持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床療效觀察

張建軍，李雅琴，柴成國，崔朝勃，王維展

·短篇論著·

持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床療效觀察

張建軍，李雅琴，柴成國，崔朝勃，王維展

目的 觀察持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的臨床療效。方法 選擇2011年1月—2014年5月河北醫(yī)科大學(xué)哈勵遜國際和平醫(yī)院ICU收治的VAP患者82例，排除不符合研究條件的患者，將最終納入的70例患者隨機分成對照組和觀察組，各35例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組患者靜脈注射鹽酸氨溴索注射液15 mg，1次/4 h；觀察組患者持續(xù)靜脈泵入鹽酸氨溴索注射液，劑量為600 mg/d，持續(xù)24 h。治療前及治療5 d后分別測定患者臨床肺部感染評分(CPIS)及炎性細胞因子〔降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)〕，記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間，觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。 觀察組ICU住院時間和機械通氣時間短于對照組(P<0.05)。兩組患者治療前CPIS及PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后CPIS及PCT、IL-6、CRP水平低于對照組(P<0.05)。治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯消化系統(tǒng)不適及肝腎功能損害等不良反應(yīng)。結(jié)論 持續(xù)靜脈泵入大劑量氨溴索治療VAP的臨床療效顯著，能有效改善患者肺部感染狀況，縮短ICU住院時間及機械通氣時間，且安全性高。

肺炎，呼吸機相關(guān)性；氨溴索；輸注，靜脈內(nèi)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU機械通氣患者較嚴重的并發(fā)癥，屬于感染性炎性疾病，其發(fā)病率為18%～60%、病死率為50%[1]。VAP不易控制，有效排出痰液對其治療非常重要。鹽酸氨溴素屬于靜脈用痰液溶解劑，能促使氣道分泌細胞的分泌物呈漿液狀態(tài)，將痰液稀釋并易于排出；還可增加肺表面活性物質(zhì)，從而減小肺泡表面張力，利于防治VAP。本研究采用持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療VAP取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2014年5月河北醫(yī)科大學(xué)哈勵遜國際和平醫(yī)院ICU收治的VAP患者82例，基礎(chǔ)疾?。猴B腦損傷30例，腦出血28例，腦梗死24例。排除不足10 d死亡、有嚴重肝腎功能不全及嚴重原發(fā)肺部疾病患者，最終入選VAP患者70例，其中男37例，女33例；平均年齡(48.0±11.2)歲。將患者隨機分為對照組和觀察組，各35例。觀察組中男16例，女19例；平均年齡(49.2±11.8)歲；對照組中男21例，女14例；平均年齡(48.3±13.4)歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 VAP診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)”中的VAP診斷標準：使用呼吸機48 h后發(fā)病，同時具有下列肺部實變體征之一者：白細胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌；體溫>37.5 ℃；呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病[2]。

1.3 治療方法 兩組患者均給予相同的常規(guī)治療，包括吸氧、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境平衡等，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，常規(guī)超聲霧化吸入0.9%氯化鈉溶液。在此基礎(chǔ)上，對照組患者靜脈注射鹽酸氨溴索注射液15 mg，1次/4 h；觀察組患者持續(xù)靜脈泵入鹽酸氨溴索注射液，劑量為600 mg/d，持續(xù)24 h。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)及模式。

1.4 觀察指標 治療前及治療5 d后分別測定患者臨床肺部感染評分(CPIS)及炎性細胞因子〔降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)〕，記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間，觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準 痊愈：咳嗽、咳痰消失，肺部體征為陰性，胸部X線正常；顯效：患者僅輕度咳嗽、咳痰，雙肺可聞及少量濕啰音，胸部X線明顯好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：癥狀較治療前有改善，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，雙肺仍有濕啰音，胸部X線較治療前好轉(zhuǎn)；無效：癥狀無明顯改善且肺部干濕啰音仍存在，咳嗽、咳痰未減少或出現(xiàn)加重，胸部X線無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)加重。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=-2.351，P=0.019，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者ICU住院時間和機械通氣時間比較 觀察組患者ICU住院時間和機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of ICU hospital stay and mechanical ventilation time between the two groups

組別例數(shù)ICU住院時間機械通氣時間對照組358 7±1 35 1±1 2觀察組357 6±1 23 8±1 1t值2 2452 771P值0 0310 009

2.3 兩組患者治療前后CPIS和炎性細胞因子比較 兩組患者治療前CPIS及PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后CPIS及PCT、IL-6、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯消化系統(tǒng)不適及肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

3 討論

VAP是指患者接受機械通氣治療48 h后并發(fā)的肺實質(zhì)感染，機械通氣治療患者VAP發(fā)生率為6%～30%，病死率高達20%～50%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，吸入口咽部寄植菌、呼吸道防御機制損傷、誤吸胃內(nèi)容物、不合理用藥、呼吸機污染等均能導(dǎo)致VAP的發(fā)生[4]。隨著呼吸機的廣泛應(yīng)用，VAP發(fā)生率越來越高，治療難度越來越大，因此病死率也越來越高。

