冠狀動(dòng)脈介入診療患者造影劑相關(guān)急性腎損傷發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素研究

王學(xué)敏，韓世飛，韓勝華，陳云翔

·論著·

冠狀動(dòng)脈介入診療患者造影劑相關(guān)急性腎損傷發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素研究

王學(xué)敏，韓世飛，韓勝華，陳云翔

目的 探討冠狀動(dòng)脈介入診療患者造影劑相關(guān)急性腎損傷(CI-AKI)發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素。方法 選擇2013年3—9月在哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影(CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者280例，記錄所有患者性別、年齡、腎功能、造影劑劑量、左室射血分?jǐn)?shù)、合并癥情況、急診PCI治療情況等，分析CI-AKI的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 280例患者中27例患者發(fā)生CI-AKI(觀察組)，253例患者未發(fā)生CI-AKI(對(duì)照組)，CI-AKI發(fā)生率為9.6%。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、CCR、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、心功能不全發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)、造影劑劑量及急診PCI治療率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腎功能不全〔OR=4.6，95%CI(3.1，5.5)〕、年齡>60歲〔OR=2.6，95%CI(1.6，3.5)〕、造影劑劑量>200 ml〔OR=3.1，95%CI(2.4，4.0)〕、心功能不全〔OR=2.3，95%CI(1.4，3.2)〕、糖尿病〔OR=2.7，95%CI(1.3，3.7)〕、高血壓〔OR=1.9，95%CI(1.0，2.8)〕、急診PCI〔OR=3.9，95%CI(2.5，5.3)〕是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 CI-AKI發(fā)生率為9.6%，腎功能不全、年齡>60歲、造影劑劑量>200 ml、心功能不全、糖尿病、高血壓、急診PCI是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性腎損傷；造影劑；血管成形術(shù)，球囊，冠狀動(dòng)脈；危險(xiǎn)因素

冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用挽救了無數(shù)冠心病患者的生命，但隨之也產(chǎn)生了多種造影劑相關(guān)并發(fā)癥，其中造影劑相關(guān)急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)較為常見，已成為造成院內(nèi)急性腎衰竭的第三位原因[1]，越來越受到人們關(guān)注。CI-AKI可明顯延長患者住院時(shí)間，增加患者病死率及醫(yī)療費(fèi)用[2]。CI-AKI定義為：在應(yīng)用造影劑2～3 d內(nèi)發(fā)生急性腎功能減退，表現(xiàn)為血清肌酐水平≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或較基線水平升高25%及以上，并排除其他因素的影響[3]。多數(shù)CI-AKI患者血清肌酐水平在3～5 d達(dá)到高峰，7～10 d后逐漸恢復(fù)正常，25%～30%的患者會(huì)發(fā)展為慢性腎衰竭[4-6]。本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈介入診療患者CI-AKI發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3—9月在哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者280例，其中男215例，女65例；平均年齡為(49.9±20.4)歲；平均肌酐清除率(CCR)為(68.3±15.9)ml·min-1·1.73(m2)-1；平均造影劑劑量為(249±148)ml；行CAG者101例，PCI者179例；合并糖尿病74例，高血壓127例，心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<45%)62例。

