肺淋巴循環(huán)的研究進(jìn)展

周 智綜述，賀大璞審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸血管外科，湖南衡陽(yáng)421001）

肺淋巴循環(huán)的研究進(jìn)展

周 智綜述，賀大璞審校

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸血管外科，湖南衡陽(yáng)421001）

肺； 淋巴； 胸導(dǎo)管； 炎癥； 正壓呼吸； 呼吸窘迫綜合征，成人； 綜述

目前，研究人員尚未對(duì)肺淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和肺淋巴循環(huán)所參與的生理病理過(guò)程取得全面的認(rèn)識(shí)。本文從肺淋巴循環(huán)的解剖、作為器官組成部分的肺淋巴循環(huán)參與體液引流并平衡肺部和腹部的體液及炎癥過(guò)程中的淋巴液成分定性研究上的最新進(jìn)展作一綜述。

1 肺部淋巴引流的解剖

淋巴循環(huán)是肺部體液引流的重要通路之一。肺部淋巴可通過(guò)向胸導(dǎo)管或右側(cè)淋巴導(dǎo)管引流入頸靜脈，從而進(jìn)入體液循環(huán)系統(tǒng)。Kambouchner等[1]采用平足蛋白抗體（即淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白）對(duì)人類(lèi)肺淋巴組織進(jìn)行免疫染色，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，人類(lèi)的淋巴脈管的遠(yuǎn)端延伸超過(guò)呼吸性細(xì)支氣管，伴隨肺小葉間動(dòng)脈深入到肺小葉（次級(jí)肺小葉），有些甚至在血管肺泡間隔空隙內(nèi)遠(yuǎn)離血管而單獨(dú)出現(xiàn)。肺淋巴管不但出現(xiàn)在呼吸性細(xì)支氣管周?chē)慕Y(jié)締組織，而且與直徑小于50μm肺泡間動(dòng)脈和（或）靜脈血管相關(guān)，實(shí)驗(yàn)甚至在肺泡壁間隔內(nèi)觀察到少數(shù)直徑在20～10μm，甚至更為纖細(xì)的小葉間淋巴管。這一發(fā)現(xiàn)拓展了淋巴循環(huán)在肺間質(zhì)這一纖細(xì)區(qū)域中，特別是對(duì)間質(zhì)液體增加、污物吸入和間質(zhì)性肺疾病反應(yīng)可能作用的認(rèn)識(shí)。Sozio等[2]在對(duì)正常人類(lèi)的肺葉間淋巴結(jié)描述基礎(chǔ)上，根據(jù)淋巴管與其他臨近組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和不同形態(tài)參數(shù)特征區(qū)分出3種不同數(shù)量的淋巴脈管。與支氣管血管束相關(guān)的淋巴脈管具有與近胸膜下區(qū)域和小葉間間隔相似的特征；而血管旁淋巴脈管的結(jié)構(gòu)更為纖細(xì)，距離肺小葉的位置更為臨近，占據(jù)構(gòu)成淋巴脈管系統(tǒng)的絕大部分。支氣管旁淋巴管具有與上述兩組均較為類(lèi)似的特征；可視為這兩組間的相互連接結(jié)構(gòu)。由于數(shù)量稀少，實(shí)驗(yàn)無(wú)法將肺泡間淋巴管與血管旁淋巴管從形態(tài)學(xué)特征上作出區(qū)分。肺的淋巴循環(huán)在諸如肺間質(zhì)液體、炎癥和免疫反應(yīng)調(diào)控[3]，組織修復(fù)和纖維化[4]等關(guān)鍵功能中具有重要作用。支氣管旁淋巴管與支原體感染[5]和哮喘小鼠模型相關(guān)；胸膜旁小淋巴管與彌散性氣泡損害[6]和結(jié)節(jié)病[7]相關(guān)；而位于葉間間隔的淋巴管與特發(fā)性肺纖維化[8]相關(guān)。因此，這一基于形態(tài)學(xué)分析的肺淋巴管分類(lèi)有益于研究其在正?；蛘呒膊顟B(tài)下的作用。

