X線聯(lián)合B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石286例分析

劉光香，費(fèi)夏瑋，張士偉，趙曉智，汪 維，李笑弓，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

·臨床研究·

X線聯(lián)合B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石286例分析

劉光香，費(fèi)夏瑋，張士偉，趙曉智，汪 維，李笑弓，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

目的 探討X線聯(lián)合B超定位在微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)(mPCNL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的安全性和臨床療效。方法 2007年08月至2013年08月，采用X線聯(lián)合B超定位引導(dǎo)穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道行mPCNL術(shù)治療286例復(fù)雜性腎結(jié)石，分別建立1～3個(gè)工作通道，同期或分期進(jìn)行碎石處理，對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石清除率等臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 286例均成功建立經(jīng)皮腎通道，256例行Ⅰ期碎石術(shù)，21例行Ⅱ期，9例行Ⅲ期；19例因結(jié)石殘留術(shù)后配合體外沖擊波(ESWL)治療；無(wú)發(fā)生腸道、肝、脾、肺等臟器損傷；術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒癥3例；術(shù)后一月總凈石率93.7%(268/286)，手術(shù)時(shí)間35～168 min，平均(49.5±18.0)min，平均X線曝露時(shí)間(2.5±1.3)min/例次，平均住院時(shí)間(8.5±2.6)d。結(jié)論 X線聯(lián)合B超定位引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，可提高穿刺的準(zhǔn)確性和成功率，增加一期結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥，減少放射線損害。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；超聲；X線；腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是目前治療上尿路結(jié)石的首選治療方法之一，在國(guó)內(nèi)各大中心主要以經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive PCNL，mPCNL)為主，術(shù)中建立理想的經(jīng)皮腎穿刺通道是該手術(shù)成功的堡壘。目前國(guó)內(nèi)術(shù)中引導(dǎo)定位的方式分為兩類(lèi)：C臂X線和B超。2007年08月至2013年08采用X線聯(lián)合B超術(shù)中穿刺引導(dǎo)mPCNL術(shù)治療286例復(fù)雜性腎結(jié)石，一期清石率高，療效滿意，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者286例，其中男性197例，女性89例；年齡18～69歲，平均(46.8±11.4)歲；左腎結(jié)石181例，右腎結(jié)石92例，雙腎結(jié)石13例。主要臨床表現(xiàn)為腰背區(qū)酸脹不適128例，膿尿9例，血尿38，反復(fù)感染8例，無(wú)明顯臨床癥狀者103例。全部病例均經(jīng)泌尿系超聲、泌尿系平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography, IVP)或CT泌尿系結(jié)石三維重建確診。結(jié)石長(zhǎng)徑1.9～6.5 cm，平均(4.2±1.9)cm。其中完全性鹿角形腎結(jié)石192例，既往患側(cè)腎臟開(kāi)放手術(shù)或mPCNL者59例，孤立腎腎結(jié)石28例?；寄I無(wú)明顯或輕度腎積水206例(側(cè))，中度腎積水57例(側(cè))，重度腎積水23例(側(cè))。術(shù)前行中段尿培養(yǎng)+計(jì)數(shù)+藥敏，常規(guī)KUB、B超、CT檢查，明確診斷，并顯示有無(wú)腎盂、腎盞積水；根據(jù)KUB測(cè)量結(jié)石大小。合并高血壓病71例，糖尿病29例，泌尿系感染32例，腎功能不全13例。

1.2 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜性腎結(jié)石的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①單發(fā)或多發(fā)性大結(jié)石(結(jié)石最大徑>2.5 cm)、鹿角形結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石；②經(jīng)多次體外沖擊波碎石失敗者；③既往因腎結(jié)石曾行開(kāi)放取石或mPCNL結(jié)石復(fù)發(fā)者；④因大結(jié)石梗阻引起腎功能受損者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未糾正的全身出血性疾??；②未接受正規(guī)治療的急性尿路感染或腎積膿；③嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受麻醉者；④脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形。

