慢性阻塞性肺疾病全球倡議的臨床應(yīng)用：附病例分析

王連青，李 凡

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·臨床病例分析·

慢性阻塞性肺疾病全球倡議的臨床應(yīng)用：附病例分析

王連青，李 凡

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)是世界衛(wèi)生組織有關(guān)COPD的全球防治性文件，提出了COPD診斷、管理策略。然而，全科醫(yī)生對(duì)該指南的執(zhí)行有待進(jìn)一步提高。本文通過對(duì)1例COPD病例進(jìn)行分析，從COPD的診斷、治療方面演繹GOLD的臨床應(yīng)用。

慢性阻塞性，肺疾??；慢性阻塞性肺疾病全球倡議；疾病管理；全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

王連青，李凡.慢性阻塞性肺疾病全球倡議的臨床應(yīng)用：附病例分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3216-3218.[www.chinagp.net]

Wang LQ，Li F.Clinical application of the global initiative for chronic obstructive lung disease：case analysis[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3216-3218.

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，71歲，因“反復(fù)咳喘30余年，進(jìn)行性氣促10年，加重1個(gè)月”入院。本次發(fā)病患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽明顯加重，以連續(xù)單聲伴痙攣性咳為主，濃痰增多，痰量1/3～1/2茶杯/d，氣促加重，影響正常進(jìn)食，不能維持日?；顒?dòng)。不規(guī)則服用復(fù)方甲氧那明、吸入沙美特羅替卡松氣霧劑等，不能有效控制癥狀。過去1年因COPD急性加重發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療1次?；颊呒韧刑悄虿〔∈?，長(zhǎng)期服用二甲雙胍和格列齊特等。吸煙史50余年，20支/d。無(wú)明確藥物過敏史。

查體：體溫38 ℃，心率80次/min，呼吸頻率20次/min，血壓130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意識(shí)清楚，消瘦，呼吸平穩(wěn)，唇甲無(wú)發(fā)紺。雙側(cè)球結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染；雙側(cè)鼻翼無(wú)扇動(dòng)，氣管居中。雙側(cè)頸靜脈暴露，肝頸反流征陽(yáng)性。桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)幅度對(duì)稱。雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱；雙肺叩診呈過清音；雙肺呼吸音低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及雙相哮鳴音，右肺可及吸氣相濕性啰音。心濁音界縮小，律齊。肺下界和肝濁音界下降。腹平軟，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，脾臟肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音不亢進(jìn)。雙下肢水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.85，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.15，血紅蛋白120 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×1012/L。肺功能(吸入支氣管舒張劑后)：每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)32%，第1秒用力呼氣末容積(FEV1)1.01 L，第1秒用力呼氣末容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/pre)69%，第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量(FEV1/FVC)60%。血?dú)夥治?不吸氧)：pH 7.33，血氧分壓(PaO2)68 mm Hg,二氧化碳分壓(PaCO2)48 mm Hg。心電圖:左心室高電壓。胸部CT：右肺上葉后段炎性改變，慢性支氣管炎，肺氣腫，雙肺上葉纖維灶，多發(fā)肺大泡。

2 分析

2.1 診斷 早期確診是COPD臨床診斷的難點(diǎn)，也影響了早期干預(yù)。既往肺功能檢查是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，GOLD 2014[3]淡化了肺功能檢查的金標(biāo)準(zhǔn)地位，強(qiáng)調(diào)凡是有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，以及危險(xiǎn)因素暴露史的患者均應(yīng)懷疑COPD。具有上述臨床表現(xiàn)者應(yīng)進(jìn)一步行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后20 min，若FEV1/FVC<70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，則診斷為COPD。

本例患者慢性咳嗽30余年，進(jìn)行性氣促10年，有長(zhǎng)期吸煙史的危險(xiǎn)因素，據(jù)此可臨床診斷COPD。肺功能檢查(吸入支氣管擴(kuò)張劑后)示FEV1為1.01 L，F(xiàn)EV1/pre為69%，F(xiàn)EV1/FVC為60%，據(jù)此可確診為COPD。

2.1.1 分期 COPD分為急性加重期和穩(wěn)定期，急性加重期患者呼吸道癥狀惡化，超出日常變異，并導(dǎo)致藥物治療方案的改變；或常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣促和/或喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰和氣促等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重期前的狀態(tài)[4]。

本例患者咳嗽加重，痰量增加且伴有膿性痰，呼吸困難明顯加重，日常所用藥物難以維持癥狀，處于COPD急性加重期。

2.1.2 嚴(yán)重程度評(píng)估 根據(jù)患者癥狀、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥4個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，將COPD嚴(yán)重程度分為A～D 4組。