2 肺的淋巴液流量及其影響因素

Olszewski等[9]的早期研究顯示，人體從臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，后者的淋巴引流量較前者高達(dá)10～15倍；而對(duì)雙腳進(jìn)行升溫后可高達(dá)63倍。淋巴管通暢情況[10]、淋巴管內(nèi)密集的雙葉單向瓣[11]、機(jī)體活動(dòng)提供的機(jī)械力[12]、組織間隙靜水壓、膠體壓、淋巴結(jié)的調(diào)節(jié)[13]、血液循環(huán)[14]等因素均影響淋巴液的形成和歸流。文獻(xiàn)檢索范圍內(nèi)未取得對(duì)人類(lèi)肺淋巴液進(jìn)行直接或間接測(cè)量的實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)。Frostell等[15]通過(guò)對(duì)25～30 kg處于健康狀態(tài)的大型犬淋巴管的研究發(fā)現(xiàn)，犬的胸導(dǎo)管收集來(lái)自近乎整個(gè)腹部的淋巴，流量達(dá)到25～30mL/h，而進(jìn)入這一脈管系統(tǒng)的肺部引流僅僅為2～3mL/h。自肺部引流至右側(cè)淋巴導(dǎo)管的淋巴液流中可能包含有來(lái)自右上肢的淋巴引流。假設(shè)人類(lèi)和犬類(lèi)有著同樣的每公斤體質(zhì)量肺淋巴流量，人類(lèi)的肺淋巴液流將約為犬類(lèi)的3倍左右，即8～9mL/h。這一流量看似微不足道，但24 h可達(dá)到約200mL。Naito等[16]采用超聲對(duì)綿羊未損傷的淋巴管流量進(jìn)行測(cè)量，此方法下的淋巴引流僅受中心靜脈壓影響；而采用淋巴結(jié)外引流操作，引流受大氣壓力影響，并取決于引流操作所處的身體部位，因此后者的壓力比中心靜脈壓低。這可能解釋超聲探針在較高淋巴液流量時(shí)的結(jié)果與外引流操作相近；因?yàn)橹行撵o脈壓在肺水腫出現(xiàn)后升高，從而會(huì)減輕對(duì)外引流技術(shù)下的淋巴液引流造成的干擾。實(shí)驗(yàn)提示淋巴液引流是對(duì)抗肺水腫形成的重要安全保障因素，但并未對(duì)淋巴結(jié)外引流技術(shù)在實(shí)驗(yàn)中的效果給出更好的解釋。

2.1 機(jī)械通氣對(duì)肺淋巴循環(huán)的影響 即使采用呼氣末正壓通氣，機(jī)械通氣也可能影響肺淋巴引流。Frostell等[17]測(cè)量了麻醉狀態(tài)下犬的肺淋巴流量。相較于呼氣末壓力為零，使用壓力為10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的呼氣末正壓通氣期間，肺的淋巴回流減少了將近50%。另一方面，自主呼吸期間的肺淋巴流量顯著升高。表明在機(jī)械通氣期間，淋巴液或者額外的血管外液體被積聚于肺部；而自主呼吸能夠?qū)@著積聚的淋巴液排出肺部，積聚于肺部的液體通常傾向在1 h內(nèi)快速減少。在自主呼吸而非機(jī)械通氣時(shí)，淋巴產(chǎn)生及淋巴回流之間的平衡將建立在更高的引流水平之上，雖然這種引流達(dá)不到短期實(shí)驗(yàn)所顯示的高度。Maybauer等[18]對(duì)麻醉和機(jī)械通氣狀態(tài)下的綿羊肺淋巴引流和血管外肺水和2 h 10 cm H2O壓力下呼氣末正壓通氣的效果進(jìn)行了測(cè)量。綿羊的胸導(dǎo)管和右側(cè)淋巴導(dǎo)管進(jìn)行引流，并于橫膈水平結(jié)扎胸導(dǎo)管，以排除來(lái)自腹部淋巴液的影響。在為期2 h的呼氣末正壓通氣中，肺淋巴流量從7mL/h下降至5mL/h，血管外肺水從498mL增加至630mL。停止呼氣末正壓通氣使得肺的淋巴液流量從5mL/h顯著增加至10mL/h，血管外肺水回歸至基線水平。

