新生兒先天性巨結(jié)腸診斷與治療研究進(jìn)展

李 洪綜述，金先慶審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科，重慶400014）

新生兒先天性巨結(jié)腸診斷與治療研究進(jìn)展

李 洪綜述，金先慶審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科，重慶400014）

嬰兒，新生，疾?。籋irschsprung病/診斷；Hirschsprung病/治療；綜述

先天性巨結(jié)腸（HD）又稱腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是引起新生兒消化道梗阻的常見原因，是小兒外科常見而較嚴(yán)重的先天性消化道畸形，發(fā)病率為0.02%～0.05%，男女比例為4∶1[1]，且有一定的遺傳易感性。近10余年，HD診斷、治療均有顯著進(jìn)展，以至新生兒及嬰兒可獲得明確診斷及行根治手術(shù)。本文就新生兒HD診治的各種方法的現(xiàn)狀及最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 診斷

HD診斷應(yīng)以患兒臨床癥狀、體征為基礎(chǔ)，結(jié)合鋇灌腸（CE）、直腸肛管測(cè)壓（ARM）及直腸黏膜吸引活檢（RSB）綜合判斷。

1.1 臨床表現(xiàn) HD患兒常在新生兒期起病，但可就診于不同時(shí)期，有10%以上HD患兒在嬰兒期及其以后才表現(xiàn)出來[2]。HD患兒的臨床體征和癥狀可因年齡而異。新生兒期常無典型臨床表現(xiàn)，胎便排出或排盡時(shí)間延遲是其常見臨床表現(xiàn)，有時(shí)為新生兒HD的唯一臨床表現(xiàn)形式。胎便排出延遲是指患兒在出生后第1次胎便排出時(shí)間超過24 h，而胎便排盡延遲是指排盡時(shí)間在72 h以上。一旦患兒有胎便排出異常，同時(shí)伴反復(fù)便秘、腹脹等臨床表現(xiàn)，結(jié)合肛查直腸壺腹部空虛，肛管狹窄，拔指后有爆破樣排氣、排便，腹脹可暫時(shí)緩解者，可作為HD的初步診斷。若患兒反復(fù)腹脹，且有漸進(jìn)性加重的頑固性便秘，是HD患兒典型的臨床癥狀，多見于嬰幼兒及大齡兒童。這類患兒常常開始使用開塞露、回流灌腸等輔助措施有效，但隨著時(shí)間延長、使用輔助措施次數(shù)增多，可逐漸失效，并發(fā)癥增多，常需手術(shù)治療。此外，若患兒有腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱，以及大便惡臭等臨床表現(xiàn)，不排除HD并發(fā)小腸結(jié)腸炎的可能；少數(shù)腹脹嚴(yán)重的HD患兒，可繼發(fā)引起呼吸困難、腸穿孔、腹膜炎、中毒性休克等巨結(jié)腸危象，若不及時(shí)處理，可危及患兒生命[3]。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 X線平片 腹部X線立位平片簡(jiǎn)單易行，費(fèi)用低廉且可以重復(fù)檢查，可以看到擴(kuò)張的結(jié)腸、液平及低位腸梗阻，可以對(duì)病變部位及程度作出初步估計(jì)、診斷，且具有一定意義，但其分辨率、敏感性和特異性不高，且容易受到其他人為因素影響。

1.2.2 CE CE可作為HD的初診依據(jù)。痙攣段、擴(kuò)張段及其間的移型段是CE典型的X射線表現(xiàn)形式，但新

生兒HD不容易觀察到典型的三段征象，因?yàn)樾律鷥篐D患兒病史時(shí)間短，腹脹相對(duì)較輕，狹窄段梗阻不重，而擴(kuò)張段腸管收縮能力強(qiáng)；鋇劑排空延遲是重要的影像學(xué)征象，即24 h鋇劑潴留達(dá)20%或以上，尤其是新生兒HD在尚未形成狹窄段、擴(kuò)張段前，鋇劑潴留可能是唯一的臨床表現(xiàn)形式；CE可見整個(gè)腸腔邊緣呈尖刺狀，腸壁輪廓毛糙，是并發(fā)結(jié)腸炎的表現(xiàn)。另外，當(dāng)出現(xiàn)胎兒型結(jié)腸、肝脾區(qū)鈍化、24 h鋇劑殘留整個(gè)結(jié)腸、鋇劑極易反流至回腸末端、結(jié)腸框縮短呈問號(hào)征時(shí)則不排除全結(jié)腸型HD可能[4]。

