蘇培基教授治療骨科開(kāi)放損傷后創(chuàng)面感染經(jīng)驗(yàn)

鄭臣校，吳郁銳，李緒松，劉思景

中山市中醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400

蘇培基教授治療骨科開(kāi)放損傷后創(chuàng)面感染經(jīng)驗(yàn)

鄭臣校，吳郁銳，李緒松，劉思景

中山市中醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400

創(chuàng)面感染；骨科開(kāi)放損傷；蘇培基；經(jīng)驗(yàn)

蘇培基教授，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院(中山市中醫(yī)院)骨傷科主任醫(yī)師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、骨傷科博士生導(dǎo)師。蘇教授為中醫(yī)骨傷名家，熟讀中醫(yī)學(xué)四部經(jīng)典，學(xué)術(shù)造詣?lì)H深，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，特別在中醫(yī)外治法方面，有其獨(dú)創(chuàng)之處。蘇教授根據(jù)中醫(yī)理論及臨床觀察，在前人的基礎(chǔ)上創(chuàng)制有祛腐生肌作用的復(fù)方四黃液(治瘍液)，并在中山市中醫(yī)院作為院內(nèi)制劑廣泛應(yīng)用，取得良好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，耳濡目染導(dǎo)師治學(xué)之道、辨證施治之法，深受啟迪?，F(xiàn)將蘇教授外治瘡瘍經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)難愈感染性創(chuàng)面的認(rèn)識(shí)

“瘡瘍”多指皮膚黏膜潰破、組織壞死或骨骼損傷，不同程度感染的疾病。中醫(yī)學(xué)把瘡瘍潰啟統(tǒng)稱(chēng)為潰瘍。認(rèn)為其外因主要為邪毒與損傷；內(nèi)因不外氣血虛弱、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、勞傷虛損等。蘇教授認(rèn)為影響皮膚瘡面不愈的局部因素主要有“腐”和“瘀”，陳實(shí)功《外科正宗》中亦有記載“化瘀腐，方可得愈”的論述。并且創(chuàng)面的愈合與氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的生理功能有著密切的關(guān)系。蘇教授將其病理變化過(guò)程歸納為：氣血不足、臟腑失和、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、腐肉不去。其中腐肉不去為最主要原因。

腐者壞、朽、爛也。所謂腐，指潰瘍瘡內(nèi)及膿腫內(nèi)腐敗蝕爛的變質(zhì)、壞死的組織。是潰瘍發(fā)展變化過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物。在其形成后，由于機(jī)體某種原因長(zhǎng)期存在創(chuàng)面上，影響創(chuàng)面愈合，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)面遷延難愈。如明《薛己醫(yī)案》指出：“夫腐者，惡肉也，大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者必取之，乃推陳出新之意……設(shè)或留而不去，則有爛筋腐肉之患”；《外科啟玄·明瘡瘍膿熟不宜開(kāi)遲論》：“凡癰疽杖毒及楊梅結(jié)毒，臃瘡便毒、瘡等，內(nèi)多有死肉停，蝕好肉，痛苦難禁；若不早去，愈加腐爛”。清·程鐘齡認(rèn)為：“凡治癰疽最難收口者，由瘀肉夾雜，瘀膿不盡所致。庸工不識(shí)，妄用補(bǔ)澀之劑，勉強(qiáng)收口，恐他日內(nèi)毒復(fù)發(fā)，更甚于日前?！敝赋鰟?chuàng)面不愈合是因?yàn)椤梆鋈鈯A雜”“瘀膿不盡”?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》認(rèn)為，“瘡口不斂，由于肌肉不生，肌肉不生，由于腐肉不祛”。所以“腐不去則肌不生”。

2 促進(jìn)感染性創(chuàng)面愈合的方法

對(duì)于潰瘍、癰疽等感染性創(chuàng)面，自古以來(lái)分為內(nèi)治法和外治法兩大類(lèi)。特別是在疾病的不同階段，采取有針對(duì)性的方法治療方能取得療效。蘇教授在治療感染行創(chuàng)面多采取內(nèi)外兼治的方式。針對(duì)感染性創(chuàng)面，根據(jù)瘡瘍的不同程度，內(nèi)治法以消、托、補(bǔ)為內(nèi)治法三個(gè)治療總原則。在前人的指導(dǎo)下，靈活掌握應(yīng)用。創(chuàng)面修復(fù)初期，其病理特點(diǎn)為邪毒壅盛、氣滯血瘀；分別采用清熱解毒法和行氣活血法，方用五味消毒飲和桃紅四物湯加減，外敷太乙膏或金黃膏。中期病理特點(diǎn)為正虛邪戀，治宜扶正祛邪兼顧，方用透膿散或托里消毒散，外用生肌玉紅膏。后期病理特點(diǎn)以正虛為主，治療宜采用補(bǔ)養(yǎng)恢復(fù)正氣的方法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，氣血虛弱者方用八珍湯；脾胃虛弱者方用六君子湯；肝腎虧虛者方用六味地黃丸或右歸丸，外用生肌玉紅膏。