2.2 空氣栓塞對(duì)肺淋巴循環(huán)的影響 Stewart等[19]在犬身建立肺血管的空氣栓塞，通過(guò)肺淋巴導(dǎo)管邊的超聲流量探針和淋巴導(dǎo)管引流對(duì)肺淋巴流量進(jìn)行測(cè)量。流出壓力設(shè)定為大氣壓力或者體循環(huán)靜脈壓。當(dāng)流出壓力等于大氣壓力時(shí)，空氣栓塞導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓幾乎翻倍，從6.4mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）到12.4mm Hg；而淋巴液流增加將近4倍，從48mL/min增至175mL/min。當(dāng)流出壓力等于體循環(huán)靜脈壓時(shí)，栓塞并未增加淋巴引流液量，相反還有所減少。空氣栓塞因阻礙淋巴的回流而導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，造成肺水腫。

2.3 炎癥可以通過(guò)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散 Adams等[20]發(fā)現(xiàn)，除了已知的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子外，腸淋巴液中可能含有導(dǎo)致肺損傷的毒性物質(zhì)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該物質(zhì)是一種相對(duì)分子質(zhì)量大于100×103的蛋白分子。通過(guò)蛋白光譜分析及氨基酸序列測(cè)定可知，該物質(zhì)C末端含有24個(gè)氨基酸[21]。這一毒性物質(zhì)本身不能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，因此，可將其在淋巴液中的出現(xiàn)作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志。Coelho等[22]一項(xiàng)精致的研究顯示，遠(yuǎn)端缺血再灌注導(dǎo)致支氣管高反應(yīng)性，且這一終末效應(yīng)是通過(guò)淋巴系統(tǒng)介導(dǎo)的。實(shí)驗(yàn)阻斷腸系膜動(dòng)脈45min，研究2～4 h的再灌注效應(yīng)。結(jié)果顯示，支氣管高反應(yīng)性在2 h到達(dá)高峰，并于24 h后返回基線水平。淋巴管導(dǎo)管結(jié)扎可以消除支氣管高反應(yīng)性。更重要的是，使用采自小鼠的淋巴液對(duì)支氣管細(xì)胞進(jìn)行孵化同樣增加支氣管高反應(yīng)性。高反應(yīng)性可以通過(guò)一氧化氮合酶阻滯劑或白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體阻斷劑進(jìn)行預(yù)防。作者認(rèn)為腸道缺血和后續(xù)再灌注產(chǎn)生的IL-1β通過(guò)淋巴徑路從腹部進(jìn)入肺部，IL-1β刺激一氧化氮產(chǎn)生，促進(jìn)支氣管高反應(yīng)性的增高。ATP敏感性鉀通道通道的開(kāi)通似乎是這一高反應(yīng)性中的一部分。因此，炎癥不但如這些年來(lái)所認(rèn)識(shí)到的可以從肺部向身體其他部位擴(kuò)散，同樣可以從腹部向肺部擴(kuò)散[23]。

Cavriani等[24]一項(xiàng)對(duì)小鼠腸系膜動(dòng)脈進(jìn)行缺血再灌注損傷的實(shí)驗(yàn)與之類(lèi)似。相對(duì)于胸導(dǎo)管結(jié)扎的小鼠，胸導(dǎo)管完整的小鼠血清水平的IL-1β和IL-10明顯增高。缺血再灌注后使用一氧化氮合酶阻滯劑（N-硝基-L-精氨酸甲酯）進(jìn)一步處理的小鼠淋巴液中的細(xì)胞因子增高；而使用腫瘤壞死因子-α（TNF-α）類(lèi)似物進(jìn)行處理，則不論淋巴導(dǎo)管是否結(jié)扎均能減少炎癥標(biāo)志位。該研究的結(jié)論是，血清IL-1β水平受包括TNF-α、一氧化氮阻斷和胸導(dǎo)管淋巴循環(huán)的完整性在內(nèi)的一套機(jī)制的影響。

Santos等[25]通過(guò)一項(xiàng)由鼠的酵母多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷實(shí)驗(yàn)研究果糖-1，6-二磷酸在炎性反應(yīng)方面的保護(hù)作用。實(shí)驗(yàn)顯示果糖-1，6-二磷酸通過(guò)阻礙肺水腫形成及阻礙可誘導(dǎo)一氧化氮降低而降低一氧化氮水平，減輕肺損傷。

