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    保留完整性下頜骨及牙列行舌癌和口底癌聯(lián)合根治術的近期療效觀察*

    2015-02-22 14:53:18李真華葛家華周曉紅
    重慶醫(yī)學 2015年21期
    關鍵詞:舌癌牙列根治

    李真華,葛家華,湯 喜,葉 果,吳 劍,楊 鑫,周曉紅

    (重慶市腫瘤研究所頭頸外科 400030)

    舌癌、口底癌是口腔頜面外科常見惡性腫瘤,其惡性程度及頸部轉移率高,需手術徹底根治[1],傳統(tǒng)經(jīng)典手術是舌-頜-頸聯(lián)合根治術,手術創(chuàng)面大,功能破壞大,影響患者面部外形、語言及咀嚼功能,嚴重影響患者術后的生活質量[2-3]。近年來,隨著醫(yī)學模式的改變,對腫瘤生物學特征認識的深入及腫瘤規(guī)范化綜合治療的要求,在提高腫瘤患者生存率的同時,如何最大限度地保存患者口腔的功能,提高生存質量,成為頭頸外科醫(yī)生面臨的一個難題[4]。本科近2年在嚴格適應證的基礎上,對早期的舌癌、口底癌采用保留完整下頜骨及牙列的改良根治手術方法,取得良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2013年5月至2014年11月本科收治的采用保留完整下頜骨及牙列的舌癌改良根治方法患者2例,均為男性,年齡37~51歲;病程1~9個月,1例 T1N1M0,1例T2N0M0;腫瘤病灶部位:均為單側舌緣,原發(fā)灶最大直徑1.5 cm×3.0cm。保留完整下頜骨及牙列的口底癌改良根治方法患者3例,均為男性,年齡38~47歲,病程1~5個月,1例T1N0M0,2例T1N1M0,腫瘤外側緣與下頜骨無粘連,距離患側舌側牙齦的距離大于1.0cm。所有患者均無牙缺失,術前經(jīng)胸片、B超、骨掃描檢查未發(fā)現(xiàn)骨及遠處轉移,術前經(jīng)病理活檢均為高分化鱗狀細胞癌。

    1.2 方法

    1.2.1 術前檢查 術前常規(guī)行CT和(或)MRI檢查,判斷腫瘤范圍,有無口底侵犯及侵犯范圍,頸部淋巴結是否轉移,患者牙列是否完整,有無牙缺失等情況,多學科聯(lián)合會診確定治療方案,科室質控小組根據(jù)患者的實際情況討論手術具體方式及注意事項。

    1.2.2 手術方法 所有患者經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下,分兩組手術人員分別同時進行手術,一組行原發(fā)灶切除及區(qū)域性頸淋巴清掃,另一組行前臂皮瓣制備。先行患側頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴清掃,然后自下頜骨下緣切開下頜骨骨膜,剝離并切除下頜骨體內(nèi)側骨膜,不保留舌側的牙齦,保留完整下頜骨及牙列;嚴格按照腫瘤根治原則,將原發(fā)病灶、相連的頦舌肌、舌骨舌肌、舌下腺和口底黏膜等病灶周圍相連組織一并切除,徹底止血。待切緣冰凍回示陰性后,常規(guī)沖洗術區(qū),用直徑1.5mm,長3.0cm電鉆頭在牙間隙相對應的下頜骨體上作的貫穿孔,避開牙根,不低于齒槽神經(jīng)管;根據(jù)病變范圍作4~6孔。舌及口底缺損創(chuàng)口均采用前臂游離皮瓣Ⅰ期修復,游離皮瓣內(nèi)側與舌或口底的創(chuàng)緣縫合,游離皮瓣外側經(jīng)下頜骨體上的預置貫穿鉆孔縫合于下頜骨體內(nèi)側,頸部創(chuàng)面直接拉攏縫合。依照腫瘤治療原則,全部病例術后均行4個療程的DF方案化療及術后放療,放療中及放療后注意患者口腔的功能鍛煉。

    2 結 果

    本組患者手術時間4~6h,5例患者術后口外均一期愈合拆線;10~14d口內(nèi)一期愈合拆線,未發(fā)生皮瓣壞死。由于保留了下頜骨及牙列的完整性,術后患者面形、咬合、咀嚼等情況功能滿意;4例患者發(fā)音功能滿意,1例略顯含糊,不影響工作、生活。隨訪3~18個月,未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)和遠處轉移。

