前列腺疾病的影像檢查現(xiàn)狀與進(jìn)展*

宋震宇 綜述 劉勇 審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室， 四川 瀘州 646000)

前列腺疾病的影像檢查現(xiàn)狀與進(jìn)展*

宋震宇 綜述 劉勇 審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室， 四川 瀘州 646000)

前列腺疾病特別是前列腺癌嚴(yán)重威脅著中老年男性患者的健康和生命。對(duì)前列腺疾病的診斷，影像檢查具有很大的價(jià)值。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)前列腺疾病的診斷水平也在逐步提高。本文就超聲造影技術(shù)、CT灌注成像技術(shù)、MR彌散加權(quán)成像、MR波譜成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等最新影像技術(shù)對(duì)前列腺疾病的應(yīng)用價(jià)值及前景作一綜述。

前列腺疾??； 超聲； 計(jì)算機(jī)斷層成像； 磁共振成像

前列腺疾病是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重威脅著中老年男性患者的健康和生命。前列腺疾病主要有：前列腺炎、前列腺膿腫、前列腺結(jié)核、前列腺良性增生癥、前列腺惡性腫瘤等；其中尤以前列腺良性增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)和前列腺癌(Prostate Cancer，PCa)最為常見(jiàn)，并且對(duì)男性患者威脅最大。我國(guó)前列腺增生癥及前列腺癌的患病率雖然不如歐美國(guó)家高，但隨著近年來(lái)人均壽命的延長(zhǎng)和生活習(xí)慣的改變，前列腺增生癥及前列腺癌的患病率逐年升高。前列腺疾病常見(jiàn)的影像檢查方法主要有B超、CT、MRI以及核醫(yī)學(xué)。隨著近年來(lái)各種影像設(shè)備硬件及軟件技術(shù)的不斷發(fā)展，如64排CT、128或256排CT、雙源CT灌注成像、寶石能譜CT成像、MR波譜技術(shù)(magnetic resonance spectroscopy, MRS)及彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)在前列腺疾病的診斷中發(fā)揮了重要的作用。

1 前列腺疾病常用影像檢查的診斷價(jià)值

1.1 B超(彩超)對(duì)前列腺疾病的診斷 超聲檢查方便、快捷，能夠顯示前列腺的體積大小及形態(tài)，如前列腺各徑線長(zhǎng)度、前列腺的包膜、鄰近的膀胱、精囊腺及直腸結(jié)構(gòu)情況，特別是經(jīng)直腸超聲檢查，對(duì)前列腺癌的診斷和治療有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)都把前列腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)作為前列腺癌的典型超聲聲像圖表現(xiàn)。但Rifkin等[2]報(bào)道只有近60%的前列腺腺癌顯示為低回聲改變。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道7l例前列腺腺癌中也有47例(66.20%)表現(xiàn)為低回聲改變，其單個(gè)占36.6%,多個(gè)占29.6%[3]。而一些良性病變，如增生結(jié)節(jié)、炎癥、壞死灶等均可表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)而常導(dǎo)致假陽(yáng)性的產(chǎn)生，所以根據(jù)低回聲結(jié)節(jié)做出前列腺癌的診斷應(yīng)特別小心，需要結(jié)合臨床資料；檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，如前列腺炎、活檢后的血腫、前列腺放療后或激素治療后在近期內(nèi)也會(huì)造成低回聲影像。均質(zhì)回聲(無(wú)結(jié)節(jié))即等回聲在彌漫浸潤(rùn)型前列腺腺癌可以發(fā)現(xiàn)。強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)和混合回聲在前列腺癌的聲像圖上很少出現(xiàn)。斑點(diǎn)狀的鈣化影則提示慢性前列腺炎的診斷。

前列腺是一血流量較少，而組織致密的器官。彩色多普勒超聲有助于觀察前列腺內(nèi)血流的情況。岳林先等[4]研究當(dāng)峰值流速(VSP)>15cmPs，阻力指數(shù)(RI)>0.75時(shí),對(duì)前列腺癌的敏感度達(dá)87.5%，特異度92.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84%。應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行腫瘤微血管密度(MVD)對(duì)前列腺癌進(jìn)行研究，結(jié)果顯示MVD隨前列腺癌分化程度降低而升高，且相關(guān)性很好(r=0.60,P<0.001)[5]。因此彩色多普勒超聲可以在前列腺疾病的診斷中，提供重要的診斷信息。