對(duì)肺動(dòng)脈壓力與肺淋巴液蛋白清除和肺濕干比之間的變化十分有趣。Palmieri等[26]用綿羊?qū)嶒?yàn)觀察了β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇對(duì)48 h內(nèi)的燒傷聯(lián)合煙霧吸入損傷的保護(hù)作用。相對(duì)于燒傷控制組，沙丁胺醇組在機(jī)械通氣時(shí)有著較低的氣道壓力和更好的氧化作用，較低的肺淋巴引流液量和較低的濕干比。表明沙丁胺醇能改善肺功能，在一定程度上還通過(guò)改善氣道清除減少液體反流，從而保護(hù)燒傷和煙霧吸入損傷。Aantsch等[27]的研究顯示，輸注創(chuàng)傷失血性休克動(dòng)物的淋巴液能減少TNF-α和缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）的聚集，而阻斷核轉(zhuǎn)錄因子-κB的活性能夠消除輸注創(chuàng)傷失血性休克動(dòng)物淋巴液所誘導(dǎo)的HIF-1α基因的表達(dá)。引起TOLL樣受體（TLR）誘導(dǎo)的炎癥HIF-1α信號(hào)途徑有助于對(duì)抗感染，而缺氧誘導(dǎo)的HIF-1α可能有助于組織修復(fù)和耐受。Jiang等[28]研究發(fā)現(xiàn)，TLR-4在創(chuàng)傷失血性休克小鼠淋巴輸入誘導(dǎo)的急性肺損傷（ALI）的HIF-1α下降中具有關(guān)鍵作用。Zhang等[29]的研究顯示，外源性淋巴液通過(guò)減少黏附分子的作用而減輕脂多糖誘導(dǎo)的ALI。

2.4 肺外因素對(duì)淋巴循環(huán)及ALI和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影響 腹腔間隙高壓（IAH）常見(jiàn)于手術(shù)和重癥患者。IAH對(duì)肺及外周器官造成嚴(yán)重?fù)p害[30]。隨著肺泡毛細(xì)血管損害的出現(xiàn)，可能出現(xiàn)ARDS，IAH促進(jìn)肺損傷、肺水腫，妨礙肺部淋巴循環(huán)引流，增加胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致肺不張、氣道阻塞，使得呼吸功能和氣體交換進(jìn)一步惡化[31]。ALI/ARDS能夠成為繼發(fā)于嚴(yán)重肺外癥狀的并發(fā)癥，導(dǎo)致對(duì)肺功能的損傷。嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥休克、外科手術(shù)后的腹部并發(fā)癥、胰腺炎、反復(fù)的成分血液輸血、重癥燒傷、腹腔間隙壓升高都能?chē)?yán)重影響肺功能。

腹腔淋巴系統(tǒng)從腹腔內(nèi)的血管外間隙引流體液、溶液、大分子甚至是細(xì)胞返回進(jìn)入血流（主要通過(guò)頸靜脈），隨后進(jìn)入肺循環(huán)。因此，在肺外因素導(dǎo)致的ALI/ARDS中，淋巴循環(huán)在肺損傷的病理生理中扮演的角色也是非常重要的問(wèn)題。有研究顯示，休克導(dǎo)致某些因子的活化是通過(guò)腸道淋巴的歸流和調(diào)節(jié)能夠反映介導(dǎo)肺損傷因子表達(dá)的增加（如中心粒細(xì)胞、黏附素分子、內(nèi)皮細(xì)胞P-選擇素和細(xì)胞間黏附分子-1等）[32]。肺組織內(nèi)皮細(xì)胞和表皮細(xì)胞的凋亡能夠通過(guò)包含于腸道淋巴引流液內(nèi)的因子進(jìn)行誘導(dǎo)。另有研究提示，腸道淋巴液流內(nèi)出現(xiàn)的炎癥介質(zhì)能夠被確認(rèn)為是臟器低灌注和ALI/ARDS之間的關(guān)聯(lián)因素[33]。在ARDS和膿毒血癥中，近心端的胸導(dǎo)管淋巴液流含有與血漿相似甚至是更高水平的內(nèi)毒素和親炎癥細(xì)胞因子。Guler等[34]研究顯示，膿毒血癥模型中的胸導(dǎo)管結(jié)扎增加門(mén)靜脈血流中的內(nèi)毒素總量，損害肝功能和生存率。對(duì)胸導(dǎo)管淋巴液的外部分流的潛在臨床意義仍然存在爭(zhēng)議。Lattuada等[35]用豬膿毒血癥模型下不同通氣策略（機(jī)械通氣下的不同呼氣末正壓通氣和自主呼吸）對(duì)來(lái)自腹部的淋巴液流的作用進(jìn)行了測(cè)試，發(fā)現(xiàn)高呼氣末正壓傾向于妨礙淋巴循環(huán)的引流，而自主呼吸促進(jìn)經(jīng)橫膈的淋巴引流回流。Regli等[36]的研究顯示，不同水平的呼氣末正壓通氣對(duì)腹腔間隙高壓相關(guān)ARDS的動(dòng)物模型的呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)有著不同的效果。Santos等[37]的研究顯示，在肺外因素導(dǎo)致ARDS合并IAH患者中，高潮氣量（10mL/kg理想體質(zhì)量）通過(guò)增加吸氣末肺間壓減輕肺不張和肺炎性反應(yīng)，從而改善氧合。

