中藥聯(lián)合促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方案在結(jié)直腸癌術(shù)后研究進(jìn)展

黃丹丹，胡豐良，孫鋒，肖團(tuán)有，陳丹，趙文韜

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 5104052.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣東 廣州 510405

中藥聯(lián)合促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方案在結(jié)直腸癌術(shù)后研究進(jìn)展

黃丹丹1，胡豐良2，孫鋒2，肖團(tuán)有1，陳丹2，趙文韜2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510405
2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣東 廣州 510405

結(jié)直腸癌；促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方案（ERAS）；腸麻痹；中藥

20世紀(jì)90年代，丹麥外科醫(yī)生Kehlet首先提出了快通道外科的理念，又稱促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方案（ERAS），并在歐洲5國(guó)（蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥）臨床廣泛采用。其核心內(nèi)容為采用有效的措施貫穿整個(gè)圍手術(shù)期過程，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后的康復(fù)［1～3］。最初ERAS是針對(duì)心臟科冠脈搭橋的患者，隨后逐步擴(kuò)展到外科領(lǐng)域。在普外科范疇中，最開始并且最成功運(yùn)用這一理念的非結(jié)直腸外科莫屬了［4］。結(jié)直腸癌近年來是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率已居所有惡性腫瘤的第3和第5位［5］，并仍有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。從我國(guó)第3次死因回顧性調(diào)查資料來看，男性結(jié)直腸癌死亡率高于女性；相比于全國(guó)第2次死因回顧調(diào)查，結(jié)直腸癌的死亡率已經(jīng)上升了36.79%［6］。目前結(jié)直腸癌的最有效治療手段仍是以根治性切除為主［5］。

但由于術(shù)前禁食、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、切口較大、術(shù)中出血、麻醉藥物的使用及術(shù)后臥床等因素，導(dǎo)致了結(jié)直腸癌術(shù)后器官功能障礙及并發(fā)癥，而最常見的術(shù)后器官功能障礙就是腸麻痹［7］。近年來，中藥聯(lián)合ERAS，在結(jié)直腸癌手術(shù)后促進(jìn)和加快胃腸功能恢復(fù)方面都有其較好的療效，筆者通過檢索近5年文獻(xiàn)，就中藥聯(lián)合促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方案在結(jié)直腸癌術(shù)后的應(yīng)用做綜合分析如下。

1　中醫(yī)病因病機(jī)

結(jié)直腸癌當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)學(xué)腸蕈、鎖肛痔范疇，其中醫(yī)病因病機(jī)是由于氣滯、濕聚、血瘀、痰凝、熱毒等因素致臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)而致癥塊形成［8］。邱佳信認(rèn)為其形成以“脾虛”為先，實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)［9］。結(jié)直腸癌術(shù)后的主要器官功能障礙為腸麻痹，可將其歸類于腸痹、腸結(jié)等范疇。手術(shù)使腫瘤得以摘除，然病程已久，久病為本虛之體，術(shù)后脾胃運(yùn)化功能尚未能恢復(fù)，加之手術(shù)及麻醉藥物，導(dǎo)致耗血傷津?！半x經(jīng)之血便是瘀”，瘀血阻滯腸腑，脾胃腸道失于氣血濡養(yǎng)溫煦，脾胃運(yùn)化傳導(dǎo)更加乏力，大腸傳導(dǎo)功能失司，濁氣不降［10］，腑氣不通。結(jié)直腸均屬大腸，大腸屬六腑，其特性為“實(shí)而不能滿”、“瀉而不藏”。后世醫(yī)家對(duì)六腑特性的認(rèn)識(shí)有很大地提高，認(rèn)為“六腑氣化宜動(dòng)不宜滯，功在走而不守，以通為用，以降為順”。［11］急則治其標(biāo)，緩則治其本，因此在術(shù)后恢復(fù)腸道傳導(dǎo)功能之際，當(dāng)以通里行氣化瘀等治其標(biāo)，更不能忽視扶正健脾益氣治其本。

2　中藥的運(yùn)用

2.1中成藥制劑的應(yīng)用頡東升［12］將45例老年直腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第2天起給予靜脈注射參附注射液，并配合常規(guī)用藥；對(duì)照組僅給予常規(guī)用藥。記錄2組胃腸功能恢復(fù)情況及血液流變學(xué)的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示參附注射液在直腸癌術(shù)后應(yīng)用，可以降低血液黏度，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于組織器官的功能恢復(fù)，對(duì)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。

