全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療簡單先天性心臟病臨床效果的對比研究

張 健，要跟東，陳德峰，曹旭丹，任春梅

·短篇論著·

全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療簡單先天性心臟病臨床效果的對比研究

張 健，要跟東，陳德峰，曹旭丹，任春梅

目的 比較全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療簡單先天性心臟病的臨床效果。方法 選取邯鄲市中心醫(yī)院2012—2013年收治的簡單先天性心臟病患者68例，按照治療方法分為A組38例和B組30例。A組患者采用全胸腔鏡手術(shù)治療，B組患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)前后血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平，手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前、開放主動(dòng)脈時(shí)、開放主動(dòng)脈后2 h、開放主動(dòng)脈后12 h、開放主動(dòng)脈后24 h血清TNF-α和IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，胸液引流量少于B組(P<0.05)；兩組患者體外循環(huán)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組中5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，B組患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 全胸腔鏡手術(shù)治療簡單先天性心臟病較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更加安全、可行，患者術(shù)后恢復(fù)較快。

心臟病；胸腔鏡檢查；心臟外科手術(shù)；療效比較研究

傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)需正中劈開胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染甚至胸骨哆開等并發(fā)癥。近年來，隨著心臟外科手術(shù)安全性的提高，人們對心臟外科手術(shù)的技術(shù)要求越來越高，因此，心臟外科微創(chuàng)化成為心外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。隨著各種胸腔鏡器械的改進(jìn)，全胸腔鏡心臟手術(shù)得到了迅速發(fā)展。已往有較多文獻(xiàn)表明，全胸腔鏡下行簡單先天性心臟外科手術(shù)具有較高的安全性[1-2]。與傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)相比，全胸腔鏡心臟手術(shù)具有一定的優(yōu)越性，但其操作難度大，醫(yī)生需要經(jīng)歷較長時(shí)間的“學(xué)習(xí)曲線”[3]。本研究旨在比較全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療簡單先天性心臟病的臨床效果，從而對全胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邯鄲市中心醫(yī)院2012—2013年收治的簡單先天性心臟病患者68例，其中男36例，女32例；年齡5～38歲；體質(zhì)量15～76 kg；室間隔缺損33例，房間隔缺損32例，肺動(dòng)脈瓣狹窄3例。將所有患者按照治療方法分為A組和B組。A組38例，其中男20例，女18例，年齡(12.3±3.1)歲；體質(zhì)量(36.0±5.4)kg。B組30例，其中男16例，女14例，年齡(11.3±2.5)歲；體質(zhì)量(34.0±4.6)kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量間具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用全胸腔鏡手術(shù)治療。患者取仰臥位，右側(cè)墊高20°～30°，靜吸復(fù)合全麻。采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管通氣(小兒采用單腔氣管插管，成人及大體質(zhì)量患兒采用雙腔氣管插管)。右側(cè)腹股溝縱行切口，長約3 cm。經(jīng)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)股靜脈插雙級引流管(上、下腔靜脈)。右側(cè)胸壁上做3個(gè)切口，分別為右側(cè)胸骨旁第4肋間做第1個(gè)切口，長約2 cm，經(jīng)此切口置入部分手術(shù)操作器械；于右側(cè)腋前線與腋中線之間第4肋間做第2個(gè)切口，長約2.5 cm，經(jīng)此切口置入升主動(dòng)脈阻斷鉗，上、下腔靜脈阻斷帶，灌注針頭及電視胸腔鏡導(dǎo)鞘；于右側(cè)鎖骨中線第6肋間做第3個(gè)切口，長約3 cm，經(jīng)此切口置入部分手術(shù)操作器械。在胸腔鏡指引下切開心包并懸吊，上至升主動(dòng)脈根部，下至下腔靜脈根部。上、下腔靜脈分別套阻斷帶。升主動(dòng)脈用2-0滌綸線縫灌注荷包線，插灌注針頭，阻斷上、下腔靜脈開始體外循環(huán)，停跳心臟。切開右心房并縫2針牽引線，進(jìn)行心內(nèi)操作。在縫閉房間隔前排氣，開放升主動(dòng)脈，縫合右心房，開放上下腔靜脈，間斷縫合心包。