1.3 手術(shù)方法所有患者均在全麻下進(jìn)行，首先取截石位，患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，轉(zhuǎn)為俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一枕使腰背成低拱形，患側(cè)腰凸彎，使肋間隙增寬。結(jié)合術(shù)前KUB、CT、B超檢查結(jié)石位置選擇穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)常位于腋后線與肩胛線之間的第12肋緣下或第11肋間。先進(jìn)行B超定位，了解患腎的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位以及周?chē)K器情況，測(cè)量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，確定穿刺通道，用18 G穿刺針依照超聲引導(dǎo)穿刺線的方向與深度穿刺，避開(kāi)腸道、肝、脾、胸膜等器官，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞有落空感或有尿液溢出證實(shí)穿刺成功。此時(shí)啟用X線C臂機(jī)，從預(yù)先留置的F5輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入稀釋的泛影葡胺，觀察穿刺針已達(dá)目標(biāo)盞，然后通過(guò)穿刺針芯將斑馬導(dǎo)絲放入集合系統(tǒng)，并在透視下觀察導(dǎo)絲放置情況，導(dǎo)絲最佳的位置是通過(guò)腎盂進(jìn)入同側(cè)輸尿管或?qū)Ыz盤(pán)旋于腎盂內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次使用F12～F18的筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，從F12開(kāi)始，以F2遞增，擴(kuò)張至F16～18，留置F16～18的Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石、碎石通道。用8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，以氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光擊碎結(jié)石，較大的結(jié)石用取石鉗將其夾出，粉碎的小結(jié)石則在灌注泵水流的驅(qū)動(dòng)下經(jīng)造瘺鞘流出，一般先清理腎盂或目標(biāo)盞的結(jié)石，然后利用輸尿管鏡上下擺動(dòng)尋找其他各盞結(jié)石或腎盂結(jié)石，并進(jìn)行碎石。在手術(shù)結(jié)束前再次啟動(dòng)C臂機(jī)了解結(jié)石殘留情況，以利于有目標(biāo)的查找結(jié)石。如結(jié)石不能一次取凈或術(shù)中出血較多導(dǎo)致視野不清時(shí)，可通過(guò)腎盞順行放置雙J管至膀胱，并留置腎造瘺管，5～7 d后再次行第二次取石。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管和F16或18硅膠腎造瘺管，常規(guī)術(shù)后第二天復(fù)查KUB，了解結(jié)石的殘留及雙J管的位置。一般術(shù)后3～5 d天拔除腎造瘺管，雙J管一般在術(shù)后4～8周內(nèi)拔除。

2 結(jié) 果

286例共建立了經(jīng)皮腎穿刺358通道，其中單側(cè)腎臟1個(gè)通道227例，2個(gè)通道46例，3個(gè)通道13例；256例行Ⅰ期碎石術(shù)，21例行Ⅱ期碎石術(shù)，9例行Ⅲ期碎石術(shù)；19例因結(jié)石殘留術(shù)后配合體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave llithotripsy,ESWL)治療，5例術(shù)后輸血，3例因出血嚴(yán)重需行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療；無(wú)發(fā)生腸道、肝、脾、肺等臟器損傷；術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒癥3例；手術(shù)前后肌酐無(wú)明顯變化(其中術(shù)前合并慢性腎功能不全者，術(shù)后血肌酐較前有所改善)。本組病例術(shù)后1月總凈石率93.7%(268/286)，手術(shù)時(shí)間35～168 min，平均(49.5±18.0)min，平均X線曝露時(shí)間(2.5±1.3)min/例次，平均住院時(shí)間(8.5±2.6)d。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石包括鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、孤立腎結(jié)石、既往開(kāi)放術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、異位腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石或者直徑>2.5 cm的腎盂結(jié)石[1-2]。既往對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方案主要以開(kāi)放取石為主，但是開(kāi)放性手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，目前mPCNL已逐步取代既往的開(kāi)放手術(shù)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選手術(shù)方式。

目標(biāo)腎盞的穿刺是mPCNL的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)的效果、術(shù)中出血量、手術(shù)中的副損傷、甚至手術(shù)的成功與否。因此，一定在影像學(xué)引導(dǎo)下精確定位穿刺，禁止盲目穿刺，以免引起不必要的副損傷。目前穿刺引導(dǎo)的方式有CT、X線和B超，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為CT是最安全快捷的定位方式[3]，而國(guó)內(nèi)常用C臂X線和B超定位引導(dǎo)，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。

X線定位：X線透視能實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺、擴(kuò)張、導(dǎo)絲和筋膜擴(kuò)張器置入的全過(guò)程，有效避免導(dǎo)絲外逸、通道擴(kuò)張過(guò)深或過(guò)淺及假道形成等意外情況的發(fā)生；手術(shù)結(jié)束前還可以用來(lái)判斷是否存在殘余結(jié)石；是大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生比較熟悉的一種定位方式，具有學(xué)習(xí)曲線短、易于掌握的特點(diǎn)。但是，X線圖像是二維平面圖像，對(duì)腎臟集合系統(tǒng)和結(jié)石位置缺乏空間立體信息，極大地增加了損傷周?chē)K器的風(fēng)險(xiǎn)，降低了穿刺的成功率。X線對(duì)醫(yī)生和患者均有一定程度放射性損傷[4-5]，但是通過(guò)適當(dāng)?shù)腦線防護(hù)，可以將損害程度盡可能地減少。