1.2 CT對(duì)前列腺疾病的診斷 前列腺疾病的CT診斷主要依賴于前列腺的形態(tài)改變，前列腺體積的增大、局部的結(jié)節(jié)狀突起以及周圍組織器官改變來(lái)進(jìn)行疾病診斷。低密度及高密度病灶的出現(xiàn)對(duì)疾病的診斷具有重要意義。吳愛(ài)蘭等[6]對(duì)30例前列腺癌患者CT表現(xiàn)分析：①25例前列腺邊緣結(jié)節(jié)狀、波浪狀隆起，其中Ⅱ期3例，Ⅲ、Ⅳ期22例，多為一側(cè)性隆起，4例波浪狀隆起，病灶較大為兩側(cè)性，22例前列腺邊緣毛糙、模糊。②平掃時(shí)呈等密度10例，低密度20例，強(qiáng)化后28例密度稍減低或不均勻。③25例前列腺鄰近結(jié)構(gòu)受侵，表現(xiàn)為病灶周圍脂肪帶狹窄，精囊腺增大、不對(duì)稱，局部膀胱壁增厚或形成軟組織腫塊突入膀胱內(nèi)。

CT對(duì)前列腺鈣化灶比較敏感，鈣化的出現(xiàn)提示前列腺炎的診斷。雖然目前未能說(shuō)明鈣化的形態(tài)特點(diǎn)有助于疾病的鑒別診斷，但已有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于其他腫瘤鈣化形態(tài)與腫瘤良惡性有關(guān)，散在點(diǎn)狀或砂粒狀提示良性診斷，粗大條快狀或不定型則為惡性征象。前列腺周圍脂肪間隙的改變、盆腔內(nèi)淋巴結(jié)的腫大、骨盆骨質(zhì)的改變，都有利于前列腺疾病的診斷和鑒別診斷。

1.3 MRI對(duì)前列腺疾病的診斷 MRI具有較高的組織分辨率，可以清楚顯示前列腺解剖結(jié)構(gòu)，如中央葉、周圍葉、包膜、精囊腺等結(jié)構(gòu)，為前列腺疾病的診斷提供重要的依據(jù)。前列腺癌的典型MRI征象為T2WI上高信號(hào)的周圍帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)病灶，而在T1WI上癌灶則不能與前列腺組織區(qū)分開(kāi)來(lái)，正常前列腺組織及癌灶都表現(xiàn)為低信號(hào)影；這是由于癌細(xì)胞排列緊密，其間缺乏足夠的空間儲(chǔ)存液體和粘蛋白引起信號(hào)減低[7]。前列腺癌的惡性程度較高，極易侵犯前列腺包膜及周圍結(jié)構(gòu)，向上可以侵犯膀胱及精囊腺；向后侵犯脂肪間隙及直腸前壁；雙側(cè)可侵犯神經(jīng)血管束。盆腔淋巴結(jié)增大表現(xiàn)為盆壁附近出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)。骨轉(zhuǎn)移病灶的低信號(hào)在T1WI上正常骨髓高信號(hào)的襯托下極易發(fā)現(xiàn)；有研究表明，在骨轉(zhuǎn)移的早期，僅有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，而骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未改變時(shí)，骨髓信號(hào)就會(huì)出現(xiàn)異常，MRI對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶的檢測(cè)率優(yōu)于CT，骨髓信號(hào)的異常比CT發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的時(shí)間至少提早半年。

MRI多方位成像可以準(zhǔn)確測(cè)量出前列腺各徑線的數(shù)值，對(duì)于前列腺增生的診斷，能夠提供重要信息。同時(shí)能夠清楚顯示出增大的中央帶與受壓變薄的周圍帶結(jié)構(gòu)，是診斷前列腺增生的重要依據(jù)。故臨床及多數(shù)學(xué)者把MRI作為前列腺疾病的重要檢查方法。