B組患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，正中切口劈開胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)，停跳心臟后進(jìn)行心內(nèi)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平 兩組患者分別于術(shù)前，開放主動(dòng)脈時(shí)，開放主動(dòng)脈后2 h、開放主動(dòng)脈后12 h及開放主動(dòng)脈后24 h取靜脈血10 ml。各時(shí)段血標(biāo)本加入1∶10體積的EDTA抗凝劑，3 000 r/min離心10 min，取血清-20 ℃保存(<1個(gè)月)待測。試劑盒均購自美國BIOSOURCE公司，按說明書步驟操作。以ClinBi0128C全自動(dòng)酶標(biāo)儀(瑞典)測定吸光度，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品含量。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、胸液引流量、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后及出院半年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血清TNF-α和IL-6水平 兩組患者術(shù)前、開放主動(dòng)脈時(shí)、開放主動(dòng)脈后2 h、開放主動(dòng)脈后12 h、開放主動(dòng)脈后24 h血清TNF-α和IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 手術(shù)指標(biāo) A組患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，胸液引流量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者體外循環(huán)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、IL-6水平比較

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6

2.3 并發(fā)癥 兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。A組1例患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，血氧飽和度(SPO2)降至93%，暫停手術(shù)操作，給予間斷膨脹雙肺，SPO2即刻改善。A組5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后因出血多二次胸腔鏡探查止血1例；股動(dòng)脈插管處脂肪液化1例，換藥后二次縫合治愈；右下肢麻木1例，對癥治療8 d后麻木消失；皮下氣腫2例。B組患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。所有患者出院后成功隨訪64例，均無明顯并發(fā)癥，其中A組心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)房間隔缺損殘余漏1例，殘余漏3 mm，未予特殊處理；室間隔缺損殘余漏1例，殘余漏2 mm，未予特殊處理。B組患者未見殘余漏。

3 討論

全胸腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽和胸骨不被破壞等優(yōu)點(diǎn)。隨著體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步及器械的改進(jìn)，全胸腔鏡手術(shù)近十年來的發(fā)展較為迅速，并成為心外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。

全胸腔鏡心臟手術(shù)利用股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，僅需要游離股動(dòng)、靜脈即可插管建立外周體外循環(huán)，故建立體外循環(huán)時(shí)間較短。全胸腔鏡心臟手術(shù)是通過胸壁打孔進(jìn)行手術(shù)操作的，因此減少了開胸和關(guān)胸的時(shí)間。但是，目前胸腔鏡下的心內(nèi)操作只是傳統(tǒng)開胸直視操作的改進(jìn)，并未根本改變修補(bǔ)方法，其手術(shù)視野小、操作復(fù)雜，且要求在電視圖像下有較好的手眼協(xié)調(diào)性，這將會(huì)增加術(shù)中體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間[4]。已往較多研究報(bào)道全胸腔鏡心臟手術(shù)術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長，且炎性因子水平較高[5-6]。隨著全胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，近期有報(bào)道顯示，其術(shù)中各項(xiàng)時(shí)間均不遜于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，且全胸腔鏡建立體外循環(huán)的時(shí)間較短，無開、關(guān)胸和鋼絲固定等步驟，總手術(shù)時(shí)間減少[3]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的血清TNF-α、IL-6水平低于B組，原因可能為避免了傳統(tǒng)開胸手術(shù)體外循環(huán)造成的炎性因子釋放。炎性因子可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，造成多組織器官的損傷。因此，全胸腔鏡手術(shù)可降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率的和減少心肌損傷[7]。A組患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于B組，胸液引流量少于B組，但兩組患者體外循環(huán)時(shí)間無差異。國內(nèi)大宗病例報(bào)道顯示，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，全胸腔鏡技術(shù)的外科創(chuàng)傷較輕、疼痛減輕明顯、術(shù)后引流量較少、術(shù)后住院時(shí)間較短，但在呼吸功能的恢復(fù)上尚存在爭議。有研究表明，胸骨正中切口避免了對肺的擠壓和損傷，對肺功能的恢復(fù)更有優(yōu)勢[8]。A組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間較短，在肺功能的恢復(fù)上更有優(yōu)勢，原因可能為全胸腔鏡手術(shù)保留了胸骨的完整性，降低了術(shù)后疼痛、減輕了炎性反應(yīng)，應(yīng)更有利于患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。另外，A組中較小的患兒(體質(zhì)量<40 kg)采用了單腔管小潮氣量快頻正壓通氣，防止了單肺通氣期間肺內(nèi)滲出物增多及肺不張的出現(xiàn)，取得了較好的效果。這對患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)也起了較大的作用。全胸腔鏡手術(shù)一般采用雙腔氣管插管單肺通氣，術(shù)中易導(dǎo)致低氧血癥[9]。本研究中A組1例患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，B組未發(fā)生此類情況。

