基于“司揣內(nèi)外”理論探討小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥

楊志華，馬 融，張喜蓮

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥研究院；4天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

基于“司揣內(nèi)外”理論探討小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥

楊志華1，2，3，馬 融4，張喜蓮4

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥研究院；4天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

應(yīng)用中醫(yī)診斷基礎(chǔ)理論“司揣內(nèi)外”的方法，結(jié)合臟腑辨證論治，在“司內(nèi)揣外”及“司外揣內(nèi)”思想體系的指導(dǎo)下，注重未病先防，已病防變，主張心身同治，愈后防復(fù)的治療觀念，以期指導(dǎo)多發(fā)性抽動(dòng)癥的辨證治療。

司內(nèi)揣外；司外揣內(nèi)，多發(fā)性抽動(dòng)癥；辨證施治

多發(fā)性抽動(dòng)癥，又稱(chēng)抽動(dòng)-抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，是兒童期比較常見(jiàn)的神經(jīng)精神性疾病，表現(xiàn)為慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌突然快速、重復(fù)的抽動(dòng)，并伴有不自主發(fā)聲和語(yǔ)言障礙，以及行為障礙，病程在1年以上［1-3］。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的辨證論治主要以臟腑辨證為主，從心、肝、脾、腎論治，尤其與肝臟關(guān)系密切［4-7］。多將患兒發(fā)病后表現(xiàn)于外的癥狀和體征，進(jìn)行收集、梳理、分析，結(jié)合四診合參，相當(dāng)于“司外揣內(nèi)”。其觀點(diǎn)與認(rèn)識(shí)具有一定局限性和片面性。針對(duì)本病的治療，不僅要著眼于“司外揣內(nèi)”，更應(yīng)注重“司內(nèi)揣外”思想，將二者結(jié)合應(yīng)用于本病的預(yù)防及治療，對(duì)臨床意義重大。筆者將小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥圍繞“司外揣內(nèi)”和“司外揣外”這一雙重診療體系，闡述其辨證施治，旨在為臨床預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 “司外揣內(nèi)”是一種純真的觀察診斷方法

“司外揣內(nèi)”是中醫(yī)診斷的重要內(nèi)容之一，通過(guò)觀察外部表現(xiàn)可測(cè)知內(nèi)臟的變化，從而了解內(nèi)臟發(fā)生的疾病，認(rèn)識(shí)內(nèi)在的病理本質(zhì)，解釋顯現(xiàn)于外的證候。要求醫(yī)生按照“審察內(nèi)外、四診合參、辨證求因”的原則，根據(jù)所采集到的患者臨床表現(xiàn)資料，確定疾病的病因、病位、病機(jī)和證型，為治療提供依據(jù)?！八敬?nèi)外”是通過(guò)人體感官的自然機(jī)能來(lái)獲取信息的，而且其癥狀和體征信息也是源于患者個(gè)體的自然流露，未受儀器干擾，所以保真性好［8］。兒科屬“啞科”，多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的診治均體現(xiàn)了“司揣內(nèi)外”思想。首先，醫(yī)生利用自身敏銳的觀察力和洞察力了解患兒的抽動(dòng)部位，頻次，誘發(fā)因素，認(rèn)知障礙與否；其次，通過(guò)切按、嗅聞等方法及根據(jù)氣味、聲音的變化，推測(cè)臟腑功能的常異。這是所謂的“切而驗(yàn)之”，即體現(xiàn)“司外揣內(nèi)”思想，與“外可度量切循而得之”相呼應(yīng)，是一種功能觀察法。再憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)采集的病歷信息，通過(guò)去粗取精、去偽存真的綜合分析，以保證診察內(nèi)容的全面、可靠。亦可根據(jù)病情辨析、臟腑病位揣度，預(yù)測(cè)患兒可能出現(xiàn)的癥狀及體征，即體現(xiàn)“司內(nèi)揣外”思想。