2 前列腺疾病影像新技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

2.1 超聲造影技術(shù)對(duì)前列腺疾病的應(yīng)用 超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)， 是一種低侵入性檢測(cè)病灶血管及其血流灌注的新方法；其成像原理是通過(guò)血管注射造影劑，利用造影劑中的微氣泡成分,增加組織與血管的聲阻抗差提高界面反射率，使含有豐富血管的癌腫病灶的回聲明顯增強(qiáng)；這種方法大大提高了超聲檢查對(duì)病灶的檢出及診斷能力。由于病灶的回聲增強(qiáng)，易于觀察病灶，有學(xué)者將該技術(shù)和經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)相結(jié)合，以提高穿刺的陽(yáng)性率和減少穿刺針數(shù)。Frauscher等[8]對(duì)230名患者進(jìn)行了超聲造影檢查,對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行靶向穿刺,穿刺點(diǎn)數(shù)最多為5點(diǎn),然后對(duì)同一患者進(jìn)行10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)兩組的穿刺陽(yáng)性率無(wú)明顯差異，但造影檢查可顯著提高單針陽(yáng)性率，減少穿刺點(diǎn)數(shù)。Halpem等[9]通過(guò)對(duì)301位患者進(jìn)行了超聲造影檢查,比較造影引導(dǎo)下靶向穿刺(≤4針)與6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法,也得出類似結(jié)果。Mitterberger等[10]通過(guò)對(duì)100位患者的隨機(jī)前瞻性研究,也提出超聲造影引導(dǎo)下靶向穿刺在減少穿刺點(diǎn)數(shù)的同時(shí)穿刺陽(yáng)性率高于10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢法,并能檢出較高Gleason評(píng)分的病灶。

2.2 CT灌注成像技術(shù)在前列腺疾病的應(yīng)用 一般認(rèn)為常規(guī)CT雖然能分辨前列腺和其他盆腔器官的關(guān)系，但不能分別區(qū)分前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)BPH及早期PCa的診斷價(jià)值不大。隨著CT灌注成像研究和應(yīng)用越來(lái)越受到重視，CT灌注成像技術(shù)對(duì)前列腺疾病診斷的價(jià)值得到體現(xiàn)。殷少龍等[11～13]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生的TDC(time-density curve，時(shí)間-密度曲線)呈緩升型的表現(xiàn)，而前列腺癌呈速升-緩降型；這表明BPH和PCa的血流灌注量明顯多于正常前列腺的血流灌注量。多排螺旋CT灌注成像能夠反映前列腺的血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，灌注參數(shù)與前列腺疾病的生物學(xué)行為密切相關(guān)。但殷少龍等未就BPH組和PCa組之間的灌注成像參數(shù)的差別作出比較。

2.3 磁共振技術(shù)對(duì)前列腺疾病的應(yīng)用

2.3.1 經(jīng)直腸線圈MRI技術(shù) 由于前列腺位于直腸的前方，其與直腸之間沒(méi)有其他結(jié)構(gòu)，故從直腸來(lái)觀察前列腺將優(yōu)于從體外。有學(xué)者受經(jīng)直腸B超技術(shù)的啟發(fā)，發(fā)明經(jīng)直腸MRI線圈對(duì)前列腺疾病的檢查。該技術(shù)最大的成果在于提高了對(duì)前列腺癌的診斷率。前列腺癌好發(fā)于前列腺外周帶，緊鄰直腸，故經(jīng)直腸線圈MRI可以清晰反映出靠近直腸的外周帶的病變情況。檢查時(shí)如同時(shí)采用薄層、小視野(FOV)及多軸位掃描,可以提高圖像質(zhì)量及病灶的檢出率。如同時(shí)增加脂肪抑制，更能提高病變與周圍組織的信號(hào)對(duì)比，提高前列腺癌診斷率。有學(xué)者[14]將前列腺直腸表面線圈MRI與體部線圈MRI檢查對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)直腸表面線圈MRI的圖像分辨率明顯高于體部線圈MRI,前者對(duì)前列腺癌診斷的正確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及診斷指數(shù)均高于體部線圈；同時(shí)得益于經(jīng)直腸表面線圈的高分辨率，發(fā)現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)邊緣有低信號(hào)環(huán)，與病理解剖學(xué)上纖維構(gòu)成的假包膜相對(duì)應(yīng)，在鑒別良惡性結(jié)節(jié)方面具有重要價(jià)值。Akin等[15]利用經(jīng)直腸線圈MRI技術(shù)研究對(duì)前列腺癌進(jìn)行分期，發(fā)現(xiàn)直腸表面線圈能夠提高D期的前列腺癌的檢出率。

