淺議醫(yī)囑閉環(huán)管理

陳煒煒，丁天鵬，施根林，溫美林

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，太原市 030001； 2.武警江蘇省總隊醫(yī)院，江蘇省揚州市 225003)

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?醫(yī)療管理?

淺議醫(yī)囑閉環(huán)管理

陳煒煒1，丁天鵬2*，施根林2，溫美林1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，太原市 030001； 2.武警江蘇省總隊醫(yī)院，江蘇省揚州市 225003)

近年來，隨著醫(yī)療新技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，醫(yī)院信息化實現(xiàn)了飛速發(fā)展。因此，在醫(yī)囑基本電子化流程推廣的基礎(chǔ)上，探索新系統(tǒng)、新技術(shù)的應(yīng)用，形成醫(yī)囑的閉環(huán)管理是未來醫(yī)療領(lǐng)域順應(yīng)新時代發(fā)展的趨勢。為此，最大限度地改善手工機械化操作帶來的注意力分散和效率低下，將更多的時間交還醫(yī)務(wù)工作者，以便真正達到以病人為中心的目的，從而減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高整個醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)水平和工作效率。

醫(yī)囑；閉環(huán)管理；移動應(yīng)用；PDA；條形碼

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.019

在患者住院過程中，醫(yī)囑處理流程是業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)如今的電子化醫(yī)囑管理模式按照從醫(yī)囑開具、執(zhí)行再到終止的流程被大多數(shù)醫(yī)院在實際過程中應(yīng)用。即信息系統(tǒng)遵循醫(yī)生醫(yī)囑下達，然后護士核對，最后到藥房擺藥的管理流程，但其中對個別環(huán)節(jié)不能實行全面的電子化管理，比如醫(yī)囑執(zhí)行、用藥確認(rèn)等。然而實際應(yīng)用中，這些環(huán)節(jié)在醫(yī)護人員診療護理過程中對醫(yī)囑的安全執(zhí)行起著非常重要的作用[1-3]。通過醫(yī)囑閉環(huán)管理可以避免人工核對、用藥方面的執(zhí)行差錯，實現(xiàn)臨床執(zhí)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和信息的反饋，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

醫(yī)囑管理過程是一種信息流程管理，根據(jù)其不同的信息管理模式或?qū)崿F(xiàn)效果可以將醫(yī)囑管理分為開環(huán)和閉環(huán)兩種模式。

1　管理模式

1.1開環(huán)模式

目前廣泛應(yīng)用的醫(yī)囑流程是醫(yī)生在電腦上開具醫(yī)囑后由計算機系統(tǒng)傳送給護士工作站，再由主班護士對醫(yī)囑進行檢查核對，再整理打印機成各種紙質(zhì)單據(jù)，之后交由臨床護士具體執(zhí)行，從臨床護士拿到醫(yī)囑執(zhí)行單后，信息系統(tǒng)的管理就難以繼續(xù)，即信息傳遞開始交由各種紙質(zhì)單據(jù)，但是在醫(yī)護人員具體執(zhí)行的過程中是沒有計算機記錄及監(jiān)控的，更談不上信息反饋[2-3]。傳統(tǒng)的醫(yī)囑處理流程主要依賴人工檢驗控制，過程繁瑣、復(fù)雜，從醫(yī)囑開立到執(zhí)行歷經(jīng)多個環(huán)節(jié)，護士執(zhí)行藥品醫(yī)囑時采用手工核對處理模式，工作量大且容易出現(xiàn)問題。如果某一環(huán)節(jié)由于人為疏忽造成了差錯，錯誤就很難通過自我意識進行校正，任其發(fā)展下去就會導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故的出現(xiàn)。

1.2閉環(huán)模式

閉環(huán)醫(yī)囑管理模式是指通過信息技術(shù)對整個醫(yī)療過程進行實時監(jiān)控及反饋。通過移動終端對醫(yī)囑從下達、轉(zhuǎn)抄、核對，再到執(zhí)行、確立執(zhí)行結(jié)果的整個流程進行監(jiān)測，使醫(yī)囑管理過程形成一個閉環(huán)[2-6]。這種模式對醫(yī)囑的全生命過程實現(xiàn)可追溯管理，對醫(yī)療安全控制有著積極的意義。

閉環(huán)模式在醫(yī)囑執(zhí)行的部分實際上是對現(xiàn)行護士工作站系統(tǒng)的擴展和補充[3]，它的應(yīng)用在很大程度上使護士從傳統(tǒng)手工處理醫(yī)囑的方式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的醫(yī)囑信息化管理，減少了處理醫(yī)囑中人為原因?qū)е碌腻e誤，實現(xiàn)了醫(yī)囑信息資源的共享[7]。實際上就是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)單據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛嬎銠C系統(tǒng)來完成最后一道環(huán)節(jié)的銜接，彌補了主班與臨床之間執(zhí)行過程、結(jié)果反饋這一缺失的環(huán)節(jié)。

