耐甲氧西林葡萄球菌感染1例藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李 琪，董 琳，王繼靈

（合肥市第二人民醫(yī)院：1.藥學(xué)部；2.呼吸科，安徽230011）

耐甲氧西林葡萄球菌感染1例藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李 琪1，董 琳2，王繼靈2

（合肥市第二人民醫(yī)院：1.藥學(xué)部；2.呼吸科，安徽230011）

葡萄球菌，金黃色； 甲氧西林抗藥性； 替考拉寧； 藥學(xué)監(jiān)測(cè)； 病例報(bào)告； 臨床藥師

大部分革蘭陽(yáng)性球菌為條件致病菌，但由于激素、免疫制劑的大量使用及廣譜抗菌藥物的濫用，革蘭陽(yáng)性球菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)，已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌[1]。MRSA作為醫(yī)院內(nèi)感染致病菌日益增多，臨床常用的治療藥物有糖肽類的萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧，以及噁唑烷酮類藥物利奈唑胺[2]。本文通過對(duì)1例MRSA感染患者進(jìn)行的用藥監(jiān)護(hù)和參與用藥選擇，探討臨床藥師在治療監(jiān)護(hù)中如何發(fā)揮作用，確保臨床用藥的安全有效。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因突發(fā)胸悶、呼吸困難2 h于2013年8月1日入院?；颊哂?013年8月1日凌晨因樓道失火吸入大量濃煙后出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸困難，顏面發(fā)紺，伴有陣發(fā)性咳嗽，咳灰黑色痰，后在105醫(yī)院急診就診，給予茶堿及激素靜脈滴注后，癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療送入本院。既往史：有支氣管哮喘病史8年，聞及油煙、油漆等刺激性氣體或異味等情況下發(fā)作明顯，平時(shí)吸入沙美特羅/氟替卡松控制，近2年病情平穩(wěn)，無發(fā)作。否認(rèn)“高血壓、冠心病、肝炎、肺結(jié)核”等病史。否認(rèn)藥物過敏史。

入院查體：體溫36.3℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓120/80mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度95％，神志清楚，急性病面容，推入病房，呼吸急促，端座位，對(duì)答切題成句，語句中斷，皮膚有出汗，吸氣三凹征，皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，無抵抗，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，心率110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后予以復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線片、心電圖、胸部CT、血?dú)夥治龅葯z查。8月1日血常規(guī)：白細(xì)胞（12.80×109L-1）升高；紅細(xì)胞（4.95×1012L-1）、血小板（160.00×109L-1）下降；中性粒細(xì)胞占比（94.70％）升高；血?dú)夥治鍪荆簆H 7.103，氧分壓61mm Hg，二氧化碳分壓88.4mm Hg，乳酸2.27mmol/L；C反應(yīng)蛋白74.5mg/L?；颊呷朐汉蠼o予甲潑尼龍琥珀酸抗炎，茶堿擴(kuò)張氣道平喘，吸氧，保護(hù)胃黏膜，頭孢西丁抗感染等治療；治療后未見好轉(zhuǎn)，逐漸呼吸無力，出現(xiàn)呼吸衰竭，需行氣管插管呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行搶救。進(jìn)入ICU后，給予美羅培南抗感染治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，脫機(jī)拔管，8月6日轉(zhuǎn)回呼吸科治療，至8月9日患者體溫仍未恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為MRSA感染，根據(jù)藥敏結(jié)果及患者肝、腎功能情況，給予患者替考拉寧抗感治療。之后患者體溫趨于正常，咳嗽、咳痰明顯減少，無胸悶氣促，病情明顯好轉(zhuǎn)，于2013年8月16日出院，建議院外繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)抗感染、祛痰平喘治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

2 討 論

2.1 初始抗感染治療 考慮患者因失火吸入大量濃煙后出現(xiàn)哮喘，為明確是否有氣道灼燒，并直觀患者支氣管病變情況，行支氣管鏡檢查后發(fā)現(xiàn)左側(cè)下葉支氣管開口處可見較多炭末樣沉著，灌洗后吸出較多炭末樣物質(zhì)，局部黏膜水腫明顯?；颊卟∏槲Ｖ兀o予美羅培南進(jìn)行抗感染治療。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。美羅培南容易穿透大多數(shù)革蘭陽(yáng)性、陰性菌的細(xì)胞壁，達(dá)到其作用靶點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白。除金屬β-內(nèi)酰胺酶以外，其對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶（包括由革蘭陽(yáng)性、陰性菌所產(chǎn)生的青霉素酶和頭孢菌素酶）的水解作用具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。其對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌，需氧菌、厭氧菌等均有超強(qiáng)的抗菌作用，且不良反應(yīng)較輕或較少[3]。治療后患者感染癥狀控制較好，體溫下降。

2.2 抗MRSA治療 使用美羅培南治療一段時(shí)間后，患者體溫仍高于正常水平，8月9日痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為MRSA感染，參照MRSA感染防治專家共識(shí)（2011）推薦，一般選用萬古霉素作為治療MRSA感染的首選藥物[4]。但考慮萬古霉素對(duì)患者腎功能影響較大，且該患者尿素氮高于正常值，綜合考慮，給予患者替考拉寧進(jìn)行抗感染治療。有研究表明，替考拉寧較其他糖肽類抗菌藥物對(duì)腎功能影響要小得多，且很少引起糖肽類抗菌藥物所致的過敏反應(yīng)“紅人綜合征”；替考拉寧治療重癥革蘭陽(yáng)性球菌感染臨床療效確鑿，不良反應(yīng)輕微，與萬古霉素相比臨床應(yīng)用范圍更廣，對(duì)高度疑似革蘭陽(yáng)性球菌感染的重癥患者可用作經(jīng)驗(yàn)性治療[5]。治療3 d后，患者體溫恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)。

通過對(duì)該患者的跟蹤治療，臨床藥師熟悉了MRSA感染常用的藥物，且臨床藥師參與抗感染治療的制定，并根據(jù)患者的藥敏結(jié)果及患者本身情況調(diào)整抗感染藥物，降低了醫(yī)療成本，對(duì)抗感染藥物的合理應(yīng)用，起到了較好的推動(dòng)作用。

[1]佟淑平，杜聞博，劉曉翠，等.萬古霉素治療耐甲氧西林金葡菌性肺炎3例報(bào)告[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（24）：147-148.

[2]張瑞芬.對(duì)1例耐甲氧西林黃金葡萄球菌肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].藥品評(píng)價(jià)，2013，10（4）：43-47.

[3]謝本樹.新型碳青霉烯類抗生素美羅培南的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2011，22（5）：456-459.

[4]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì).耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)：2011年更新版[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2011，5（3）：372-384.

[5]祖育娜，許愛國(guó).替考拉寧與萬古霉素治療重癥革蘭陽(yáng)性菌感染的療效和安全性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：552-554.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.071

C

1009-5519（2015）01-0159-02

2014-07-24

2014-11-05）

李琪（1983-），女，安徽太和人，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作；E-mail：liqi8318@126.com。