2.3.2 磁共振波譜技術(shù)(magnetic resonance spectroscopy, MRS) 磁共振波譜是目前唯一能無(wú)創(chuàng)性觀察活體組織代謝及生化變化的技術(shù)。由于分子結(jié)構(gòu)不同所致同一原子核進(jìn)動(dòng)頻率出現(xiàn)差異的現(xiàn)象被稱為化學(xué)位移現(xiàn)象?；瘜W(xué)位移是MRS的基礎(chǔ)，MRS基于不同化學(xué)物之間存在頻率差異，將不同化學(xué)物分辨開(kāi)來(lái)。

前列腺癌的MRS研究最早開(kāi)始于20世紀(jì)80年代末，早期的都是在實(shí)驗(yàn)室以前列腺手術(shù)后的提取物或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物在高場(chǎng)強(qiáng)MRI設(shè)備商進(jìn)行體外MRS研究，并初步證實(shí)了MRS在診斷前列腺疾病的應(yīng)用價(jià)值。枸櫞酸鹽(citrate，Cit)是活體細(xì)胞線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)的重要代謝產(chǎn)物，為精液的組成部分。正常和增生前列腺組織的分泌細(xì)胞可疑分泌Cit，其腺管具有濃縮Cit等分泌液的能力，因此在正常和增生前列腺組織內(nèi)Cit的濃度較高，為其他組織的3～10倍。前列腺癌組織喪失了分泌和濃縮Cit的功能，無(wú)法分化形成能儲(chǔ)存高濃度Cit的腺管，因此Cit濃度很低?？偰憠A(total choline，tCho)主要包括化合物膽堿、磷酸膽堿等，均與細(xì)胞膜的合成與降解有關(guān)。有研究表明Cho化合物是由細(xì)胞膜降解釋放的。前列腺癌和前列腺增生時(shí)細(xì)胞增殖速度加快，導(dǎo)致Cho水平升高，因此在前列腺癌和前列腺增生組織內(nèi)Cho的濃度升高。肌酸(creatine，Cre)參與體內(nèi)的能量代謝，因其濃度穩(wěn)定，故常將其作為標(biāo)志物來(lái)觀察其他化合物濃度的變化。研究[16]認(rèn)為當(dāng)發(fā)生前列腺癌時(shí), MRS 能夠顯示病灶區(qū)Cit 峰明顯降低或消失,Cho 峰明顯升高。并提出以﹥0.99作為前列腺癌的初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)可將診斷特異性提高到65%[17，18]。

2.3.3 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) 擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)是指分子的無(wú)規(guī)則隨機(jī)運(yùn)動(dòng)。即布朗運(yùn)動(dòng)。DWI成像是在T2WI序列180°脈沖前后加上兩個(gè)對(duì)稱的擴(kuò)散敏感梯度脈沖，如分子被第一梯度脈沖所致去相位后被第二梯度脈沖再聚焦，則表示該分子擴(kuò)散能力低，呈現(xiàn)高信號(hào)；反之，則為擴(kuò)散能力強(qiáng)，呈現(xiàn)低信號(hào)。ADC值是量化分子擴(kuò)散能力的數(shù)值。在動(dòng)物腫瘤模型中擴(kuò)散參數(shù)(即表觀擴(kuò)散系數(shù)，apparent diffusion coefficient，ADC)的測(cè)量已顯示了其應(yīng)用潛力，如提供腫瘤形態(tài)全貌、腫瘤壞死、囊變的信息，作為一種非侵入性方法，DWI觀察腫瘤細(xì)胞對(duì)放療、化療以及栓塞治療的反應(yīng)[19～21]。