全胸腔鏡心臟手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)越性，但全胸腔鏡下操作手術(shù)難度較大，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長，且與操作者的熟練程度及所在醫(yī)院的醫(yī)療條件有關(guān)。同時(shí)，并不是所有心臟外科疾病都適用全胸腔鏡手術(shù)，如冠狀動(dòng)脈疾病和某些復(fù)雜的先天性心臟病，故需進(jìn)一步的探索[10]。2012年我國胸腔鏡學(xué)術(shù)委員會(huì)發(fā)表的“胸腔鏡心臟外科手術(shù)中國專家共識(shí)”中明確了全胸腔鏡手術(shù)的禁忌證與適應(yīng)證[11]。目前全胸腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證為胸腔嚴(yán)重粘連或二次手術(shù)患者，體質(zhì)量較小或周圍血管病變不適合建立體外循環(huán)者。另外，大血管病變及懷疑合并其他心內(nèi)畸形者也應(yīng)慎重。對生長發(fā)育期間的患兒還應(yīng)考慮外周動(dòng)靜脈插管導(dǎo)致的下肢發(fā)育不良等問題。只有嚴(yán)格把握全胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證才能保證手術(shù)的成功。隨著臨床醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)器械的改進(jìn)，全胸腔鏡心臟外科手術(shù)必將能治療更多的疾病。

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(本文編輯：毛亞敏)

A Comparative Study on Clinical Effect between Total Thoracoscopy Surgery and Traditional Thoracotomy in the Treatment of Simple Congenital Heart Disease

ZHANGJian，YAOGen-dong，CHENDe-feng，etal.HandanCentralHospital，Handan056001，China

Objective To compare the clinical effect of total thoracoscopy surgery and traditional thoracotomy in the treatment of simple congenital heart disease.Methods A total of 68 patients with simple congenital heart disease were selected in Handan Central Hospital from 2012 to 2013，and they were divided into groups A(n=38)and B(n=30) according to different treatment.Patients of A group were treated by total thoracoscopy surgery，while patients of B group were treated by traditional thoracotomy.Serum levels of TNF-α and IL-6 before and after operation，operation index and incidence of complications were compared between the two groups.Results There were significant differences of serum levels of TNF-α and IL-6 between the two groups before operation，at the moment of open aorta，2 hours after open aorta，12 hours after open aorta and 24 hours after open aorta(P<0.05).Operation time，mechanical ventilation time，hospitalization time after operation of A group were shorter than those of B group，and chest fluid drainage volume of A group was less than that of B group(P<0.05).No significant differences of extracorporeal circulation time was found between two groups(P>0.05).In A group，5 cases occurred complications，no one of B group occurred any complications.Conclusion Total thoracoscopy surgery is more safe and more feasible than traditional thoracotomy in the treatment of simple congenital heart disease，is helpful to promote the recovery.

Heart diseases；Thoracoscopy；Cardiac surgical procedures；Comparative effectiveness research

河北省科技廳計(jì)劃項(xiàng)目(12277738)：全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)在心臟外科的應(yīng)用研究

056001河北省邯鄲市中心醫(yī)院

張健，要跟東，陳德峰，等.全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療簡單先天性心臟病臨床效果的對比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：61-63.[www.syxnf.net]

R 541

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.019

2014-11-10；

2015-01-06)

Zhang J，Yao GD，Chen DF，et al.A comparative study on clinical effect between total thoracoscopy surgery and traditional thoracotomy in the treatment of simple congenital heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：61-63.