2.5 腹膜和胸膜的淋巴循環(huán) Malbrain等[38]的研究顯示，覆蓋胸腔內(nèi)壁和腹腔內(nèi)壁（包括橫膈兩側(cè)）的淋巴管位于間皮和間皮下組織，從腹膜和腹腔內(nèi)引流體液、大分子和細(xì)胞。目前尚無(wú)確切證據(jù)說(shuō)明淋巴管通過(guò)橫膈直接連接收集來(lái)自腹腔內(nèi)壁和胸腔內(nèi)壁的淋巴液。對(duì)這一徑路的推測(cè)源于對(duì)部分胸腔內(nèi)液體積聚（胸腔積液）是因腹腔積液導(dǎo)致而成的觀察。

在基于采用微穿刺技術(shù)和關(guān)鍵免疫標(biāo)記的動(dòng)物模型中，淋巴循環(huán)在橫膈纖維中具有促進(jìn)向心性歸流的單向瓣[39]。橫膈淋巴引流網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)ι頎顟B(tài)（胸、腹腔積液）改變做出功能上的適應(yīng)調(diào)節(jié)[40]。目前，淋巴循環(huán)在調(diào)節(jié)腹部和胸部體液平衡上的作用已經(jīng)得以明確，但針對(duì)引起ALI和ARDS的肺外因素，以及經(jīng)橫膈的淋巴引流的各個(gè)方面仍需進(jìn)一步研究。由于考慮到ALI和ARDS的肺外因素，淋巴循環(huán)在調(diào)節(jié)腹腔和胸腔內(nèi)體液平衡上的作用已基本明確，為經(jīng)橫膈途徑的淋巴引流提供了值得更深入研究的視角。

3 展 望

通過(guò)對(duì)肺部淋巴循環(huán)解剖的深入研究，為對(duì)作為器官組成部分的淋巴循環(huán)參與體液引流以平衡肺部和腹部的體液提供了更深刻的認(rèn)識(shí)；良好的淋巴功能對(duì)維持機(jī)體自穩(wěn)態(tài)具有重要意義，淋巴引流功能的改變必然會(huì)影響多種疾病的進(jìn)程。對(duì)炎癥過(guò)程中的淋巴液成分的定性研究有利于對(duì)ALI/ARDS的病理生理過(guò)程的深刻理解，并為相應(yīng)疾病的防治提供更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)性依據(jù)。

[1]KambouchnerM，Bernaudin JF.Intralobular pulmonary lymphatic distribution in normal human lung using D2-40 antipodoplanin immunostaining[J].JHistochem Cytochem，2009，57（7）：643-648.

[2]Sozio F，Rossi A，Weber E，etal.Morphometric analysis of intralobular， interlobular and pleural lymphatics in normal human lung[J].JAnat，2012，220（4）：396-404.

[3]Schraufnagel DE.Lung lymphatic anatomy and correlates[J].Pathophysiology，2010，17（4）：337-343.

[4]Yao LC，McDonald DM.Plasticity of airway lymphatics in development and disease[J].Adv AnatEmbryolCell Biol，2014，214：41-54.