2　國內(nèi)外醫(yī)囑閉環(huán)管理模式的基本情況

從總體來看，雖然我國醫(yī)院整體信息化建設(shè)得到了實質(zhì)的發(fā)展，但是由于醫(yī)療信息技術(shù)的應(yīng)用起步較晚，絕大多數(shù)醫(yī)院的信息化水平仍遠低于國際水平[8]。

美國是醫(yī)療信息技術(shù)最發(fā)達的國家之一，非常重視醫(yī)囑的閉環(huán)管理。美國醫(yī)療信息和系統(tǒng)管理學(xué)會(HIMSS)的電子病歷采納應(yīng)用模型來制定等級，并在第5級評級上要求做到醫(yī)囑的閉環(huán)管理。2012年第一季度，加拿大實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理的醫(yī)院占0.3%，而全美達到第5級的醫(yī)院就達9.4%[2]。

我國將電子病歷應(yīng)用劃分為0～7級，在2011年我國原衛(wèi)生部辦公廳[9]頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)》中，將實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理放在第6級，其中明確提出閉環(huán)管理的要求，即能夠提供高級醫(yī)療決策，實現(xiàn)醫(yī)療、護理等全流程閉環(huán)信息記錄與管理。然而能達到這一級別的醫(yī)院只有極少數(shù)幾家。

醫(yī)囑閉環(huán)管理以醫(yī)囑流程控制為核心，對醫(yī)囑整個生命周期的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)控和反饋，環(huán)環(huán)相扣，不留漏洞，從而提高醫(yī)院資源合理配置和科學(xué)管理，為構(gòu)建醫(yī)院與時俱進的信息化服務(wù)新模式具有建設(shè)性作用。

3　閉環(huán)醫(yī)囑管理模式中的移動應(yīng)用

要實現(xiàn)醫(yī)囑的閉環(huán)管理，除了傳統(tǒng)的醫(yī)生站、護士站、藥房管理等信息系統(tǒng)外，還必須結(jié)合自動識別(條形碼、RFID技術(shù))、移動醫(yī)療(WIFI、PDA)、自動化(單劑量藥品自動包藥機、靜脈配置中心)等新技術(shù)、新系統(tǒng)的綜合應(yīng)用[2-4,8,10-11]。跟蹤監(jiān)控醫(yī)囑執(zhí)行的全過程，可以極大程度地限制人為差錯，保證在正確的時間給予病人正確的處置。

3.1醫(yī)囑流程

醫(yī)囑是醫(yī)生開立的對病人處置情況描述的記錄，是護士遵照醫(yī)囑執(zhí)行各種處理的依據(jù)，也是各種信息的源頭[4]。在一般業(yè)務(wù)流程中，醫(yī)療小組在醫(yī)囑下達并最終錄入的過程中存在時效滯后性。當(dāng)班醫(yī)生在查房之前需要在醫(yī)生工作站上閱讀病人的病史資料，在查房期間根據(jù)病人情況邊查邊及時抄錄醫(yī)囑信息，查房結(jié)束后統(tǒng)一將手寫紙質(zhì)病歷上的醫(yī)囑錄入病人信息系統(tǒng)。整個過程下來手工環(huán)節(jié)過多，容易產(chǎn)生人為誤差[12]。

在閉環(huán)管理過程中，醫(yī)生根據(jù)給藥途徑、次數(shù)、類別、注意事項等信息下達醫(yī)囑，之后由計算機對醫(yī)囑進行拆分。執(zhí)行護士可通過計算機自動生成的每個班次的執(zhí)行工作清單，來進行藥療、輸液、治療等的工作，從而避免傳統(tǒng)護士在核對紙張執(zhí)行單過程中可能出現(xiàn)的問題[2-3,6]。醫(yī)囑閉環(huán)管理有效地節(jié)省了手工記錄、摘抄、核對消耗的大量時間，避免了人為誤差，減少了醫(yī)療差錯，提高了工作效率，將醫(yī)務(wù)人員的時間真正合理地應(yīng)用于患者。

3.2實時診療

移動設(shè)備是醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)中信息系統(tǒng)的載體，除了要運行應(yīng)用軟件外，還應(yīng)具備無線網(wǎng)絡(luò)連接及掃描功能[3]。在患者住院登記時，醫(yī)院根據(jù)其診療卡信息，生成患者專屬腕帶[2,5,10]。醫(yī)護人員通過掃描腕帶確認(rèn)患者信息，借助移動查房車或手持終端設(shè)備進行無線查房，從而使一邊在病人床邊采集病情信息，一邊開具醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的希望成為可能，實現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)的實時移動應(yīng)用[2,5,13]。