1.3 ARM 近年來，ARM因其具有安全、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是診斷新生兒HD的一種常用方法。ARM診斷HD的主要依據(jù)是直腸肛管抑制反射消失。但ARM仍受多種因素的影響，直腸測(cè)壓管徑的大小、腸炎、新生兒肛門直腸反射的感覺系統(tǒng)尚未成熟及操作人員的技術(shù)熟練程度等[5]是目前臨床上造成ARM假陰性結(jié)果的常見原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ARM檢查診斷率可達(dá)80.0%～92.3%[6-7]。但周雪蓮等[8]對(duì)42例經(jīng)手術(shù)病理或直腸黏膜活檢確診為HD的術(shù)前直腸肛管測(cè)壓結(jié)果進(jìn)行分析，新生兒期HD的診斷符合率僅為71.43%，明顯低于嬰幼兒和年長兒的符合率。因此，當(dāng)ARM出現(xiàn)陰性結(jié)果而臨床又高度懷疑HD時(shí)可考慮重復(fù)測(cè)壓以降低漏診率。另外，HD類緣病肛門直腸測(cè)壓可正?；虺霈F(xiàn)M、W型波或V型波[9]。

1.4 RSB RSB是巨結(jié)腸確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，針對(duì)嬰兒先天性巨結(jié)腸臨床癥狀不典型，結(jié)腸形態(tài)改變不明顯，鋇劑灌腸確診率低，肛直腸反射因發(fā)育或感染因素，測(cè)壓結(jié)果可靠性明顯低于嬰幼兒，確診往往依靠病理檢查。以往組織活檢在術(shù)前的診斷依靠直腸壁切取術(shù)，手術(shù)具有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，限制了組織活檢的應(yīng)用。微創(chuàng)RSB經(jīng)肛門采用特殊器械切取直腸黏膜和黏膜下層，不需要麻醉，床旁獲取樣本，3 d即可恢復(fù)回流灌腸，對(duì)創(chuàng)口無影響，證明是一種安全、有效的檢查方法。Rahman等[10]通過研究216份直腸吸引活檢標(biāo)本的分析認(rèn)為，RSB是一種安全的檢查程序，價(jià)格便宜，節(jié)省時(shí)間，并且具有高度的準(zhǔn)確性、簡(jiǎn)單性和無并發(fā)癥的方法。Huang等[11]和Limousin等[12]認(rèn)為，在新生兒期采用RSB取材的方法在診斷HD是安全有效的。

臨床上常用評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”的組織化學(xué)染色主要包括乙酰膽堿酶（AchE）染色、蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組化染色。HE染色活檢標(biāo)本中有無腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是判斷HD的標(biāo)準(zhǔn)，但此方法操作繁瑣，工作量大，需要連續(xù)切片40張，且厚度為4 μm，如非專人進(jìn)行，結(jié)果并不一定準(zhǔn)確。而AchE染色檢查需要冰凍切片，結(jié)果的讀取具有一定的主觀性，結(jié)果的判定需進(jìn)行定性及定量分析，結(jié)果的準(zhǔn)確與否依賴病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[13-14]；并且該方法雖特異性強(qiáng)，可高達(dá)95%以上，但敏感性較差，低于85%，不同病理醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果判斷差異較大，確診率不足85%[15-16]，該檢查已被淘汰。