1.2 方法 所有患者按照標(biāo)準(zhǔn)方法行CAG或PCI，所用造影劑為低滲非離子型造影劑碘海醇注射液(商品名：歐乃派克，上海安盛藥業(yè)公司生產(chǎn))，劑量為100～330 ml。行擇期PCI或CAG者于術(shù)前1～3 d采用紅花黃色素(浙江永寧藥業(yè)生產(chǎn))100 mg和前列地爾(西安立邦藥業(yè)生產(chǎn))10 μg靜脈滴注，嚴(yán)格控制液體出入量平衡；于術(shù)前2 h至術(shù)后6 h給予水化治療(1.5 ml·kg-1·h-1)，急診PCI患者于術(shù)前至術(shù)后12 h給予水化治療(1.5 ml·kg-1·h-1)。所有患者術(shù)前禁止應(yīng)用或新加用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、二甲雙胍、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑等影響腎小球?yàn)V過功能的藥物；術(shù)后2、5 d分別復(fù)查血清肌酐水平。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)CI-AKI：在應(yīng)用造影劑后2～3 d內(nèi)發(fā)生急性腎功能減退，不能以其他原因解釋，表現(xiàn)為血清肌酐水平≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或較基線水平升高25%及以上。(2)腎功能不全：CCR<60 ml·min-1·1.73(m2)-1；CCR根據(jù)Cockcroft-Gault公式(C-G公式)計(jì)算，CCR=〔140-年齡(歲)〕×體質(zhì)量(kg)/〔72×肌酐(mg/dl)〕×0.85(女)。值得注意的是，CI-AKI患者血清肌酐水平通常于應(yīng)用造影劑后1～2 d開始升高，3～5 d達(dá)到峰值，7～10 d恢復(fù)正常，80%的患者表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者性別、年齡、腎功能、造影劑劑量、左室射血分?jǐn)?shù)、合并癥情況、急診PCI治療情況等。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 280例患者中27例患者發(fā)生CI-AKI(觀察組)，253例患者未發(fā)生CI-AKI(對(duì)照組)，CI-AKI發(fā)生率為9.6%。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、CCR、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、心功能不全發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)、造影劑劑量及急診PCI治療率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素分析結(jié)果 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量(變量賦值見表2)，以CI-AKI為因變量(是=0，否=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腎功能不全、年齡>60歲、造影劑劑量>200 ml、心功能不全、糖尿病、高血壓、急診PCI是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表1 冠狀動(dòng)脈介入診療患者CI-AKI影響因素的單因素分析結(jié)果

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

表3 冠狀動(dòng)脈介入診療患者CI-AKI影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CI-AKI in PCI treated patients

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值OR(95%CI)P值腎功能不全1 210 1023 54 6(3 1，5 5)<0 05年齡0 650 226 32 6(1 6，3 5)<0 05造影劑劑量-1 121 3110 73 1(2 4，4 0)<0 05心功能不全-0 440 237 12 3(1 4，3 2)<0 05糖尿病0 310 158 42 7(1 3，3 7)<0 05高血壓0 250 266 21 9(1 0，2 8)<0 05急診PCI-0 310 1813 23 9(2 5，5 3)<0 05

3 討論

目前，CI-AKI的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能包括以下幾個(gè)方面[7]：(1)造影劑引起持續(xù)腎血管收縮，繼而導(dǎo)致腎缺血；(2)造影劑通過氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)對(duì)腎小管直接造成毒性作用，或缺血缺氧引起腎小管繼發(fā)性損傷；(3)造影劑與腎小管Tamm-Horsfall蛋白相互作用而形成管型，造成腎小管阻塞；(4)腎血管微栓子導(dǎo)致急性腎衰竭；(5)造影劑造成血管活性物質(zhì)增加，導(dǎo)致腎髓質(zhì)血流量降低及腎內(nèi)血流再分布，進(jìn)一步加重造影劑對(duì)腎小管的毒性作用。研究表明，所有造影劑無一例外地可引起腎小球?yàn)V過率一過性下降，且腎臟血流量降低與CI-AKI的發(fā)生密切相關(guān)，但目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入診療患者CI-AKI發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較少。

研究表明，高齡患者CI-AKI發(fā)生率較高[8-9]，冠狀動(dòng)脈介入診療前存在腎功能不全的患者CI-AKI發(fā)生率較腎功能正常者明顯升高[9-10]，且隨著造影劑劑量增加，CI-AKI發(fā)生率逐漸增高[11]；合并充血性心力衰竭可增加冠狀動(dòng)脈介入診療患者CI-AKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12]，糖尿病、高血壓是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。本研究結(jié)果顯示，CI-AKI發(fā)生率為9.6%；單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、CCR、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、心功能不全發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)、造影劑劑量及急診PCI治療率間均有明顯差異，提示CI-AKI的發(fā)生與患者年齡、CCR、糖尿病、高血壓、心功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)、造影劑劑量及急診PCI治療有關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腎功能不全、年齡>60歲、造影劑劑量>200 ml、心功能不全、糖尿病、高血壓、急診PCI是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