國(guó)外常用的山洪災(zāi)害預(yù)警指標(biāo)主要分為臨界雨量、臨界水位和臨界流量3種。目前，采用的山洪預(yù)報(bào)預(yù)警方法有分布式水文模型山洪預(yù)報(bào)預(yù)警和動(dòng)態(tài)臨界雨量指導(dǎo)兩種。

2.1.2.1 癥狀 COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)和改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC)從咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)受限等方面評(píng)價(jià)患者癥狀嚴(yán)重程度，其中，CAT評(píng)分<10分為A、C組，≥10分為B、D組；mMRC評(píng)分0～1分為A、C組，≥2分為B、D組。本例患者mMRC評(píng)分為4分，判定為B組或D組。

2.1.2.2 氣流受限程度 根據(jù)患者FEV1/FVC和FEV1/pre將氣流受限程度分為4級(jí)，Ⅰ級(jí):FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1/pre≥80%；Ⅱ級(jí)：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1/pre<80%；Ⅲ級(jí):FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1/pre<50%；Ⅳ級(jí):FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1/pre<30%。根據(jù)GOLD2007[4]，F(xiàn)EV1/pre<50%且合并呼吸衰竭患者同樣判定為Ⅳ級(jí)，但在GOLD2011[5]不再將合并慢性呼吸衰竭作為Ⅳ級(jí)的判定指標(biāo)。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為A、B組，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為C、D組。本例患者FEV1/pre為69%，F(xiàn)EV1/FVC為60%，則肺功能Ⅱ級(jí)。

GOLD2013[1]對(duì)肺功能檢查結(jié)果的選取做了修改，F(xiàn)VC及FEV1取3次測(cè)量的最大值，且3次測(cè)量的最大值及最小值相差小于5%或0.15 L，否則需重新檢查。

2.1.2.3 急性加重風(fēng)險(xiǎn) 患者過去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或因急性加重而住院1次，或FEV1/pre<50%，提示高風(fēng)險(xiǎn)，為C、D組，否則為低風(fēng)險(xiǎn)，為A、B組。本例患者在過去1年因COPD急性加重發(fā)作而入院治療，判定為C組或D組。

2.1.2.4 合并癥 GOLD2014指出，有合并癥的COPD患者急性加重發(fā)生率和病死率高于無(wú)并發(fā)癥患者，COPD常見合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等[3]。在對(duì)患者制定個(gè)體化治療方案時(shí)，除根據(jù)不同級(jí)別采用不同的治療方案，還需根據(jù)合并癥給予相應(yīng)治療。

2.1.2.5 綜合評(píng)估 COPD患者病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估見表1。本例患者雖然肺功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)，但過去1年因COPD急性加重發(fā)作住院1次，且mMRC評(píng)分為4分，故嚴(yán)重度評(píng)估為D組，診斷應(yīng)為：COPD(D組)，急性加重期。若患者CAT評(píng)分與mMRC評(píng)分不在同一組，則取病情嚴(yán)重程度較高的組別。

表1 COPD的綜合評(píng)估

注：mMRC=改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難指數(shù)，CAT=COPD評(píng)估測(cè)試

2.2 治療 COPD患者綜合評(píng)估結(jié)果是病情進(jìn)展、臨床預(yù)后和進(jìn)行臨床干預(yù)的重要依據(jù)。GOLD2014強(qiáng)調(diào)COPD治療的目標(biāo)既要快速緩解和減輕癥狀，也要注意降低未來不良健康事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。根據(jù)患者癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險(xiǎn)和合并癥，推薦個(gè)體化治療方案。需指出的是，藥物吸入治療是COPD的首選治療方式，其次是靜脈滴注或口服。

2.2.1 GOLD2014階梯治療方案 常用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)有沙丁胺醇、特布他林，均有片劑和針劑；常用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)有沙美特羅、福莫特羅；常用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)有氟替卡松、布地奈德、丙酸倍氯米松。由于局部吸入激素不良反應(yīng)少于全身應(yīng)用激素，且直接作用于呼吸系統(tǒng)，因此推薦為首選治療。吸入8 mg布地奈德相當(dāng)于靜脈應(yīng)用40～60 mg甲潑尼龍的效果。常用的抗膽堿能吸入藥物包括短效溴化異丙托溴銨和長(zhǎng)效噻托溴銨。GOLD2014階梯治療方案[3]見表2。

根據(jù)本例患者診斷、分期和綜合評(píng)估，治療方案為ICS+LABA或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(LAMA)。目前，上述藥物在國(guó)內(nèi)許多地區(qū)不在醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄內(nèi)，或部分基層醫(yī)院沒有上述藥物。若無(wú)法取得上述藥物，則采取SABA和/或SAMA的替代治療方案，但其控制癥狀的時(shí)間或程度不如長(zhǎng)效藥物。