目前，國內(nèi)外研究評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”的染色方法中比較活躍的是免疫組化染色。近年來，本院對(duì)CR、BMP、Wnt、Ret、GDNF、NSE、S-100等HD發(fā)病相關(guān)基因、陽性表達(dá)蛋白行系統(tǒng)篩查、分析，發(fā)現(xiàn)以上檢查均可協(xié)助診斷HD，其中CR免疫組化學(xué)檢測(cè)與術(shù)后石蠟切片HD診斷的符合率非常高[17-18]。CR基因位于染色體16q22～23，是鈣結(jié)合蛋白家族成員，最早由Rogers從雞的視網(wǎng)膜基因譜中克隆得到，主要表達(dá)在周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些神經(jīng)元中，在肌間神經(jīng)叢和腸黏膜下神經(jīng)叢中廣泛存在[19]。CR與神經(jīng)纖維及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞染色為棕色，而正常組織神經(jīng)纖維及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也均染色，可清楚顯示神經(jīng)節(jié)細(xì)胞輪廓及細(xì)長的纖維組織[20]，結(jié)果讀取直觀，對(duì)病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依賴度不高，各觀察者之間易達(dá)成一致。張艷等[18]對(duì)10例對(duì)照組腸管及50例HD擴(kuò)張段、痙攣段腸管進(jìn)行HE染色與CR染色的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，HE染色與CR染色診斷HD的陽性率無顯著差異。50例術(shù)后診斷HD病例CR染色49例陰性，1例CR陽性結(jié)果排除HD診斷，隨后3名病理科醫(yī)生會(huì)診反復(fù)切片發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，排除HD診斷。分析其原因，可能為腸壁組織病理切片HE染色觀察神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的有無需要有經(jīng)驗(yàn)的兒科病理醫(yī)生，而CR免疫組織化學(xué)染色檢查是顯色反應(yīng)，結(jié)果的判定相對(duì)容易，對(duì)病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)較低，各觀察者之間易達(dá)成一致意見。另外，CR免疫組織化學(xué)染色對(duì)標(biāo)本要求低，具有操作簡(jiǎn)單、標(biāo)本無需冰凍切片、染色簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在直腸黏膜吸引活檢組織不足夠的情況下通過檢查鈣視網(wǎng)膜蛋白的表達(dá)情況仍對(duì)HD的診斷有作用[21]。此外，CR確診率高，據(jù)Guinard-Samuel等[22]報(bào)道CR與“金標(biāo)準(zhǔn)”的診斷一致率高達(dá)98%。

2 治 療

2.1 手術(shù)治療 近年來，隨著診斷技術(shù)的提高，根據(jù)患兒臨床癥狀、體征，結(jié)合CE、ARM及RSB，已極大地提高了新生兒HD的診斷率。據(jù)報(bào)道，目前90%以上的HD可在新生兒時(shí)期被明確診斷[23]，從而為在新生兒期手術(shù)治療提供了條件；并且隨著麻醉、圍術(shù)期管理的提高，特別是手術(shù)技巧的改進(jìn)，HD患兒手術(shù)年齡較前已大為降低，使得在新生兒期行HD根治術(shù)成為可能，越來越多的小兒外科醫(yī)生接受HD新生兒行一期根治手術(shù)，使新生兒HD的治療進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代[24]。HD一經(jīng)確診在排除小腸結(jié)腸炎及基礎(chǔ)條件允許情況下宜早期手術(shù)。對(duì)HD合并重度畸形，伴重癥小腸結(jié)腸炎或重度營養(yǎng)不良等并發(fā)癥者，常需行腸造瘺術(shù)，造瘺術(shù)后一般3～6個(gè)月再行根治術(shù)。

2.1.1 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)巨結(jié)腸根治術(shù) HD患兒根治術(shù)自誕生以來，產(chǎn)生了多種手術(shù)方式，Swenson、Duhamel、Soave和Rehbein術(shù)是治療HD患兒的經(jīng)典術(shù)式，這4種術(shù)式均有其特點(diǎn)，但均有經(jīng)腹手術(shù)損傷大、出血多、術(shù)后腹腔粘連重、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，現(xiàn)多已不用。隨后其諸多改良手術(shù)應(yīng)用于臨床，特別是20世紀(jì)80年代Ikeda術(shù)在Duhanel術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)，消除了閘門綜合征的影響，逐漸成為經(jīng)腹腔HD根治術(shù)的最佳術(shù)式，目前多應(yīng)用于二期根治術(shù)。