瘡瘍外治法是將藥物或其他器械等物品，直接作用于人體病變部位來(lái)治療疾病的方法。該法是外科臨床非常重要且必不可少的治療法則?！动兛凭V要》中說(shuō)：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見(jiàn)于外，外治藥物尤為重要，凡輕淺之證專(zhuān)恃外治，固可以收全功，而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴(lài)外治得宜，交互為用?！弊怨乓詠?lái)，各世醫(yī)家根據(jù)皮膚潰瘍、癰疽等感染性創(chuàng)面的不同時(shí)期運(yùn)用外用中藥促其愈合分別使用不同外治方法，有著寶貴經(jīng)驗(yàn)。如適用于潰瘍初期，膿栓未落，腐肉未脫的提膿祛腐法；適用于潰瘍破潰后，瘡口較小，引流不暢或瘡口僵硬，胬肉突出，腐肉不脫妨礙收口的平胬腐蝕法；適用于潰瘍?nèi)站?，腐肉難脫，新肉不生的祛腐生肌法。蘇教授認(rèn)為，骨科開(kāi)放損傷后創(chuàng)面感染主要病機(jī)為氣滯血瘀、瘀久化熱、熱盛肉腐，潰瘍?nèi)站茫怆y脫，新肉不生而致，外治當(dāng)以祛腐生肌為法。

3 祛腐生肌法促進(jìn)感染性創(chuàng)面愈合的中醫(yī)作用機(jī)理

中醫(yī)祛腐生肌法是中醫(yī)外科常用治療大法之一，用于各種瘡瘍、瘀管、癰疽等難愈合感染性創(chuàng)面，被歷代醫(yī)家所推崇。中醫(yī)祛腐生肌法包含兩方面內(nèi)容：祛腐和生肌。前者是后者的前提和手段，后者是前者的目的和最終結(jié)果。兩者結(jié)合在一起共同構(gòu)成祛腐生肌法的整體概念。即通過(guò)藥物或手術(shù)的作用，將創(chuàng)面壞死組織、病理性肉芽組織以及其它影響創(chuàng)面愈合的各種病理組織如囊壁、瘀管壁等清除，形成相對(duì)新鮮的、引流通暢的創(chuàng)面，再配合適當(dāng)生肌中藥，最終促進(jìn)新生肉芽組織合理生長(zhǎng)、創(chuàng)面順利愈合的中醫(yī)治療大法。所謂“祛腐”《醫(yī)宗金鑒》中云：“腐者壞肉也，諸書(shū)云，腐肉不去，則新肉不生，蓋以腐能浸淫好肉也，當(dāng)速去之。如遇氣實(shí)之人，則用刀割之取效，若遇氣虛之人，則為恃藥力以化之，蓋去腐之藥，乃瘍科之藥也?！蹦摳判辜皶r(shí)，為生肌收口打下良好基礎(chǔ)，成為趨向愈合或延緩病情的轉(zhuǎn)折，故《外科大成》中說(shuō)：“腐不盡，不可以言生肌?！弊源丝梢钥闯鲮罡蜕∈蔷o密聯(lián)系在一起的，二者分離則無(wú)法順利完成創(chuàng)面愈合的過(guò)程。故創(chuàng)面愈合也可以稱(chēng)為“腐祛肌生”的過(guò)程，即：腐為壞死及失活組織；肌是肉芽組織。皮膚創(chuàng)面在壞死組織未脫落以前就不會(huì)有可見(jiàn)的肉芽組織，一旦壞死組織脫落，肉芽組織會(huì)很快從創(chuàng)面上長(zhǎng)出來(lái)并逐漸填滿(mǎn)缺損。“腐祛肌生”是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，由于患者的病情是有差異的，不僅病期有長(zhǎng)短，腐肉有多少，其腐脫也有難有易，肉芽組織也可有可無(wú)，故應(yīng)根據(jù)潰瘍的具體情況，適時(shí)地采取“祛腐”或“生肌”的治法。而臨床中辨清壞死組織的多少、腐脫之難易；辨明肉芽組織的有無(wú)，使用腐蝕力強(qiáng)或弱的去腐藥與生肌藥是祛腐生肌法的應(yīng)用關(guān)鍵?！动冡t(yī)大全》云：“凡癰疽杖毒……內(nèi)多死肉停蝕好肉，若不早去越加腐爛……當(dāng)視其緩急，腐肉大小，或以針刀割去，或以腐肉錠子或用末藥膏藥貼之，以平為期，后上生肌長(zhǎng)肉等藥……后世庸醫(yī)，只知敷貼生肌長(zhǎng)肉等藥為神，殊不知死肉為害，反加腐爛也。”可見(jiàn)古人對(duì)腐肉的危害認(rèn)識(shí)得非常清楚，也強(qiáng)調(diào)了先祛腐再用生肌藥的臨床用藥要點(diǎn)。