由于壞死膿液中的水分子彌散受限，因此在DWI圖像上為高信號(hào)的表現(xiàn)，此表現(xiàn)具有一定特征性。當(dāng)病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI病灶呈稍高信號(hào)，或病灶內(nèi)有膿腫形成，膿腫區(qū)T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈明顯的高信號(hào)，增強(qiáng)后膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，這些征象都支持前列腺感染性病變的診斷，特別是前列腺結(jié)核。

2.3.4 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)(Dynamic contrast enchancement-MRI，DCE-MRI) 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)通過(guò)在注射對(duì)比劑后，對(duì)ROI區(qū)域的信號(hào)值進(jìn)行測(cè)量，從而得出時(shí)間-信號(hào)曲線，從而反應(yīng)組織的血供特點(diǎn)，進(jìn)行疾病的診斷。史浩等[22]研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌出現(xiàn)強(qiáng)化峰值較早, 前列腺增生峰值出現(xiàn)較晚；正常周圍帶未見(jiàn)明顯峰值出現(xiàn), 呈現(xiàn)一種比較緩慢的強(qiáng)化趨勢(shì)。這三種強(qiáng)化方式的不同，與三者血供有密切關(guān)系，周圍帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生，故其強(qiáng)化程度明顯低于前二者。

2.3.5 磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI) PWI是用來(lái)反映組織微血管分布和血流灌注情況的MR檢查技術(shù)，能快速、微創(chuàng)的反應(yīng)微血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化。當(dāng)順磁性對(duì)比劑(Gd-DTPA)進(jìn)入毛細(xì)血管床時(shí)，組織血管腔內(nèi)的磁敏感性增加，引起局部磁場(chǎng)變化，導(dǎo)致T2或T2*值的減少，反映在MR影像上則是信號(hào)強(qiáng)度降低?？梢愿鶕?jù)信號(hào)隨時(shí)間的改變，從而繪制出SI-T(signal-time)曲線，根據(jù)SI-T曲線可獲得部分血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相對(duì)值，其曲線下面積與組織血容量呈正相關(guān)[23]。張繼斌等[24]研究發(fā)現(xiàn)，由于前列腺腫瘤的微血供豐富，MVD(微血管密度)增加，灌注增強(qiáng)，而SI-T曲線的SSmax(最大線性斜率)與MVD具有相關(guān)性，其能較好地反映良惡性組織的血流灌注率，用以疾病的診斷。

3 小結(jié)與展望

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，前列腺疾病的檢出率與診斷率越來(lái)越高，這對(duì)臨床治療方案的選擇很有幫助，同時(shí)使更多患者得到了及時(shí)的醫(yī)治。特別是磁共振技術(shù)，不僅可以利用其高軟組織分辨率觀察前列腺細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，還可以通過(guò)功能成像技術(shù)觀察前列腺組織的生化代謝、微血供等情況，尤其對(duì)前列腺增生與前列腺癌能夠起到診斷與鑒別診斷的作用，不失為前列腺疾病的一種重要的檢查方式，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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Current status and progress of imaging of prostate disease

SONG Zheng-yureviewingLIU Yongchecking

(MagneticResonanceRoom,TCMHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Prostate disease，especial prostate cancer，is a serious threat elderly men's health and life. Imaging examination has a great value of diagnosis of prostate disease. With the development of imaging techniques, the diagnosis of prostate disease also gradually improve. This article reviews the application and prospect of contrast-enhanced ultrasound, CT perfusion imaging, MR diffusion weighted imaging, MR spectroscopy and dynamic contrast enhancement the latest imaging of prostate disease.

Prostatic diseases； Ultrasonography； Computed Tomography； Magnetic Resonance Imaging

瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013-S-49)

劉勇，E-mail:1909768139@qq.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.053

2013-12-27； 編輯： 張文秀)