燒傷重癥監(jiān)護室患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌和藥敏結(jié)果分析及護理對策

侯銀華

·短篇論著·

燒傷重癥監(jiān)護室患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌和藥敏結(jié)果分析及護理對策

侯銀華

目的 分析燒傷重癥監(jiān)護室(ICU)患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌及藥敏結(jié)果，并探討其護理對策。方法 選擇2011年1月—2014年6月入住北京積水潭醫(yī)院燒傷ICU的燒傷患者48例，均進行中心靜脈置管且發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染?；颊呓o予拔除導(dǎo)管后取導(dǎo)管尖端2～3 mm和外周血進行培養(yǎng)，送檢標(biāo)本共93份。結(jié)果 共分離出44株病原菌，其中革蘭陽性菌8株(18.2%)，革蘭陰性菌36株(81.8%)。萬古霉素對主要革蘭陽性菌的敏感性為100.0%，利奈唑胺對主要革蘭陽性菌的敏感性為80.0%，利福平對主要革蘭陽性菌的敏感性為40.0%；主要革蘭陰性菌中26株(86.7%)全部耐藥。結(jié)論 燒傷ICU患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主，且其出現(xiàn)多種耐藥，因此應(yīng)引起護理人員的高度重視，并采取相應(yīng)的護理對策。

燒傷；重癥監(jiān)護病房；靜脈；導(dǎo)管相關(guān)性感染；護理

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在重癥監(jiān)護室(ICU)靜脈內(nèi)置管已廣泛應(yīng)用于危重病患者的搶救、靜脈營養(yǎng)療法、血液標(biāo)本采集等，還擴展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，其已成為血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液的主要途徑[1]。而對大面積燒傷患者而言，能夠相對安全地穿刺并留置靜脈導(dǎo)管的正常皮膚嚴重缺損，且病程較長、需要靜脈滴注的時間久、輸液量大、輸液內(nèi)容多，因此，留置靜脈導(dǎo)管已是必不可缺。但留置靜脈導(dǎo)管患者的血流感染發(fā)生率較高，靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險性在燒傷ICU的醫(yī)療及護理中十分突出。為此，本研究分析了燒傷ICU患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌及藥敏結(jié)果，并探討相關(guān)護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2014年6月入住北京積水潭醫(yī)院燒傷ICU的燒傷患者48例，均進行中心靜脈置管且發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，患者插管部位皮膚局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。其中男33例，女15例；年齡13～65歲，平均(37.9±12.4)歲；燒傷總面積30%～98%，平均(69.0±18.6)%。

1.2 方法 懷疑發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染患者給予拔除導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖端2～3 mm和外周血進行培養(yǎng)，送檢標(biāo)本共93份。采用BD.phoenix TM100微生物鑒定系統(tǒng)進行菌株鑒定，按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果[2]。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類和構(gòu)成比 共分離出44株病原菌，其中革蘭陽性菌8株，占18.2%，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，其中金黃色葡萄球菌3株，枯草芽孢桿菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌各1株；革蘭陰性菌36株，占81.8%，其中銅綠假單胞菌24株、鮑曼不動桿菌3株、鮑曼醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體3株及奇異變形菌、惡臭假單胞菌、魯氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、嗜水氣單胞菌各1株。

2.2 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥的敏感性 主要革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及溶血性葡萄球菌。萬古霉素對主要革蘭陽性菌的敏感性為100.0%，利奈唑胺對主要革蘭陽性菌的敏感性為80.0%，利福平對主要革蘭陽性菌的敏感性為40.0%，見表1。

2.3 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥的敏感性 主要革蘭陰性菌有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、鮑曼醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體，其中26株(86.7%)革蘭陰性菌全部耐藥，見表2。

3 討論

3.1 感染原因分析

3.1.1 病原菌因素 本研究結(jié)果顯示，48例患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主，與之前文獻報道結(jié)果一致[3]，其中以銅綠假單胞菌(66.7%)和鮑曼不動桿菌(8.3%)為主，且對多種抗生素耐藥。革蘭陽性菌以MRSA為主。因此，多重耐藥細菌的廣泛檢出值得警惕。

表1 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥的敏感性分析(株)

注：R代表耐藥，S代表敏感

表2 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥的敏感性分析(株)

3.1.2 宿主因素 主要有以下5個方面：(1)燒傷患者皮膚大面積受損及插管操作等造成黏膜損傷，導(dǎo)致正常黏膜屏障功能喪失、病原微生物易侵襲機體；(2)燒傷創(chuàng)面大量壞死組織是病原微生物的良好培養(yǎng)基，在燒傷創(chuàng)面修復(fù)前，其作為難以清除的“感染源”長期存在，導(dǎo)致感染風(fēng)險難以徹底消除；(3)燒傷休克、應(yīng)激等造成消化道黏膜受損，進而導(dǎo)致腸道菌群移位而引起內(nèi)源性感染；(4)嚴重?zé)齻旧韺?dǎo)致免疫力低下；(5)靜脈長時間使用各種藥物及氣管插管、導(dǎo)尿管、各種有創(chuàng)監(jiān)測導(dǎo)管的長時間存在，均是難以徹底根除的宿主因素。

3.1.3 外源性因素 燒傷患者的治療、監(jiān)護所需儀器多，操作環(huán)節(jié)繁瑣；各種導(dǎo)管及相關(guān)連接繁雜導(dǎo)致潛在污染環(huán)節(jié)、污染部位多。醫(yī)務(wù)人員床旁換藥、插管、管路護理等操作環(huán)節(jié)多，不同病程階段、感染情況各異的大面積燒傷患者同期并存，醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染風(fēng)險重視不足，無菌觀念重視程度不夠等。