[5]Yao LC，Baluk P，F(xiàn)eng J，etal.Steroid-resistant lymphatic remodeling in chronically inflamedmouseairways[J].Am JPathol，2010，176（3）：1525-1541.

[6]Mandal RV，Mark EJ，Kradin RL.Organizing pneumonia and pulmonary lymphatic architecture in diffuse alveolar damage[J].Hum Pathol，2008，39（8）：1234-1238.

[7]YamashitaM，Mouri T，Niisato M，etal.Heterogeneous characteristicsof lymphaticmicrovasculatures associated with pulmonary sarcoid granulomas[J].Ann Am Thorac Soc，2013，10（2）：90-97.

[8]Ebina M，Shibata N，Ohta H，et al.The disappearance of pleural and interlobular lymphatics in idiopathic pulmonary fibrosis[J].Lymphat Res Biol，2010，8（4）：199-207.

[9]OlszewskiW，Engeset A，Jaeger PM，etal.Flow and composition of leg lymph in normalmen during venous stasis，muscular activity and local hyperthermia[J].Acta PhysiolScand，1977，99（2）：149-155.

[10]Hagerling R，Pollmann C，AndreasM，etal.A novelmultistepmechanism for initial lymphangiogenesis inmouseembryosbased on ultramicroscopy[J]. EMBO J，2013，32（5）：629-644.

[11]Bazigou E，Makinen T.Flow control in our vessels：vascular valvesmake sure there isnoway back[J].CellMol Life Sci，2013，70（6）：1055-1066. [12]Planas-Paz L，Strilic B，Goedecke A，et al.Mechanoinduction of lymph vesselexpansion[J].EMBO J，2012，31（4）：788-804.

[13]Girard JP，Moussion C，F(xiàn)?rster R.HEVs，lymphaticsand homeostatic immune cell trafficking in lymph nodes[J].NatRev Immunol，2012，12（11）：762-773.

[14]Chen CY，BertozziC，Zou Z，etal.Blood flow reprograms lymphaticvessels toblood vessels[J].JClin Invest，2012，122（6）：2006-2017.

[15]FrostellC，Blomqvist H，Pieper R，etal.Separate thoracic and abdominal lymph flow in thedog[J].ActaChir Scand Suppl，1986，530：5-7.

[16]Naito T，Ozawa Y，Tomoyasu M，etal.Newmethod for evaluation of lung lymph flow rate with intact lymphatics in anaesthetized sheep[J].Acta Physiol（Oxf），2006，188（2）：139-149.

[17]Frostell C，Blomqvist H，Hedenstierna G，et al.Thoracic and abdominal lymph drainage in relation tomechanical ventilation and PEEP[J].Acta Anaesthesiol Scand，1987，31（5）：405-412.

[18]Maybauer DM，Talke PO，WestphalM，etal.Positiveend-expiratory pressure ventilation increases extravascular lung water due to a decrease in lung lymphflow[J].Anaesth Intensive Care，2006，34（3）：329-333.

[19]StewartRH，Quick CM，Zawieja DC，etal.Pulmonary airembolization inhibits lung lymph flow by increasing lymphatic outflow pressure[J].LymphatResBiol，2006，4（1）：18-22.

[20]AdamsCA，Xu DZ，Lu Q，etal.Factors larger than 100 kd in post-hemorrhagic shockmesenteric lymph are toxic for endothelial cells[J].Surgery，2001，129（3）：351-363.

[21]CromerWE，Zawieja SD，Tharakan B，et al.The effects of inflammatory cytokines on lymphatic endothelial barrier function[J].Angiogenesis，2014，17（2）：395-406.

[22]Coelho F，CavrianiG，Soares A，et al.Lymphatic-borne IL-1beta and the inducible isoform ofnitric oxide synthase trigger the bronchial hyporesponsiveness after intestinal ischema/reperfusion in rats[J].Shock，2007，28（6）：694-699.

[23]Kaussen T，Srinivasan PK，Afify M，etal.Influence of two different levelsof intra-abdominal hypertension on bacterial translocation in a porcine model[J].Ann Intensive Care，2012，2 Suppl1：S17.