2.2單味藥的應(yīng)用何國(guó)偉［13］選擇實(shí)施快速康復(fù)方案的結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，于術(shù)后6 h給予實(shí)驗(yàn)組口服胃腸動(dòng)力中藥太根飲（白蘿卜），對(duì)照組則口服溫開水，比較2組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、靜脈輸液時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，均有較大的差異。

2.3經(jīng)方加減的應(yīng)用大多文獻(xiàn)均采用承氣湯類（大黃、枳實(shí)、厚樸）加減運(yùn)用，通過對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)的客觀指標(biāo)，如術(shù)后疼痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音次數(shù)、恢復(fù)排氣排便時(shí)間，及一些相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，都得出了中藥實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)論。如周康［14］運(yùn)用分次少量口服加味厚樸湯［厚樸、白術(shù)各12 g，大黃（后下）6 g，枳實(shí)9 g，砂仁（后下）3 g］治療接受結(jié)直腸癌快速康復(fù)手術(shù)的患者，觀察術(shù)后疼痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音次數(shù)、恢復(fù)排氣排便時(shí)間；并檢測(cè)胃泌素指標(biāo)。結(jié)果顯示相比于進(jìn)食溫開水的對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組血清胃泌素的分泌明顯升高，并且縮短肛門自主排氣排便的時(shí)間。嚴(yán)偉華等［15］通過氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入+口服加味枳術(shù)煎（枳實(shí)、厚樸、砂仁各15 g，白術(shù)12 g，大黃10 g），觀察對(duì)乙狀結(jié)腸-直腸癌術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)的療效，數(shù)據(jù)表明實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組療效顯著。胡豐良等［16］對(duì)直腸癌保肛術(shù)術(shù)后患者在常規(guī)ERAS的基礎(chǔ)上，給予通腑益氣活血法，分別運(yùn)用小承氣湯、大承氣湯及四君子湯加減進(jìn)行霧化、口服及灌腸，通過對(duì)術(shù)后白細(xì)胞介素-10、C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平及開始離床活動(dòng)時(shí)間、排氣排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)及耐受固態(tài)食物時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等檢測(cè)和記錄發(fā)現(xiàn)，治療組的結(jié)果顯著比對(duì)照組好。

2.4自擬方的應(yīng)用楊滿菊［17］通過術(shù)后口服益氣健脾方（黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、薏苡仁各30 g，椿根白皮24 g，陳皮、防風(fēng)、兒茶各9 g，白及20 g，生甘草6 g）的觀察，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。田昭春［18］采用通里扶正法中藥自擬方［大黃、萊菔子（包煎）、黨參、山藥各15 g，赤芍、蒼術(shù)、芒硝各12 g，枳實(shí)、厚樸、木香、香附、陳皮、桃仁各9 g、烏藥、甘草各6 g，黃芪20 g］來治療經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)直腸癌限期手術(shù)后的患者，經(jīng)胃管注入藥物。從結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組免疫指標(biāo)改善更明顯，胃腸道功能指標(biāo)如腸鳴音恢復(fù)、首次排氣排便時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，而治療組的術(shù)后并發(fā)癥（切口感染，裂開、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、胃潴留）等發(fā)生率都低于對(duì)照組，且通過對(duì)治療前后肝、腎功的變化的檢測(cè)證明了藥物的安全性。

2.5針?biāo)幉⒂民T吉等［19］給予口服促腸蠕動(dòng)中藥，并同時(shí)配合針灸及促腸蠕動(dòng)中藥外敷腹部，在治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面取得了較好的療效。

3　討論

近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率的不斷上升，手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌不可替代的根治手段。而術(shù)后最常見的腸麻痹的臨床表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)明顯減少，甚至消失，術(shù)后排氣、排便功能障礙，腹部脹痛，惡心嘔吐，影響進(jìn)食、睡眠、切口愈合及術(shù)后康復(fù)［20］。

綜上所述，中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS的應(yīng)用在結(jié)直腸癌術(shù)后的治療中，可以達(dá)到減少機(jī)體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、加速胃腸功能恢復(fù)、降低術(shù)后總的并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等的療效。