VAP的治療除了應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持及免疫治療外，痰液引流對病情控制也非常重要[5]。鹽酸氨溴索除具有稀釋痰液及促進痰液排出的作用外，大劑量鹽酸氨溴索還具有以下作用：維持肺泡正常結(jié)構(gòu)功能及有效清除氧自由基；促進Ⅱ型肺泡上皮細胞合成和分泌肺表面活性物質(zhì)；減輕氧化損傷；抑制呼吸爆發(fā)及脫顆粒、胞質(zhì)內(nèi)鈣離子水平改變；通過減少炎性遞質(zhì)的釋放而發(fā)揮抗炎作用。上述作用機制僅在使用大劑量鹽酸氨溴索治療時才具備，且存在劑量依賴性[6]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者CPIS及PCT、IL-6、CRP水平間無差異，治療5 d后觀察組患者CPIS及PCT、IL-6、CRP水平低于對照組，ICU住院時間、機械通氣時間短于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組。表明持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療VAP療效確切，有助于控制感染，改善肺功能，促進患者康復(fù)。鹽酸氨溴索還可以增加肺組織中抗生素水平，從而提高抗生素療效、防止肺部感染，更重要的是其能明顯降低血漿炎性細胞因子水平，保護肺血管內(nèi)皮細胞，改善肺功能[7]。同時有研究表明，肺組織中高濃度鹽酸氨溴索可有效降低腫瘤壞死因子等炎性細胞因子水平，促進細胞合成抑炎因子IL-10，進而緩解肺組織損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明鹽酸氨溴索安全性高。目前，臨床應(yīng)用鹽酸氨溴索多為小劑量靜脈注射及霧化吸入，而持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索可使局部藥物聚集，從而明顯改善患者術(shù)后呼吸功能、減少肺部并發(fā)癥[9-10]。同時有研究表明，大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性肺損傷(ALI)的療效顯著，可以明顯改善患者癥狀、減輕肺損傷、縮短機械通氣時間和ICU住院時間、降低病死率[11-13]。有研究結(jié)果顯示，采用鹽酸氨溴索60 mg治療的患者在肺部體征、咳嗽、氣喘消失時間、住院時間等方面療效優(yōu)于采用鹽酸氨溴索30 mg治療的患者[14]。

綜上所述，持續(xù)靜脈泵入大劑量氨溴索治療VAP療效顯著，能有效改善患者肺部感染狀況，縮短ICU住院時間及機械通氣時間，且安全性高，易于普及使用，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小，今后還應(yīng)進行多中心大樣本研究。

表3 兩組患者治療前后CPIS和炎性細胞因子比較

注：CPIS=臨床肺部感染評分，PCT=降鈣素原，IL-6=白介素6，CRP=C反應(yīng)蛋白

[1]咸其宏.呼吸機相關(guān)性肺炎25例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(28):143-144.

[2]陶雪飛，秦偉毅，錢洪津，等.鹽酸氨溴索注射液對重型顱腦損傷患者肺保護的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17)：2346-2347.

[3]王青萍.呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床新進展[J].國際呼吸雜志，2010，30(14)：865-867.

[4]史本娣，劉靜.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素及護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師雜志，2013，15(10)：317-318.

[5]楊軍輝，喻莉，武曉靈，等.大劑量鹽酸氨溴索治療老年呼吸機相關(guān)性肺炎患者的療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(2)：125-127.

[6]孫杰，張小坤，謝蘭蘭.不同途徑給予氨溴索對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(22):3700-3702.

[7]丘文軍，劉寧.大劑量鹽酸氨溴索注射液持續(xù)靜脈泵人治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察[J].中國醫(yī)藥，2013，8(4)：477-479.

[8]丁凌，楊瑩.高劑量鹽酸氨溴索對急性呼吸窘迫綜合征合并呼吸機相關(guān)性肺炎的療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，13(10)：2322-2325.

[9]米麗麗，王偉，張國亮，等.鹽酸氨溴索與慶大霉素聯(lián)合霧化吸入對食管癌術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(21)：3621-3623.

[10]吳莉琴，李響，谷秀.鹽酸溴己新輔治呼吸機相關(guān)性肺炎療效觀察[J].疑難病雜志，2012，11(5)：379-380.

[11]李慧，徐效峰，丘紹校.大劑量氨溴索對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征療效的系統(tǒng)評價[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11(5)：459-464.

[12]楊建峰.鹽酸氨溴索治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(3):133.

[13]陳倩，安曉潔，陳峰，等.鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注聯(lián)合硫酸沙丁胺醇和布地奈德霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6)：1990.

[14]王麗莉，劉慶君，肖廣輝，等.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療老年人肺炎的療效[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(15)：2835-2837.

(本文編輯：謝武英)

053000河北省衡水市人民醫(yī)院急診科(張建軍，李雅琴，崔朝勃，王維展)，輸血科(柴成國)

王維展，053000河北省衡水市人民醫(yī)院急診科；

E-mail：wangweiz888@aliyun.com

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.024

2014-11-23；

2015-02-12)

張建軍，李雅琴，柴成國，等.持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：74-76.[www.syxnf.net]

Zhang JJ，Li YQ，Chai CG，et al.Clinical effect of continuous intravenous pumping of high-dose ambroxol hydrochloride on ventilator-associated pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：74-76.