心肺復(fù)蘇后亞低溫治療27 例護(hù)理體會(huì)

袁 蓓，周小平，邵艷霞，李 娟，徐世偉，向 強(qiáng)（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶400038）

心肺復(fù)蘇（CPR）是指對(duì)各種原因引起呼吸、心搏驟?；颊邔?shí)施人為的維持其循環(huán)、呼吸功能的方法。CPR的成功并非僅指循環(huán)和呼吸功能的恢復(fù)，還應(yīng)著眼于腦功能的復(fù)蘇，盡早治療腦水腫和腦缺氧，以防止發(fā)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。而亞低溫治療作為CPR 的一種輔助手段，可以降低組織代謝率，減少缺氧對(duì)組織的損傷，已逐漸為廣大臨床工作者所接受[1]。為了研究CPR后亞低溫治療對(duì)患者心肺腦器官?gòu)?fù)蘇的效果及制定相應(yīng)的護(hù)理措施，本文對(duì)在本院急診行CPR 后亞低溫治療的27 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年5 月至2014 年5 月在本院急診行CPR 患者27 例，其中男19 例，女8 例；年齡17～56 歲。車禍傷13 例，心力衰竭及心律失常5 例，中毒3 例，溺水1 例，電擊傷1 例，其余4 例為過(guò)敏性休克及電解質(zhì)紊亂所致。所有患者在行CPR 后仍昏迷不醒或神志不清，送入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）后給予亞低溫治療及監(jiān)護(hù)觀察。

1.2 治療方法 27 例患者均行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)使用冬眠合劑（氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg加入0.9%氯化鈉溶液50 mL）以2～8 mL/h 的速度用微量泵持續(xù)靜脈注入，待患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)后，使用ALLON 2001 體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)將降溫毯置于患者身體下，循環(huán)水溫度以4～10 ℃為宜，頭部戴冰帽，頸部、腋窩和腹股溝等大血管處放置冰袋，檢測(cè)肛溫以每1～3 小時(shí)降低1 ℃為準(zhǔn)，將肛溫維持在32～35 ℃。亞低溫治療持續(xù)3～8 d，平均約5 d，停止亞低溫治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，以每4～6小時(shí)恢復(fù)1 ℃的標(biāo)準(zhǔn)，在20 h 內(nèi)使患者體溫恢復(fù)到36.5～37.0 ℃后維持。觀察記錄患者復(fù)溫后神智變化、生命體征變化及有無(wú)并發(fā)癥[2]。

2 結(jié) 果

27 例患者經(jīng)過(guò)亞低溫治療后，20 例病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，無(wú)意識(shí)障礙，言語(yǔ)對(duì)答流利；其余患者有2 例放棄治療，2 例并發(fā)心律失常，即心率減慢和房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常，2 例發(fā)生肢體抽搐，1 例并發(fā)凍傷，給予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征 患者均在ICU 內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療，應(yīng)保持室內(nèi)恒溫、恒濕及空氣流通。室溫控制在20～25 ℃，防止室溫過(guò)高或過(guò)低影響患者體溫的下降和保持穩(wěn)定。定期使用空氣過(guò)濾器對(duì)監(jiān)護(hù)室空氣進(jìn)行過(guò)濾，并使用消毒盒對(duì)空氣滅菌，降低監(jiān)護(hù)室內(nèi)感染發(fā)生率；同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄患者生命體征及意識(shí)狀況等變化，備好各類搶救物品。