結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)辨病辨證，主要屬本虛標(biāo)實(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“病分標(biāo)本，本為病之源，標(biāo)為病之變”［21］，后人提出“急則治其標(biāo)，緩則治其本，及標(biāo)本兼治之法”［22］?？v觀國(guó)內(nèi)近9年已報(bào)道的中藥聯(lián)合ERAS方案，大多數(shù)采用小承氣湯中的三味中藥（大黃、枳實(shí)、厚樸）以不同配比并進(jìn)行加減方藥，方中為枳實(shí)行氣消痞散結(jié)，厚樸寬中下氣，消脹除滿，大黃可行瘀導(dǎo)滯，符合通里行氣化瘀的治則。小承氣湯的現(xiàn)代藥理作用亦發(fā)現(xiàn)，其可增加腸道蠕動(dòng)和平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)，達(dá)到通便、消除腹痛腹脹的目的［23］。筆者總結(jié)各研究中以小承氣湯為基礎(chǔ)的所含（大黃、厚樸、枳實(shí)）三味中藥的配比用量，見表1。雖然方劑均有加減化裁，但均以此三味藥為基礎(chǔ)用藥，均有一定的療效。但每位研究者應(yīng)用的比例都不同，且用藥方式亦有不同。筆者認(rèn)為在此基礎(chǔ)上，對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的研究，建立基于藥效的統(tǒng)一的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，更利于向基層推廣。

在給藥方式方面，主要有經(jīng)口霧化、經(jīng)胃管灌藥、口服、靜脈注射、腹部外敷等，或者聯(lián)合上述幾種方法一起運(yùn)用，但由于直腸癌患者吻合口的特殊位置，早期并不適宜使用灌腸方法，故利用灌腸給藥可以促進(jìn)患者術(shù)后腸道恢復(fù)的文獻(xiàn)也較少。這些臨床觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，中藥聯(lián)合ERAS既可以利用其通腑行氣之功治患者術(shù)后氣血瘀阻之標(biāo)，亦采用益氣健脾之法治其脾虛之本，達(dá)到標(biāo)本兼治之效果。這些研究在術(shù)后恢復(fù)腸道功能方面的作用都取得了西醫(yī)所無法取代的療效。

但中藥聯(lián)合ERAS中的應(yīng)用研究仍為數(shù)不多，也存在一些問題。對(duì)于臨床的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，隨機(jī)化和盲法是高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)的關(guān)鍵因素，也可以減少實(shí)驗(yàn)的操作偏倚和選擇偏倚，在這一方面，許多報(bào)道的方案設(shè)計(jì)顯得不夠合理，造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確，但隨機(jī)化、盲法與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在外科領(lǐng)域研究中的沖突是不可避免的，這是由于我們的研究對(duì)象是人，而不是動(dòng)物或者體外試驗(yàn)［24］；對(duì)于中藥聯(lián)合促進(jìn)術(shù)后方案對(duì)腸道功能恢復(fù)的機(jī)制復(fù)雜，一方面研究者們所運(yùn)用的方劑中包含了多味中藥，而每種中藥中的成分也是非常復(fù)雜，對(duì)這其中促進(jìn)腸道恢復(fù)的有效成分分析的研究是欠缺的；而另一方面涉及腸道運(yùn)動(dòng)中的多個(gè)調(diào)節(jié)因素，這些因素之間又相互影響，方案設(shè)計(jì)中觀察指標(biāo)較少較單一，多以首次排氣排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等為主，缺乏實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)來更有力地得到國(guó)際同行的認(rèn)同，這也是研究中的薄弱之處。

除了中藥以外，更有針刺療法等中醫(yī)特色手段，加之目前西醫(yī)對(duì)于術(shù)后腸麻痹暫無特效良方，中藥的顯著優(yōu)勢(shì)不僅僅局限于結(jié)直腸癌術(shù)后，對(duì)其他腹部手術(shù)如膽道、婦科等疾病術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)都有著良好的功效［25］。更應(yīng)該在臨床上廣泛應(yīng)用推廣中醫(yī)藥在ERAS中的運(yùn)用，同時(shí)積極研究中醫(yī)藥療效機(jī)理的基礎(chǔ)研究，使之更有客觀說服力。在未來關(guān)于中藥聯(lián)合ERAS方案更進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對(duì)照研究道路上，可以在實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)上進(jìn)行改善，增加對(duì)隨機(jī)化、盲法的討論，并盡可能地解決與倫理學(xué)之間的矛盾；另一方面，對(duì)于中藥的現(xiàn)代藥理作用及評(píng)價(jià)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)該更著重地探索和研究。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R735.3+7

A

0256-7415（2015）03-0251-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.119

2014-10-18

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（20120314）

黃丹丹（1989-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌、肛腸良性疾病。

胡豐良，E-mail：hahahu08@126.com。