2 小兒體質(zhì)特殊，司內(nèi)揣外，未病先防

小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，各臟腑形態(tài)及功能成而未全，全而未壯，基于此特點(diǎn)，形成了小兒特殊的體質(zhì)，即陰陽(yáng)相互消長(zhǎng)的一種狀態(tài)。誠(chéng)如萬(wàn)全提出：“三有余，四不足”之說(shuō)，即“陽(yáng)常有余，心、肝常有余，陰常不足，肺、脾不足，腎常虛”之說(shuō)，此處所指的“不足、虛”，是各臟器功能及形態(tài)發(fā)育尚未完善，對(duì)于小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)而言，顯得相對(duì)不足；而“有余”，是指小兒體稟“純陽(yáng)”，生長(zhǎng)如草木萌芽，生機(jī)勃勃，全依賴(lài)肝主升發(fā)之氣的旺盛，因此，小兒“肝常有余”是肝臟生理功能的自然屬性。這是按照小兒生理特點(diǎn)，進(jìn)行“司內(nèi)”的過(guò)程，即掌握小兒自身特殊體質(zhì)，體內(nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的狀態(tài)，結(jié)合生長(zhǎng)發(fā)育的內(nèi)在規(guī)律，判定、預(yù)測(cè)小兒易感疾病、患病特點(diǎn)，結(jié)合五臟辨證，滋陰潛陽(yáng)，平衡體內(nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)，將有前兆發(fā)作的疾病扼殺在萌芽狀態(tài)，或做到未病先防，此為“上工之舉”，充分體現(xiàn)“治未病”思想。

同樣小兒具有易變性的特殊體質(zhì)，在生理狀態(tài)下表現(xiàn)為“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”，在病理狀態(tài)下則表現(xiàn)為“發(fā)病容易，傳變迅速”。這是一種“內(nèi)在規(guī)律”，屬于“本質(zhì)”的潛在規(guī)律，我們將其歸于“司內(nèi)”范疇。若患兒情志不遂，怒氣傷肝，木失調(diào)達(dá)，則“肝常有余”表現(xiàn)為：肝氣升發(fā)、疏泄太過(guò)，引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢、甚至肝火上炎之證，而肝主筋，開(kāi)竅于目，在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥中外在證候表現(xiàn)(揣外)為搖頭、扭頸等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，可伴有聳肩、眨眼、努嘴等抽動(dòng)癥狀。肝體陰而用陽(yáng)，陽(yáng)氣升發(fā)太過(guò)，陰血不足，筋脈失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)四肢抽搐，肝血不足，魂不守舍，出現(xiàn)夢(mèng)游、夢(mèng)囈等兼證。因此，在本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中體現(xiàn)“司內(nèi)”與“揣外”的結(jié)合。

3 形諸于外，司外揣內(nèi)，已病防變

《丹溪心法》曰：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)“蓋有諸內(nèi)者形諸外”。小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床特征多為波動(dòng)性和多發(fā)性的運(yùn)動(dòng)肌不自主抽動(dòng)，逐步發(fā)展的慢性疾病的表現(xiàn)；其臨床癥狀由輕到重，發(fā)病部位大多從上往下，抽動(dòng)的肌群多數(shù)是單一到多個(gè)的由表入里、由輕變重、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過(guò)程［9］。因此，要將抽動(dòng)癥所表現(xiàn)的抽動(dòng)部位、頻次、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、認(rèn)知障礙與否、伴或不伴喉中異聲等癥狀，結(jié)合舌診、脈診等“司外”方法，綜合分析其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其傳變途徑，掌握疾病本質(zhì)規(guī)律，即所謂“揣內(nèi)”之法，采取臟腑辨證分型論治，以達(dá)已病防變的目的。

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥從五臟辨證來(lái)看主要涉及臟腑為腎、肝、心、脾，主要表現(xiàn)為兩臟共病的證型，肝、腎是本病涉及的最重要的兩臟，在臨床中主要辨證分型為腎陰不足、肝陽(yáng)偏旺、心脾氣虛、痰火擾心、肝郁脾虛、瘀血內(nèi)阻、痰濁內(nèi)擾等證，其中前兩型臨床最為常見(jiàn)，約占各證型總和的三分之一以上［9-15］。