2.1.2 經(jīng)肛門拖出巨結(jié)腸根治術(shù) 1998年De la Torre-Mondragón等[25]首創(chuàng)經(jīng)肛門根治術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)治療HD先河，具有較經(jīng)腹手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食早、恢復(fù)快、術(shù)后尿潴留率低、腸粘連輕、排便功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Torre術(shù)經(jīng)過十幾年來國內(nèi)外小兒外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐應(yīng)用，已證明其術(shù)后并發(fā)癥明顯優(yōu)于HD的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，具有顯著的優(yōu)勢(shì)。但該術(shù)式分離黏膜、保留直腸肌鞘的方法，使得手術(shù)時(shí)間長、出血多、術(shù)后易發(fā)生結(jié)腸炎及排便困難等。針對(duì)該術(shù)式的不足，本院設(shè)計(jì)了經(jīng)肛門直腸結(jié)腸切除斜型吻合術(shù)[26]。該手術(shù)切除了絕大部分直腸肌鞘、不分離黏膜，較Torre術(shù)出血少、用時(shí)短、術(shù)后結(jié)腸炎發(fā)生率低，前壁保留足夠組織，保留了直腸前壁的排便感受器，避免了損傷骶前神經(jīng)，有效防止了神經(jīng)性膀胱的發(fā)生；吻合口在不同平面，斜形吻合，術(shù)后輔以短期擴(kuò)肛，肛門狹窄的發(fā)生率大為下降；完全切除病變腸管，便秘復(fù)發(fā)率降低；盆底肌肉完整，肛門失禁率明顯降低；隨訪患兒排便功能很快恢復(fù)，平均1周可出院。此外，有諸多其他經(jīng)肛門拖出巨結(jié)腸改良根治術(shù)術(shù)式，比如經(jīng)肛門拖出式斜形心形吻合術(shù)、經(jīng)肛門結(jié)腸套疊式切除術(shù)、Dutta術(shù)等，均有在臨床上應(yīng)用。

2.1.3 腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù) 腹腔鏡輔助下HD根治術(shù)主要有腹腔鏡改良Swenson術(shù)及Soave根治術(shù)，其應(yīng)用較廣泛，特別適用于長段型及大齡兒童HD，可行多處腸壁活檢，判斷無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段準(zhǔn)確，松解結(jié)直腸系膜容易等優(yōu)點(diǎn)[27]，明顯減少術(shù)后小腸結(jié)腸炎、污糞、便秘和降低HD復(fù)發(fā)發(fā)生率，避免了經(jīng)腹創(chuàng)傷大及單純經(jīng)肛門HD根治術(shù)切除病變范圍局限等不足。但該手術(shù)存在術(shù)后氣體栓塞、高碳酸血癥及高壓氣腹對(duì)小兒生理功能的遠(yuǎn)期影響并不十分清楚等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)亦有存在廣泛粘連和小腸炎癥的患兒不宜采用腹腔鏡治療HD的相關(guān)研究報(bào)道[28]。

2.2 神經(jīng)干細(xì)胞移植 HD大多需要進(jìn)行手術(shù)治療，目前HD的手術(shù)方法及效果得到很大程度提高，但仍有較多的術(shù)后并發(fā)癥，而且部分全結(jié)腸型的HD患兒還不能得到有效治療。因此，尋求一種新的方法，從根本上治療HD顯得十分必要。在HD治療領(lǐng)域方面，隨著干細(xì)胞移植研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干細(xì)胞移植發(fā)揮著越來越重要的作用。近年來，報(bào)道的神經(jīng)干細(xì)胞移植來源主要有3種∶（1）神經(jīng)組織直接來源，一種是來源于中樞神經(jīng)的神經(jīng)干細(xì)胞，另一種是來源于神經(jīng)管的神經(jīng)嵴細(xì)胞、周圍神經(jīng)以及直接提取自腸道的腸神經(jīng)干細(xì)胞（ENSCs）或稱腸神經(jīng)嵴干細(xì)胞；（2）胚胎原基細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞定向誘導(dǎo)分化而來；（3）其他類型干細(xì)胞的橫向分化而來，主要為間充質(zhì)干細(xì)胞來源。由于來源不同，各種干細(xì)胞的生物學(xué)特性及功能不盡相同，其用于治療HD時(shí)，效果也必然不同。研究顯示，有多種來源的神經(jīng)干細(xì)胞用于HD移植治療研究，但從研究結(jié)果來看，來自腸道的ENSCs更適合于消化道移植應(yīng)用[29]。