3.1 化腐成膿 《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》曰：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨痛肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨。……邪留而不去，有熱則化而為膿，無(wú)熱則為肉疽，凡此教氣者，其發(fā)無(wú)常處而有常名也。”《靈樞·癰疽第八十一》曰：則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。一寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉：“當(dāng)其癰下，筋骨良肉皆無(wú)余，故名曰疽”；“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空。”指出了“腐肉”郁久化熱即成“膿”。化膿后如果膿水能夠順利排出，則可肌生肉長(zhǎng)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)組織壞死的病理過(guò)程是相一致的。3.2 解毒生新 臨床實(shí)踐證明，祛腐藥多有解毒之功效。如《本草拾遺》記載：“輕粉，能殺瘡疥癬蟲(chóng)”。生新“作用主要是指祛腐藥能夠通過(guò)驅(qū)除“腐肉”，為創(chuàng)面創(chuàng)造良好環(huán)境，達(dá)到促進(jìn)新肉生長(zhǎng)的作用，同時(shí)在腐肉脫落后，再配合生肌類(lèi)藥物來(lái)調(diào)節(jié)局部創(chuàng)面氣機(jī)，促進(jìn)局部氣化，達(dá)到推陳出新的作用。如高錦庭在《瘍科心得集》[1]：“……及其潰也，膿色有厚薄之分，瘡口有大之異，則用藥自有不同。有升降二丹最為瘍科圣藥。升者春生之氣。既可去腐而又生新……”?？梢?jiàn)祛腐法的“生新”作用，不僅是“驅(qū)除病因”后利于生新，而且藥物本身就有調(diào)節(jié)氣機(jī)，推陳生新的作用。