小兒肝常有余，腎常虛，腎為先天之本，育一身元陰元陽(yáng)，腎中精氣的充盛是小兒臟腑功能成熟完善、精神意識(shí)正?；顒?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝體陰而用陽(yáng)，為風(fēng)木之臟，主一身之氣升發(fā)，肝腎同源。若患兒先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，腎精虧虛，真陰不足，水不涵木，則肝陽(yáng)失潛，浮陽(yáng)上越，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，表現(xiàn)為多動(dòng)、沖動(dòng)、任性、易怒、煩躁等陽(yáng)燥有余，陰?kù)o不足的癥狀，予以滋陰潛陽(yáng)、柔肝滋腎法，以滋補(bǔ)腎水，若腎水乏源，無(wú)以上承，則心火無(wú)以制約，心腎不交，出現(xiàn)心神被擾，表現(xiàn)為心急、煩躁、興奮、失眠等癥狀。基于“司外揣內(nèi)”思想體系，多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒病情變化是否存在上焦-中焦-下焦的自然傳遍過(guò)程，暫未得以驗(yàn)證，但可通過(guò)已掌握之肝腎陰虛的臨床表現(xiàn)，即“司外”，而“揣內(nèi)”，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)水火不濟(jì)，心腎不交，表現(xiàn)出心火有余的病情演變趨勢(shì)，運(yùn)用“司外揣內(nèi)”理論抓住本病的內(nèi)在演變規(guī)律，應(yīng)用“從腎論治”的原則，抓住本病發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，通過(guò)早期滋補(bǔ)腎陰，水火相濟(jì)，截?cái)嘞陆怪畢T乏的病源，阻止由此引動(dòng)中焦，乃至上焦水不涵木、水火失濟(jì)病變的過(guò)程，防患于未然，具有已病防變的“治未病”思想。同樣，馬融教授［16］認(rèn)為多動(dòng)癥患兒出現(xiàn)與年齡不相適應(yīng)的注意缺陷、多動(dòng)等癥狀，主要因素在于其大腦皮層發(fā)育落后于實(shí)際年齡，根本病機(jī)為“腎精虧虛，髓海發(fā)育遲緩”，據(jù)此提出益腎填精、清心平肝法，也無(wú)不蘊(yùn)含“司外揣內(nèi)”的理論體系。

4 心身同治，瘥后防復(fù)

中醫(yī)辨證治療本病有較強(qiáng)的優(yōu)越性：一是副作用??；二是可以針對(duì)不同證型辨證加減用藥；三是根據(jù)病情變化需要適當(dāng)應(yīng)用西藥抗抑郁治療，縮短療程。但是小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的影響因素較多，不同地區(qū)存在環(huán)境差異，臨床表現(xiàn)和中醫(yī)證候也不盡相同。因此，在發(fā)病期間不僅僅需要藥物及時(shí)治療，更應(yīng)注重發(fā)病期間及治愈后患兒的自身調(diào)理，包括心理和生理方面，即心身同治。通過(guò)采取多種措施放松患兒情緒，緩解患兒焦慮情緒，對(duì)不愉快的情緒采取轉(zhuǎn)移注意力、鼓勵(lì)方法，家長(zhǎng)對(duì)患兒不能過(guò)分嚴(yán)厲、不可過(guò)分斥責(zé)、謾罵，應(yīng)接受疾病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高對(duì)該病的認(rèn)知度，給患兒多一份關(guān)愛(ài)，為其創(chuàng)建一個(gè)溫馨、寬松的家庭環(huán)境，配合醫(yī)生的藥物治療，為長(zhǎng)期康復(fù)治療、治愈疾病打下良好基礎(chǔ)。同時(shí)也可以減少該病的復(fù)發(fā)率。這也是“司揣內(nèi)外”在“未病先防”“已病防變”的“治未病”思想中的體現(xiàn)。

總之，在辨證治療多發(fā)性抽動(dòng)癥時(shí)既可“司內(nèi)揣外”，也可“司外揣內(nèi)”，亦可二者結(jié)合，最主要的是將相對(duì)的、辨證的思維方式應(yīng)用于多發(fā)性抽動(dòng)癥的施治，目的是掌握疾病的“內(nèi)在規(guī)律”或“傳變規(guī)律”。所以，司揣內(nèi)外之目的主要是知內(nèi)外，且更偏重于知內(nèi)。只有知內(nèi)者，才能在疾病的不斷變化過(guò)程中，牢牢抓住其本質(zhì)，也為“治未病”奠定良好的基礎(chǔ)。

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Exploration on Children′s Tourette Syndrome Based on the Theory of″Inspecting the Exterior/Interior to Predict the Interior/Exterior″

YANG Zhihua1，2，3,MA Rong4,ZHANG Xilian4
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine;3 Gansu Provincial Academy of Chinese Medicine;
4 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM

The method of"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior"was combined with syndrome differentiation and treatment,under the guidance of ideological system"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior",we should pay attention to the prevention and progression,and maintain therapeutic concepts:mutually treating the body and psychology,preventing the relapse,therefore to guide syndrome differentiation and treatment of tourette syndrome.

inspecting the interior to predict the exterior;inspecting the exterior to predict the interior; tourette syndrome;syndrome differentiation and treatment

R748

A

1004-6852(2015)11-0042-03

2014-11-02

楊志華(1983—)，女，在讀博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)兒科精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。