在胚胎發(fā)育過程中，來源于神經(jīng)嵴細(xì)胞的ENSCs由腸道頭端至尾端不斷遷移、增殖和分化，構(gòu)成腸道的神經(jīng)系統(tǒng)。如果在此過程中，由于各種原因引起ENSCs不能正常遷移至整個(gè)腸道，導(dǎo)致腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變性或缺失，引起腸道功能障礙，就會(huì)形成HD和巨結(jié)腸內(nèi)緣病[30]。ENSCs是腸神經(jīng)系統(tǒng)的定向前體細(xì)胞，遷移能力相對(duì)于其他種子細(xì)胞較強(qiáng)，移植后對(duì)腸特異性微環(huán)境反應(yīng)較小，并能向組成腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元等方向分化[31-32]，因此，在干細(xì)胞移植治療 HD方面，最理想的種子細(xì)胞是ENSCs。Metzger等[33]從健康兒童和HD患兒腸管中分離培養(yǎng)ENSCs并移植到雞胚腸管，可發(fā)現(xiàn)移植細(xì)胞能夠存活分化為多種成熟、具有調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)元亞型，并且能夠形成神經(jīng)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。由此可見，通過移植ENSCs來治療HD具有可操作性。至今為止，在ENSCs移植治療HD方面，國內(nèi)外的研究已取得一定進(jìn)展。研究人員已經(jīng)能夠從鼠及人體內(nèi)成功提取出ENSCs，其在體外培養(yǎng)條件下能夠增殖形成神經(jīng)球并分化為多種神經(jīng)元亞型。盡管如此，神經(jīng)干細(xì)胞移植治療HD的研究仍然處于初步探索中，在進(jìn)入臨床應(yīng)用前，尚有許多問題需要解決。

3 展 望

新生兒HD的早期診斷是早期治療的前提，診斷主要依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、腹部X線片、CE、AMR作出初步診斷，確診仍需病理學(xué)檢查，直腸黏膜吸引CR檢查[34]及全層活檢是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如經(jīng)以上方法仍不能明確診斷，可通過灌腸等方法減輕臨床癥狀，隨訪其腹脹及大便排出情況。目前，國內(nèi)罕有兒童醫(yī)院常規(guī)開展新生兒期HD診斷，其主要原因是新生兒期診斷方法陽性率相對(duì)較低，CE、AMR結(jié)果不典型，直腸黏膜活檢病理學(xué)檢查傳統(tǒng)方法需獲得肌層組織，術(shù)中需要在全身麻醉下行黏膜及肌層活檢術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)用受限制。2008年本院在國內(nèi)率先開展微創(chuàng)RSB CR免疫組化檢查，使年齡小于3個(gè)月的小嬰兒及新生兒HD診斷變得容易，為早期手術(shù)治療提供條件。

目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，廣泛的認(rèn)識(shí)是HD一經(jīng)確診在排除小腸結(jié)腸炎及基礎(chǔ)條件允許情況下宜早期手術(shù)，術(shù)后患兒一般恢復(fù)良好[35]。近年來隨著診療水平的提高，多種手術(shù)方式應(yīng)用于HD的治療，其中微創(chuàng)單純經(jīng)肛門手術(shù)及其腹腔鏡輔助下手術(shù)是應(yīng)用最廣的。單純經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)在治療絕大部分短段型和常見型HD患兒方面發(fā)揮著重要作用，而腹腔鏡輔助的方法多應(yīng)用于長段型及系膜處理困難者。從近年來HD治療效果來看，保留直腸前壁、切除大部分直腸肌鞘、斜形吻合的手術(shù)方式或?qū)⒊蔀榻?jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，但在具體手術(shù)操作過程中仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化操作，并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理教育以降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.014

：A

：1009-5519（2015）13-1966-04

∶2015-02-12）

∶李洪（1986-），男，重慶長壽人，碩士研究生，主要從事小兒消化道畸形的研究；E-mail∶lhcsxxyi@163.com。

∶金先慶（E-mail∶etzhl@163.com）。