    3 討 論

    3.1 舌癌、口底癌保留下頜骨、牙列完整性有很大可行性 舌癌、口底癌的臨床病理及解剖特點的早期研究表明[5]:舌癌頸淋巴轉移是通過下頜骨舌側骨膜淋巴管,故舌癌早期經(jīng)典手術為舌-頜-頸聯(lián)合根治術,強調整塊切除,切除患側下頜骨,至少是要槽形切除患側下頜骨,主要是為了達到根治的目的和消滅手術創(chuàng)面,關閉創(chuàng)口;但忽視了患者的面部外形及生存質量。然而近年來隨著舌淋巴引流通道研究的進展發(fā)現(xiàn)[6-7]:舌的淋巴引流并非是通過下頜骨舌側骨膜,舌尖及舌體的大部分淋巴管注入下頜下淋巴結及頦下淋巴結;一部分注入頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結。舌的淋巴引流路徑為口底肌肉間隙,為下頜骨及牙列的保留提供了理論基礎。以往舌癌術后創(chuàng)面的修復是頭頸外科醫(yī)生面臨的難題,為了閉合手術創(chuàng)面,不得已切除下頜骨,現(xiàn)在隨著修復手段的不斷發(fā)展,尤其是顯微外科技術的成熟,利用各種皮瓣修復口腔癌術后遺留創(chuàng)面已不再是難題,為下頜骨的保留提供了技術保障。這就為臨床醫(yī)生在遵循腫瘤手術的原則下,保留下頜骨及牙列的完整性實行腫瘤根治術提供可行性。

    3.2 此類手術應有嚴格的適應證,并做好充分的術前檢查及術中無瘤技術 近年來保留下頜骨的舌癌根治術有一些嘗試,但并沒有廣泛應用于臨床[8-9]。本文認為:并非所有的患者都可以做到保留完整的下頜骨及牙列,又能做到腫瘤根治,此類手術應有嚴格的適應證,并對術者技術水平要求高,應做好充分的術前檢查,特別要重視原發(fā)灶的大小,腫瘤與周圍組織的關系、腫瘤是否侵犯下頜骨舌側的黏膜骨膜等。本組病例均為T1~T2期的中青年患者,腫瘤外側緣與下頜骨無粘連,術前檢查腫瘤基底部的邊緣距下頜骨舌側黏骨膜反折處大于1.0 cm。對于舌癌范圍廣泛、原發(fā)灶侵犯口底并波及下頜骨、頜下淋巴結轉移并粘連下頜骨,特別是臨床Ⅳ期和手術后復發(fā)的病例,本文認為不適合采用保留牙列和下頜骨的方式行手術根治,未作臨床嘗試。在術中應嚴格無瘤技術,細心、熟練操作;術后的組織缺損應即刻進行修復重建[10-11]。近期也有學者采用保留下頜骨的改良根治手術方式,但保留了患側舌側的牙齦以便于與皮瓣縫合[3,12];本手術方式不保留患側舌側的牙齦,利用下頜骨上的貫穿孔固定皮瓣,使安全切緣更寬,但對術者要求更高。

    3.3 多學科聯(lián)合會診綜合治療可以提高舌癌、口底癌的療效 下頜骨是頜面部惟一可以活動的骨,下頜骨的完整性對維持口腔咀嚼、發(fā)音等功能是不可缺少的。舌癌、口底癌治療目的是既要根除腫瘤,又要最大限度減少手術給患者帶來的功能障礙及顏面畸形,盡可能保存舌體組織、牙列在語言、咀嚼、吞咽等口腔功能運動中的作用,減輕患者的巨大心理壓力,提高生活質量。本文認為:通過多學科聯(lián)合會診可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案,部分患者可以最大限度保留完整的下頜骨及牙列。本組病例均為T1~T2期病變,術前均經(jīng)多學科聯(lián)合會診確定治療方案,術后缺損范圍在4cm2×6cm2~5cm2×8cm2,均采用前臂游離皮瓣修復,術后給予DF方案化療及術后放療。本組術后5例患者面形、咀嚼功能滿意;術后4例患者發(fā)音功能滿意,1例略顯含糊,不影響工作、生活。隨訪3~18個月,未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)和遠處轉移。但需要增加手術例數(shù)和延長隨訪時間來對遠期療效的進一步觀察和評價。

    綜上所述,改良的保留完整性下頜骨及牙列行舌癌口底癌聯(lián)合根治術,對中青年患者可以更大限度保證手術切緣,利于皮瓣的縫合固定,達到良好的根治效果,同時保留患者良好的面部外形和語言、咀嚼功能,提高了患者的生存質量,但遠期效果需增加病例進一步觀察。

    [1]任振虎,吳漢江.頸部淋巴結包膜外侵犯的研究現(xiàn)狀[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2012,28(4):514-517.

    [2]裘松波,張綱,王建華.保留牙列和下頜骨行舌癌根治術的近期療效觀察[J].口腔頜面外科雜志,2009,1(6):412-414.

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    [5]江宏兵,廖小宜.舌癌聯(lián)合根治術中不同頜骨處理方法的預后評價[J].實用腫瘤雜志,2000,15(3):210-211.

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