[24]CavrianiG，Domingos HV，Oliveira-Filho RM，etal.Lymphatic thoracic duct ligationmodulates the serum levelsof IL-1betaand IL-10 after intestinal ischemia/reperfusion in ratswith the involvement of tumor necrosis factoralphaand nitric oxide[J].Shock，2007，27（2）：209-213.

[25]SantosRC，Moresco RN，Pe?a RicoMA，etal.Fructose-1，6-bisphosphate protectsagainst Zymosan-induced acute lung injury inmice[J].Inflammation，2012，35（3）：1198-1203.

[26]Palmieri TL，Enkhbaatar P，Bayliss R，et al.Continuous nebulized albuterolattenuatesacute lung injury in an ovinemodelof combined burn and smoke inhalation[J].CritCareMed，2006，34（6）：1841-1842.

[27]Antsch J，Wiese M，Schodel J，etal.Toll-like receptor activation and hypoxiause distinct signaling pathways to stabilize hypoxia-inducible factor 1alpha（HIF1A）and result in differentialHIF1A-dependentgene expression[J].JLeukoc Biol，2011，90（3）：551-562.

[28]Jiang H，Hu R，Sun L，etal.Critical roleof toll-like receptor4 in hypoxiainducible factor1αactivation during trauma/hemorrhagic shocky induced acute lung injury after lymph infusion in mice[J].Shock，2014，42（3）：271-278.

[29]Zhang LL，Zhao ZG，Niu CY，et al.Exogenous normal lymph alleviates lipopolysaccharide-induced acute lung injury through lessening the adhesionmolecules[J].ActaCir Bras，2014，29（5）：287-291.

[30]Cheng J，Wei Z，Liu X，etal.The roleof intestinalmucosa injury induced by intra-abdominal hypertension in the development of abdominal compartment syndrome andmultiple organ dysfunction syndrome[J].Crit Care，2013，17（6）：R283.

[31]Pelosi P，Vargas M.Mechanical ventilation and intra-abdominal hypertension：Beyond Good and Evil[J].CritCare，2012，16（6）：187.

[32]JiangH，Hu R，Sun L，etal.Critical roleof toll-like receptor4 in hypoxiainducible factor 1αactivation during trauma/hemorrhagic shocky induced acute lung injury after lymph infusion in mice[J].Shock，2014，42（3）：271-278.

[33]Wohlauer MV，Moore EE，Harr J，et al.Cross-transfusion of postshock mesenteric lymph provokes acute lung injury[J].JSurg Res，2011，170（2）：314-318.

[34]Guler O，Ugras S，Aydin M，etal.The effectof lymphatic blockage on the amount of endotoxin in portal circulation，nitric oxide synthesis，and the liver in dogswith peritonitis[J].Surg Today，1999，29（8）：735-740.

[35]Lattuada M，BergquistM，Maripuu E，etal.Mechanical ventilation worsens abdominaledemaand inflammation in porcineendotoxemia[J].CritCare，2013，17（3）：R126.

[36]Regli A，Mahendran R，F(xiàn)ysh ET，et al.Matching positive end-expiratory pressure to intra-abdominal pressure improves oxygenation in a porcine sick lungmodel of intra-abdominal hypertension[J].Crit Care，2012，16（5）：R208.

[37]SantosCL，Moraes L，SantosRS，etal.Effectsofdifferent tidalvolumes in pulmonaryand extrapulmonary lung injurywith orwithoutintraabdominal hypertension[J].Intensive CareMed，2012，38（3）：499-508.

[38]Malbrain ML，PelosiP，De laet I，etal.Lymphatic drainage between thorax and abdomen：please take good careof thiswell performingmachinery[J]. Acta Clin Belg，2007，62 Suppl1：152-161.

[39]Grimaldi A，Moriondo A，Sciacca L，et al.Functional arrangement of the rat diaphragmatic initial lymphatic network[J].Am JPhysiol Heart Circ Physiol，2006，291（2）：H876-885.

[40]BordoniB，Zanier E.Anatomic connectionsof the diaphragm：influenceof respiration on the body system[J].JMultidiscip Healthc，2013，6：281-291.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.026

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：1009-5519（2015）07-1030-04

2014-12-18）

周智（1985-），男，湖南長(zhǎng)沙人，碩士研究生，主要從事心胸血管外科方向研究；E-mail：bothok_0@163.com。