3.2 監(jiān)測(cè)體溫 亞低溫治療的效果、并發(fā)癥的發(fā)生、全身各個(gè)系統(tǒng)功能的發(fā)揮以及細(xì)胞免疫功能等都與體溫的控制情況密切相關(guān)，因此，體溫監(jiān)測(cè)成為亞低溫治療中的護(hù)理關(guān)鍵問(wèn)題。原則上亞低溫治療溫度應(yīng)以腦內(nèi)溫度為指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為避免加重創(chuàng)傷及產(chǎn)生其他并發(fā)癥，臨床上多采用肛門溫度監(jiān)測(cè)；2010 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦亞低溫治療時(shí)體溫監(jiān)測(cè)以肛溫控制在32～34 ℃為宜，過(guò)高或過(guò)低均易對(duì)機(jī)體造成損傷[3]。同時(shí)，在亞低溫治療中，經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)但仍處于昏迷的成年患者應(yīng)迅速將體溫降至32～34 ℃，并維持12～24 h[4]。記錄患者行亞低溫治療的起始體溫，并據(jù)此調(diào)節(jié)好降溫毯的循環(huán)水溫；在起始體溫較高的情況下，可于頭部置冰帽，全身大血管處置冰袋。在使用降溫毯加冬眠合劑時(shí)，床旁應(yīng)有書寫記錄，本科使用邁瑞監(jiān)護(hù)儀肛溫動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄溫度，每降低0.5 ℃的時(shí)間不宜過(guò)快，并控制平穩(wěn)的降溫速度，整個(gè)過(guò)程注意患者有無(wú)寒戰(zhàn)，若有異常，立即撤除冰帽袋，并適當(dāng)調(diào)高循環(huán)水溫。經(jīng)4～12 h 達(dá)到目標(biāo)溫度后，應(yīng)根據(jù)降溫效果調(diào)節(jié)預(yù)置溫度保持恒定，繼續(xù)體溫監(jiān)測(cè)及記錄。

3.3 皮膚護(hù)理 在使用冰毯過(guò)程中，應(yīng)常變換患者體位，避免長(zhǎng)時(shí)間低溫對(duì)皮膚的刺激，引起皮膚組織缺氧、血液循環(huán)差，導(dǎo)致皮下組織壞死。首先建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，給予至少2 h 翻身1 次，予皮膚尤其是骨突隆處減壓，皮膚褶皺處應(yīng)保持干爽，每次翻身觀察皮膚有無(wú)變化，嚴(yán)格交接班。為避免直接刺激，可在冰毯上鋪一層床單，在患者頭部戴上手術(shù)帽后再戴冰帽。巡視觀察患者肢端皮膚顏色溫度，避免壓瘡和凍傷。

3.4 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 每2 小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身拍背，及時(shí)吸出痰液，以保持呼吸道通暢；做好呼吸機(jī)管理，保證呼吸回路、濕化罐、換氣量和潮氣量下降，霧化器在消毒后一人一用，意識(shí)清楚、呼吸有力可脫機(jī)。同時(shí)，低溫可引起呼吸減慢，甚至呼吸抑制，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸。

3.5 心血管系統(tǒng)的護(hù)理 亞低溫治療時(shí)，機(jī)體可出現(xiàn)心功能紊亂、低血壓、心律失常及心源性休克等并發(fā)癥。研究表明，體溫每下降1 ℃，心輸出量就會(huì)減少5%。因?qū)?，患者?yīng)行24 h 心電監(jiān)護(hù)，注意觀察心率、心律、血壓和心電圖變化，將心率控制在80～100 次/分，血壓（收縮壓）控制在90～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心靜脈壓維持在8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[5]。特殊情況的患者，如心律不齊、高血壓患者應(yīng)根據(jù)其自身情況遵醫(yī)囑設(shè)定控制范圍。若患者出現(xiàn)面色蒼白、嘴唇發(fā)紺、血壓下降、心律失常等，應(yīng)及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生處理。

3.6 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 腦復(fù)蘇是亞低溫治療的重點(diǎn)。亞低溫治療中要及時(shí)觀察并記錄神經(jīng)系統(tǒng)情況，如瞳孔大小、顱內(nèi)壓高低、有無(wú)視神經(jīng)盤水腫等。戴冰帽患者還應(yīng)注意觀察局部受壓部位，防止局部降溫過(guò)快導(dǎo)致部分腦組織缺血、缺氧而引發(fā)肢體抽搐等并發(fā)癥。

