)，醫(yī)生嘗試進(jìn)入患者的情感世界，以避免將患者看作一個個“案例”。例如醫(yī)生的巴林特小組通過成員間相互支持、加深對案例的理解，在增加對案例的共情和理解后可以減少執(zhí)業(yè)壓力，并進(jìn)一步提高醫(yī)患關(guān)系的品質(zhì)［17］。

針對職業(yè)耗竭的措施:為更好地服務(wù)患者，醫(yī)務(wù)人員本身的健康狀況也需要投資。醫(yī)生猝然倒下的事件令人警醒［18］。針對職業(yè)耗竭，有社會、醫(yī)院層面需要考慮的，即關(guān)注醫(yī)務(wù)工作者的壓力水平、生活滿意度;也有醫(yī)務(wù)工作者自身可以做的，如尋找積極的自我調(diào)節(jié)和減壓方式［19］。

針對醫(yī)患角色定位偏差的措施:提倡更平等、合作的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生不是高高在上的權(quán)威，更不是販賣醫(yī)療技術(shù)的唯利是圖者。醫(yī)生應(yīng)將自己定位于醫(yī)學(xué)的積極實(shí)踐者、探索者;醫(yī)療信息和知識的提供者、傳播者;患者和家人的支持者、保護(hù)者;總之一句話，醫(yī)生應(yīng)定位于為患者服務(wù)的健康衛(wèi)士?；颊咄瑯有枰獙︶t(yī)學(xué)有科學(xué)的認(rèn)識;對醫(yī)生有合理的理解、尊重;對醫(yī)療有積極的關(guān)注、合作。醫(yī)生也是“人”，萬不應(yīng)將醫(yī)生神化或者丑化。

總結(jié)與展望

去人性化是一個非常重要的心理學(xué)概念。本文從醫(yī)學(xué)學(xué)科和活動的固有特點(diǎn)以及醫(yī)療模式的背景特點(diǎn)出發(fā)，討論出現(xiàn)去人性化的一些可能相關(guān)因素。提出在具體診療疾病時去人性化可能有利于對患者病情進(jìn)行分析、作出臨床決策和實(shí)施治療，也需要在與患者接觸交流時盡力避免去人性化對待，給予患者整個“人”的積極關(guān)注，踐行以患者為中心的醫(yī)療模式和臨床溝通模式。

醫(yī)生應(yīng)從醫(yī)患角色定位、倫理反省、共情能力培訓(xùn)、加強(qiáng)自身調(diào)節(jié)、減少職業(yè)耗竭等諸方面提升自己，減少醫(yī)學(xué)活動中不利的去人性化現(xiàn)象。同時，強(qiáng)烈呼吁整個社會和患者群體增加對醫(yī)生群體作為“人”的關(guān)注、關(guān)愛和尊重、理解。

醫(yī)學(xué)活動中的去人性化是一個比較新的視角，期待未來更多的探索性研究和臨床實(shí)踐繼續(xù)深入對這一現(xiàn)象的認(rèn)識，以不斷提高人文醫(yī)學(xué)水平，改善患者治療結(jié)局和臨床醫(yī)療品質(zhì)。

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A

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10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.011

2014-12-01)

魏 鏡 電話:010-69156061，E-mail:weijing@pumch．cn

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2013年“精神衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目”(IHECC2013MHCB)，北京市外國專家局引進(jìn)國外技術(shù)、管理人才項(xiàng)目 (GDJ20141100012)，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革立項(xiàng)項(xiàng)目 (2013zlgc0113)