基于上述研究結(jié)果，建議臨床進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入診療前充分了解患者是否存在CI-AKI危險(xiǎn)因素，對(duì)于存在CI-AKI危險(xiǎn)因素患者應(yīng)選擇合適的造影劑并盡可能地減少造影劑劑量。水化是目前臨床應(yīng)用最為廣泛且有效的CI-AKI防治措施，其主要作用機(jī)制為稀釋造影劑并促進(jìn)造影劑盡快從腎臟排出。紅花黃色素通過天然活性拮抗血小板活化因子(PAF)途徑而達(dá)到抗血小板聚集的目的，而前列地爾具有擴(kuò)張血管，抑制血小板凝集，改善末梢血液循環(huán)及腎血流，減輕腎小球壓力、高濾過和高灌注等作用。水化聯(lián)合紅花黃色素、前列地爾可有效預(yù)防CI-AKI，但不能完全避免CI-AKI的發(fā)生，尤其合并多種危險(xiǎn)因素的患者。目前，尚無確切有效的CI-AKI治療方法，因此CI-AKI重在預(yù)防，冠狀動(dòng)脈介入診療前CI-AKI危險(xiǎn)因素的評(píng)估至關(guān)重要。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Incidence of Contrast-induced Acute Kidney Injury and Its Risk Factors in PCI Treated Patients

WANGXue-min，HANShi-fei，HANSheng-hua，etal.DepartmentofNephrology，HarrisonInternationalPeaceHospital，Hengshui053000，China

Objective To investigate the incidence of contrast-induced acute kidney injury(CI-AKI)and its risk factors in PCI treated patients.Methods From March to September in 2013，a total of 280 patients undergoing CAG or PCI were selected in the Harrison International Peace Hospital，and their gender，age，renal function，contrast agent dose，LVEF，incidence of complications，emergency PCI treatment were recorded，and the risk factors of CI-AKI were analyzed.Results In the 280 patients，27 cases occurred CI-AKI(served as observation group)，and 253 cases did not(served as control group)，the incidence of CI-AKI was 9.6%.No statistically significant differences of gender was found between the two groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of age，creatinine clearance rate(CCR)，incidence of diabetes，incidence of hypertension，incidence of cardiac insufficiency，LVEF，contrast agent dose and emergency PCI treatment rate(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，renal insufficiency〔OR=4.6，95%CI(3.1，5.5)〕，aged over 60 years old〔OR=2.6，95%CI(1.6，3.5)〕，contrast agent dose over 200 ml〔OR=3.1，95%CI(2.4，4.0)〕，cardiac insufficiency〔OR=2.3，95%CI(1.4，3.2)〕，diabetes〔OR=2.7，95%CI(1.3，3.7)〕，hypertension〔OR=1.9，95%CI(1.0，2.8)〕and emergency PCI treatment〔OR=3.9，95%CI(2.5，5.3)〕were risk factors of CI-AKI(P<0.05).Conclusion The incidence of CI-AKI was 9.6%，renal insufficiency，aged over 60 years old，contrast agent dose over 200 ml，cardiac insufficiency，diabetes，hypertension and emergency PCI treatment are risk factors of CI-AKI.

Acute kidney injury；Contrast media；Angioplasty，balloon，coronary；Risk factors

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(13007A)

053000 河北省衡水市，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院腎內(nèi)科(王學(xué)敏，韓世飛)；冀州市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(韓勝華，陳云翔)

王學(xué)敏，韓世飛，韓勝華，等.冠狀動(dòng)脈介入診療患者造影劑相關(guān)急性腎損傷發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：25-27.[www.syxnf.net]

R 654.3 R 692.5

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.008

2014-12-05；

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Wang XM，Han SF，Han SH，et al.Incidence of contrast-induced acute kidney injury and its risk factors in PCI treated patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：25-27.