自20 世紀(jì)60 年代Peter 等將口對(duì)口人工呼吸、胸外按壓、電除顫三項(xiàng)技術(shù)結(jié)合起來(lái)創(chuàng)建了現(xiàn)代CPR 以來(lái)，到2010 年AHA 再度修改CPR 指南并提出“生存鏈”的概念，使CPR 不斷得到修訂和更新，尤其是近年來(lái)對(duì)腦復(fù)蘇的治療受到國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的關(guān)注[6]，其最終目的還是提高CPR 后患者的生存率，減少后遺癥的發(fā)生。急診患者如果發(fā)生心臟驟停，全身各器官臟器就會(huì)迅速發(fā)生缺氧、退行性變，甚至導(dǎo)致器官發(fā)生不可逆的損害，其中對(duì)缺氧最敏感的器官是大腦，當(dāng)大腦皮質(zhì)停止氧氣供應(yīng)超過(guò)6 min 就會(huì)導(dǎo)致永久性的損害，即使復(fù)蘇成功，患者成為植物人的可能性也很大。謝文林等[7]研究表明，CPR 后使用亞低溫治療可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量等遠(yuǎn)期預(yù)后。王東曉等[8]認(rèn)為，亞低溫療法對(duì)腦功能的保護(hù)作用已為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，通過(guò)應(yīng)用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物， 如氯丙嗪、杜冷丁等，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使患者的體溫處于一種可控的低溫狀態(tài)，從而達(dá)到降低大腦代謝率、減少后遺癥發(fā)生的目的。

實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果和臨床報(bào)道表明，在CPR 后進(jìn)行亞低溫治療能對(duì)大腦起保護(hù)作用，當(dāng)體溫控制在30～34 ℃時(shí)對(duì)大腦的保護(hù)作用最好。但在亞低溫治療過(guò)程中要注意避免患者肺部感染，冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變黏稠。王煜等[9]研究認(rèn)為，短時(shí)程（7 d 之內(nèi)）的亞低溫（33～35 ℃）治療對(duì)患者的免疫功能無(wú)明顯抑制作用，并不會(huì)明顯增加醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率，是一種較安全有效的腦保護(hù)措施。但是汪明明等[10]研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，當(dāng)亞低溫治療超過(guò)7 d 時(shí)，肺部感染率可達(dá)50%以上。因此，在護(hù)理工作要特別注意肺部感染的預(yù)防，要重視患者人工氣道的管理，定時(shí)、及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防氣道梗阻，定期進(jìn)行人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持患者身體的水平衡，以維持呼吸道黏液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留、痰栓形成及缺氧。在出現(xiàn)體溫不能達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑通過(guò)靜脈滴注方式降溫，并可在頭部戴冰帽，頸部、腋窩和腹股溝等大血管處放置冰袋。

同時(shí)，應(yīng)注意對(duì)循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)，使患者血壓恢復(fù)正常，脈搏整齊有力，心率偏慢，肢端溫暖，面色紅潤(rùn)。觀察尿量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，特別應(yīng)關(guān)注鎂、鉀、鈣的變化，一旦電解質(zhì)紊亂，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生完成治療。這也體現(xiàn)了CPR 的成功和護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的精心與精致。護(hù)士對(duì)患者生命體征和病情變化的觀察，以及積極控制各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，預(yù)防呼吸、循環(huán)、血液、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥，保障了亞低溫治療的順利進(jìn)行，改善了預(yù)后，提高了亞低溫治療在CPR 中和復(fù)蘇后的臨床治療效果和患者的生存質(zhì)量[11]。

本研究對(duì)近年來(lái)對(duì)27 例行心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療患者的臨床和護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，最終共有20 例病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清；2 例放棄治療；5 例發(fā)生各類并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，為亞低溫治療的臨床應(yīng)用積累了經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，在治療過(guò)程中護(hù)理的作用同樣不容忽視，通過(guò)觀察體溫、生命體征及心電監(jiān)護(hù)，呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是CPR術(shù)后存活率的保障。

總之，亞低溫治療是CPR 術(shù)后進(jìn)行腦復(fù)蘇的有效方法，有效細(xì)致的護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量具有重要意義。

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