3.2 護理對策

3.2.1 加強病房環(huán)境管理 制定嚴格制度，注意病房通風(fēng)換氣，定期進行空氣紫外線消毒及空氣細菌學(xué)監(jiān)測。注重ICU中各種監(jiān)測設(shè)備和治療儀器的定期消毒，避免交叉感染。限制患者家屬探視人數(shù)及探視時間；嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，進入ICU的人員要更換干凈衣帽及鞋。對危重病患者及多重耐藥菌感染患者尤須采取保護性隔離措施。

3.2.2 加強基礎(chǔ)護理 對滲出較多的燒傷創(chuàng)面要保持外敷料的干燥，必要時可利用懸浮床以避免局部創(chuàng)面受壓，定期翻身。避免創(chuàng)面細菌對導(dǎo)管的外源性污染。加強對采取氣管切開及機械通氣的燒傷患者的護理，吸痰過程要保證無菌操作，呼吸機管道要定期更換并消毒，避免呼吸道感染。加強燒傷患者的營養(yǎng)支持，提高患者免疫力，減少病原菌在創(chuàng)面繁殖從而避免靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。盡量采取腸內(nèi)營養(yǎng)，促進胃腸道功能恢復(fù)，同時避免腸道細菌及內(nèi)毒素移位。每日觀察導(dǎo)管與皮膚交接處，查看敷料是否干燥，觀察局部有無紅、腫、熱、痛等情況。透明敷料7 d更換1次，透明敷料污染及潮濕時要及時更換。相關(guān)資料顯示，置管時間越長發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能性越高[4]。因此，需每日對導(dǎo)管-皮膚交界處進行常規(guī)評估，判斷是否有留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管，減少感染的可能性。

3.2.3 加強護理人員相關(guān)知識培訓(xùn) 對進行靜脈導(dǎo)管置管和維護的人員進行定期培訓(xùn)和評估，可通過集體授課、床邊示范、隨機考核等方式加強相關(guān)護理人員的素質(zhì)。新入科的護士及護工在進行護理操作時，要有高年資護士在旁指導(dǎo)。定期與感染控制科聯(lián)合舉辦醫(yī)院感染理論講座，做到理論結(jié)合臨床，理論指導(dǎo)臨床。

3.2.4 加強導(dǎo)管的規(guī)范化管理 ICU靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的規(guī)范化管理是關(guān)鍵，因此，全方位保持無菌和嚴格操作很重要[5]。在導(dǎo)管插入、重置、觸碰、維護及敷料更換前后，均應(yīng)嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生。在對插管部位進行消毒后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作，在進行插管和維護操作時須無菌操作[6]。在放置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、鎖骨下靜脈置管(CVC)或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進行嚴密無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無菌布。保持導(dǎo)管的封閉性，減少不必要的打開導(dǎo)管的操作，注意導(dǎo)管外口的消毒以保持無菌狀態(tài)。

3.2.5 合理應(yīng)用抗生素，避免交叉感染 因燒傷ICU病區(qū)不同病程階段的燒傷患者并存，而同一燒傷患者其燒傷創(chuàng)面相對固定，使燒傷患者創(chuàng)面相關(guān)細菌感染、定植很難徹底消滅，且需長時間使用多種、廣譜抗生素。一方面需要繼續(xù)加強制定和落實護理管理制度，避免交叉感染；另一方面，抗生素濫用仍然是目前多重耐藥菌出現(xiàn)的重要機制，應(yīng)加強抗生素使用管理，多做病區(qū)及患者創(chuàng)面、導(dǎo)管病原學(xué)標(biāo)本留取及培養(yǎng)，盡量針對性用藥；在保障患者抗感染效果的同時，減少抗生素相關(guān)耐藥菌株的出現(xiàn)及蔓延。

綜上所述，燒傷ICU患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染以革蘭陰性菌為主，且其出現(xiàn)多種耐藥情況，因此應(yīng)引起護理人員的高度重視，應(yīng)加強病房環(huán)境管理、加強基礎(chǔ)護理、加強護理人員相關(guān)知識培訓(xùn)、加強導(dǎo)管的規(guī)范化管理、合理應(yīng)用抗生素以降低靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。

[1]蔡志萍，邢浪萍，史廣玲.強化ICU護士導(dǎo)管相關(guān)性感染循證護理培訓(xùn)的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(4)：446-449.

[2]馬越，李景云，金少鴻.美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會推薦藥敏試驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)(2005年修訂版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(17)：1182-1184.

[3]馬朝霞，趙紅珍，吳邯，等.ICU中心靜脈置管感染因素分析及護理對策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(3):277-278.

[4]姜華.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進展[J].上海護理，2013，13(1)：54-57.

[5]張蕾蕾，王欣然，周亞娟.PICC導(dǎo)管感染的相關(guān)因素的研究與進展[J].現(xiàn)代護理，2006，12(4)：312-313.

[6]張春清，李薇薇，賈紅蓮，等.集束化干預(yù)對ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防效果觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(5)：818-820.

(本文編輯：謝武英)

100035 北京市，北京積水潭醫(yī)院

侯銀華.燒傷重癥監(jiān)護室患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌和藥敏結(jié)果分析及護理對策[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：79-80，90.[www.syxnf.net]

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10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.026

2014-11-23；

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