B超定位：B超定位具有便捷、準(zhǔn)確、可良好地顯示透X線結(jié)石、不需要造影劑等優(yōu)點(diǎn)[6]。通過(guò)B超實(shí)時(shí)提供穿刺通道的三維立體信息，它不但能清楚分辨腎臟各組腎盞的前后及結(jié)石的位置、腎實(shí)質(zhì)的厚度，還可以了解穿刺路徑的組織器官結(jié)構(gòu)、穿刺方向和深度，有效提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，明顯提高穿刺成功率。但同時(shí)也有不足：術(shù)中無(wú)法清晰監(jiān)視通道擴(kuò)張、建立的全過(guò)程，不能像X線那樣能夠清晰地全貌顯示結(jié)石、腎盞、導(dǎo)絲及擴(kuò)張器之間的位置關(guān)系;對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石的病例，由于結(jié)石腎盂間隙小，放置導(dǎo)絲時(shí)容易出現(xiàn)“導(dǎo)絲放置困難、外逸”情況，引起假道形成甚至腎臟貫通傷。另外，對(duì)于肥胖的患者由于皮下及腎周脂肪較厚，使超聲能量過(guò)度衰減，影響聲像圖的清晰度，尤其會(huì)影響對(duì)穿刺針頭深度的判斷。

X線聯(lián)合B超定位進(jìn)行引導(dǎo)穿刺建立經(jīng)皮腎通道，是一種更安全、準(zhǔn)確的方法，實(shí)現(xiàn)了兩種定位方式的取長(zhǎng)補(bǔ)短[7]。在穿刺階段利用B超定位可以避免周?chē)K器的損傷，有效地提高了目標(biāo)盞穿刺的成功率，減少了多次穿刺引起的腎臟損傷及放射線暴露時(shí)間，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥；利用X線監(jiān)視下完成導(dǎo)絲的置入、通道的擴(kuò)張過(guò)程，可以避免導(dǎo)絲外逸和擴(kuò)張過(guò)深或過(guò)淺，提高了通道建立的成功率和安全性；在碎石結(jié)束前行X線透視評(píng)估有無(wú)結(jié)石殘留，提高了結(jié)石的清除率。

本組病例術(shù)后1月總凈石率93.7%(268/286)，凈石率稍高于國(guó)內(nèi)同類(lèi)報(bào)道[7]。無(wú)發(fā)生腸道、肝、脾、肺等臟器損傷，平均X線曝露時(shí)間2.5 min/例次，X線曝露時(shí)間明顯低于單純X線定位引導(dǎo)PCNL[4]。

總之，X線聯(lián)合B超定位引導(dǎo)mPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石可以明顯提高目標(biāo)腎盞的穿刺成功率和一期結(jié)石清除率，減少手術(shù)并發(fā)癥和放射暴露，是一項(xiàng)值得臨床推廣的技術(shù)。

[1] EL-NAHAS AR, ERAKY I, SHOKEIR AA, et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J]. Urology, 2012, 79(6):1236-1241.

[2] RESORLU B, KARA C, OGUZ U, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney[J]. Urol Res, 2011, 39(3):171-176.

[3] MATLAGA BR, SHAH OD, ZAGORIA RJ, et al. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy[J]. J Urol, 2003, 170(1):45-47.

[4] KUMARI G, KUMAR P, WADHWA P, et al. Radiation exposure to the patient and operating room personnel during percutaneous nephrolithotomy[J]. Int Urol Nephrol, 2006, 38(2):207-210.

[5] MAJIDPOUR HS. Risk of radiation exposure during PCNL[J]. Urol J, 2010, 7(2): 87-89.

[6] 劉慶祚，王科，趙俊杰，等. B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石1289例臨床總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志，2010,10:683-686.

[7] WANG Y, JIANG F, HOU Y, et al. Doppler ultrasound and X-ray-guided percutaneous nephrolithotomy with one-step balloon dilation for complex renal stones[J]. Urol Int, 2013, 91(3):326-330.

(編輯 何宏靈)

X-ray and ultrasound guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal stones

LIU Guang-xiang, FEI Xia-wei, ZHANG Shi-wei, ZHAO Xiao-zhi, WANG Wei, LI Xiao-gong, GUO Hong-qian

(Department of Urology,Nanjing Drum Tower Hospital, Affiliated Hospital of Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

Objective To assess the safety and efficacy of ultrasound and X-ray guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) in the treatment of complex renal stones. Methods Data of 286 renal stone patients who underwent mPCNLs during August 2007 and August 2013 were retrospectively analyzed. Ultrasound and X-ray guided mPCNL was performed under general anesthesia. Results The 286 patients included 197 male and 89 female, with a mean age of (46.8±11.4) years. The mean operation time was(49.5±18.0)min (ranging 35～168 min). The average fluoroscopic screening time was (2.50±1.31) min (ranging 2～8 min). Successful access to the collecting system was 100% (286/286). No severe complications occurred. One month after operation, the stone-free rate increased to 93.7%(268/286). Conclusions Ultrasound combined with X-ray to guide mPCNL for the management of complex renal stones is safe and effective with high stone-free rate and short operation time.

percutaneous nephrolithotomy; ultrasound; X-ray; renal stone

2014-09-12

2014-10-22

國(guó)家青年科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81302542)、南京市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(No.YKK13055)

李笑弓，主任醫(yī)師.E-mail：lxg6691@126.com

劉光香(1977-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師，從事泌尿生殖系腫瘤、微創(chuàng)泌尿外科、腎移植基礎(chǔ)與臨床研究.E-mail：dr.liuguangxiang@gmail.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-005