4 復(fù)方四黃液的組成及藥理

《證治準(zhǔn)繩》中的四黃散(黃連、黃柏、黃芩、大黃、滑石、五倍子)具有清熱解毒、祛濕收口的功效，其療效已經(jīng)大量臨床實(shí)例所驗(yàn)證。蘇教授認(rèn)為瘀即不通，易聚成結(jié)，故加用虎杖散瘀消腫，連翹消腫散結(jié)，清熱解毒，將四黃散加減組方擬定了復(fù)方四黃液，在臨床中取得良好的效果。方中大黃清熱瀉火，解毒止血、活血化瘀，清熱利濕；大黃的主要有效單體大黃素(Emodin)對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌均具有抑菌作用，并且還具有抗炎活性；抑制血小板聚集、改善微循環(huán)和降低血液黏度等藥理作用[2]。黃芩消腫止血，清熱燥濕，瀉火解毒，黃芩的主要成分黃芩苷具有廣譜抗菌、抗病毒作用；國(guó)內(nèi)學(xué)者在探討多種中藥對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希氏菌的敏感性研究中，認(rèn)為黃芩抑菌效果最好[3～4]。從對(duì)黃芩抗炎作用的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，大多研究者對(duì)黃芩中提取的有效單體黃芩苷進(jìn)行了研究，顯示出黃芩苷可顯著抑制細(xì)胞內(nèi)白三烯B4、白三烯C4的生物合成，還可顯著抑制人工三肽(fMLP)激發(fā)的白細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，并促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)cAMP水平提高，表明黃芩苷可顯著影響白細(xì)胞的多種功能，并揭示了其抗炎作用機(jī)理[5]；黃芩素和黃芩苷具有很強(qiáng)的清除氧自由基的作用。當(dāng)黃芩苷與細(xì)胞共同培養(yǎng)時(shí)，黃芩苷不能減輕過(guò)氧化氫引起的脫氧核糖核酸的損傷，但能加速損傷的修復(fù)[6]。黃連清熱燥濕，瀉火解毒；現(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃連及小檗堿對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌等均有較強(qiáng)抗菌作用。并有增強(qiáng)白血球吞噬作用，對(duì)結(jié)核桿菌、鼠疫菌也有不同程度的抑制作用，對(duì)大鼠的阿米巴菌也有抑制效用。黃柏清熱燥濕，瀉火除濕，解毒療瘡；國(guó)內(nèi)醫(yī)家通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)黃柏具有對(duì)化膿性細(xì)菌(尤其對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮球菌、化膿性鏈球菌等陽(yáng)性球菌)具有較強(qiáng)的抑菌效果；并具有抗炎、解熱作用[7～9]?；劾蛲?，清熱解暑，祛濕斂瘡?；塾捎陬w粒小，總面積大，能吸著大量化學(xué)刺激物或毒物，因此當(dāng)撒布于發(fā)炎或破損組織的表面時(shí)，可有保護(hù)的作用?；⒄褥铒L(fēng)利濕，散瘀止痛；虎杖的主要成分含有蒽醌類(lèi)、二苯乙烯類(lèi)、黃酮類(lèi)、萘醌等化合物，對(duì)多種細(xì)菌均有抑制作用；醫(yī)家通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明[10～12]：虎杖水煎劑體外對(duì)臨床分離的252株金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌抑菌情況尚好，虎杖中大黃素、大黃素葡萄糖苷和白藜蘆醇苷對(duì)金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌有抑菌作用，晶Ⅱ?qū)瘘S色葡萄球菌、白色葡萄球菌和變型桿菌有抑菌作用。連翹清熱解毒，消腫散結(jié)，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌、結(jié)核桿菌等有抑制作用；連翹揮發(fā)油對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、白色念珠菌也有明顯的抑制作用[13]；且未見(jiàn)耐藥性形成[14]。連翹、虎杖兩藥加強(qiáng)了原四黃散的清熱解毒作用，使祛風(fēng)、利濕、消腫作用更強(qiáng)，對(duì)炎癥早期的滲出、水腫亦有明顯抑制作用。

蘇培基教授在多年的臨床實(shí)踐中，通過(guò)總結(jié)，以《證治準(zhǔn)繩》中的四黃散為基本方創(chuàng)制的復(fù)方四黃液(治瘍液)在中山市中醫(yī)院作為院內(nèi)制劑，廣泛應(yīng)用于感染性創(chuàng)面的治療。在蘇培基教授的指導(dǎo)下，多位醫(yī)家通過(guò)臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15～17]，觀察到愈合緩慢的感染創(chuàng)面往往有創(chuàng)面肉芽組織暗紅、水腫，周?chē)∧w甲錯(cuò)或創(chuàng)面周?chē)t腫，而應(yīng)用復(fù)方四黃液后肉芽組織新鮮、紅潤(rùn)、滲液明顯減少，可見(jiàn)本方具有擴(kuò)張外周血管，改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，延長(zhǎng)細(xì)胞壽命，并能使久壞之肌細(xì)胞恢復(fù)活力，且有抑菌和消退水腫的作用。通過(guò)抑菌環(huán)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明中藥治瘍液對(duì)金黃色葡萄球菌有抑菌作用，我們臨床觀察的病例治療結(jié)果也顯示該藥液具有清熱解毒、祛腐生肌作用，能夠促進(jìn)小腿外傷性創(chuàng)面的愈合，同時(shí)也有明顯的殺菌抑菌、抗炎的作用。正是中醫(yī)傳統(tǒng)“祛腐生肌，偎膿長(zhǎng)肉”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)潰瘍創(chuàng)面愈合理論相結(jié)合的體現(xiàn)。

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（責(zé)任編輯：馬力）

R249

A

0256-7415（2015）05-0019-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.009

2014-10-10

廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)課題（20142151）；中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A1FC113）

鄭臣校（1973-），男，主任醫(yī)師，研究方向：四肢多發(fā)創(chuàng)傷骨折后骨不愈合、骨感染、大段骨缺損的綜合治療。