2.2.2 合并糖尿病的治療 COPD合并糖尿病患者血糖水平較難控制，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[4-6]。因此，對(duì)COPD合并糖尿病的患者，在不改變COPD治療的同時(shí)，按照糖尿病相關(guān)指南進(jìn)行同步治療。本例患者血糖控制良好，繼續(xù)服用格列齊特和二甲雙胍治療。

糖皮質(zhì)激素是改善COPD患者呼吸困難不可替代的藥物，但其又可引起血糖波動(dòng)[4]。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，及時(shí)調(diào)整降糖藥物的種類和劑量，特別是胰島素的劑量。在病情得到基本控制后，及時(shí)停用全身激素，GOLD2014建議全身使用激素3～5 d后可以直接停藥[3]。另外，需要注意藥物之間的相互作用，如沙丁胺醇與腎上腺素能受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用則有升高血糖和血壓的作用，需監(jiān)測(cè)血糖和血壓的變化。

表2 GOLD2014階梯治療方案

注：SABA=短效β2受體激動(dòng)劑，SAMA=短效抗膽堿能藥物，LABA=長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，LAMA=長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，ICS=吸入糖皮質(zhì)激素，PDE-4抑制劑=磷酸二酯酶抑制劑；備選藥物可單用，或與首選和次選藥物聯(lián)合應(yīng)用

2.2.3 抗生素的應(yīng)用 細(xì)菌感染是引起COPD患者急性加重發(fā)作的常見原因[4]，但并非所有患者急性加重由細(xì)菌感染所致，因此GOLD2014對(duì)患者應(yīng)用抗生素的指征進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。如果患者咳嗽、痰量及呼吸困難加重3個(gè)癥狀同時(shí)具備，則考慮細(xì)菌感染，可以應(yīng)用抗生素；如果具備其中2個(gè)癥狀，需結(jié)合其他檢查(如血常規(guī)、胸片等)或根據(jù)是否需機(jī)械通氣治療，進(jìn)行判斷；如果僅其中1個(gè)癥狀加重，一般不考慮細(xì)菌感染。GOLD2014對(duì)選擇抗生素的種類、使用方法、療程、停藥指征等方面均有嚴(yán)格的規(guī)范。本例患者3個(gè)癥狀同時(shí)具備，考慮細(xì)菌感染。GOLD2014指出COPD急性加重期常見致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，可予第二代頭孢類抗生素控制感染。

除細(xì)菌感染外，病毒、不典型致病菌、真菌也可引起COPD患者急性加重發(fā)作[7]。在肺小動(dòng)脈栓塞、心功能不全、氣胸、心律失常和環(huán)境因素(如霧霾、刺激性煙霧)等誘因作用下，缺氧加重同樣是引起COPD急性加重的常見原因。

2.2.4 其他治療[6]氨溴索、乙酰半胱氨酸等黏液溶解劑可改善患者咳痰癥狀。N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等抗氧化劑可減少COPD急性加重發(fā)作次數(shù)。目前臨床上對(duì)免疫調(diào)節(jié)劑用于COPD尚有爭(zhēng)論，指南中不推薦常規(guī)使用。滅活和減毒流感疫苗接種1～2次/年，可有效減少急性加重發(fā)作次數(shù)和降低病死率。一般患者均可予以2～3 L/min氧療，對(duì)符合家庭氧療指征患者可予以家庭氧療。

2.3 新概念 隨著臨床對(duì)COPD認(rèn)識(shí)的深入，GOLD2014提出支氣管哮喘重疊COPD(ACOS)和COPD合并支氣管擴(kuò)張2個(gè)新概念。研究表明，同時(shí)具有哮喘和COPD的患者發(fā)生急性加重的次數(shù)增加，生活質(zhì)量下降，肺功能下降更為迅速，且病死率增高[7-8]。

與單純COPD患者比較，COPD合并支氣管擴(kuò)張患者COPD急性加重病程延長(zhǎng)，病死率增加[9-10]。COPD合并支氣管擴(kuò)張患者是否需要更長(zhǎng)療程地口服或吸入抗生素以預(yù)防急性加重，臨床尚不確定。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Application of the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease：Case Analysis

WANGLian-qing，LIFan.

XinbangCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201605,China

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD),a document issued by WHO,aims to promote the prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).It gives the strategies of diagnosis and management of COPD.However,the implementation of the guideline needs to be further improved.Through the analysis of a case of COPD,this paper introduces the clinical application of GOLD from the aspects of the diagnosis and treatment of COPD.

Chronic obstructive，pulmonary disease；GOLD；Disease management;General practice；Community health services

上海市衛(wèi)生局課題(20124218)；上海市科委引導(dǎo)項(xiàng)目(124119b0700)

201605上海市新浜鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(王連青)；南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(李凡)

李凡，201600上海市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科；E-mail：lindberg@yeah.net

R 563.9

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.023

2015-01-08；

2015-07-24)