護士在床旁給藥時通過手持PDA(掌上電腦)掃描患者腕帶與藥袋或輸液袋上的條形碼，信息系統(tǒng)會自動顯示患者信息并與醫(yī)囑進行核對、簽名，護士確認(rèn)無誤后再為患者進行床邊給藥，從而保證了給藥的正確性[1-3,5-6,14]。

PDA確認(rèn)用藥后，對應(yīng)的執(zhí)行人員及時間等相關(guān)信息均自動反饋到計算機系統(tǒng)中，使全程操作記錄實現(xiàn)了實時監(jiān)控。信息系統(tǒng)的自動記錄便于日后在HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))中追溯護理過程和醫(yī)囑執(zhí)行信息[1]。移動應(yīng)用可縮短處理醫(yī)囑中機械性操作和記錄的程序，節(jié)省了護士手工重復(fù)占用的時間，優(yōu)化了工作流程，使護士有更多時間服務(wù)于患者，從而提高護理質(zhì)量。

3.3部門執(zhí)行

在藥房，自動分包機系統(tǒng)自動接收通過信息系統(tǒng)傳來的醫(yī)囑信息，通過在藥袋上打印藥片信息、口服途徑、劑量、頻次及二維條形碼等將病人在同一時間服用的藥片(膠囊)自動裝入一個藥袋內(nèi)[2-3,6,8,10,15]。該系統(tǒng)的應(yīng)用極大方便了醫(yī)務(wù)人員在核對藥單、拿藥、擺藥等多個環(huán)節(jié)上的手工操作，通過減少人為干預(yù)，降低因人為失誤導(dǎo)致的藥品不良事件，實現(xiàn)藥房藥品自動化管理。

靜脈配置中心將患者信息及具有輸液袋標(biāo)識的條形碼打印在每袋藥品上以便身份識別和醫(yī)囑核對[2-3，5-6,14]。在輸液過程中，護士工作站通過輸液袋下面加裝的傳感器可實時地觀察輸液狀態(tài)、剩余時間，獲取最佳換液體的時間，以免造成人為差錯，體現(xiàn)了正確的患者、正確的藥品、正確的劑量、正確的時間、正確的使用這一5R管理理念[5]。在患者輸液等待過程中，護士也可以騰出更多的時間，開展其他護理工作。

4　討論

閉環(huán)程序通過全自動處理醫(yī)生醫(yī)囑開立后的整個鏈路，規(guī)范了醫(yī)囑程序，系統(tǒng)完整跟蹤了整個醫(yī)囑流程。從臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑，到護士錄入、核查、確認(rèn)并生成醫(yī)囑，再到打印藥品醫(yī)囑的單據(jù)、檢驗醫(yī)囑的條碼，以及各個執(zhí)行部門(藥房、檢驗檢查科室)醫(yī)囑的信息傳達，主班護士執(zhí)行醫(yī)囑，直到最后完成醫(yī)囑。信息系統(tǒng)通過自動記錄醫(yī)囑流程中的每個環(huán)節(jié)，保證了醫(yī)囑各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量[7]。

眾所周知，醫(yī)囑的閉環(huán)管理是一項基礎(chǔ)建設(shè)投入大、信息化水平高、參與人員眾多、分工細致復(fù)雜的工程，僅依靠部署信息化工具、調(diào)整系統(tǒng)應(yīng)用、改寫數(shù)據(jù)和制定規(guī)范是不夠的[1]。要想實現(xiàn)由以往的粗放式管理向精細化管理的轉(zhuǎn)變就必須要推動醫(yī)院從傳統(tǒng)的末端、事后管理走向過程管理，從而實現(xiàn)醫(yī)院管理模式的深入改革[2,5]。對此:

(1)醫(yī)院內(nèi)相關(guān)部門要密切配合，對管理流程各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控，及時更新和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，使醫(yī)療質(zhì)量管理更加科學(xué)和有效；

(2)由于閉環(huán)醫(yī)囑管理具有流程再造的作用，相對于傳統(tǒng)的管理模式，會影響醫(yī)護人員原有的工作習(xí)慣，因此在實際應(yīng)用中應(yīng)聽取醫(yī)護人員的建議，開展相應(yīng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，做到思想重視，提高管理效應(yīng)；

(3)建立醫(yī)囑點評工作組[13，16]，完善工作制度，加強醫(yī)囑管理的質(zhì)量控制及考評；

(4)對于傳統(tǒng)醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理還是比較難的，應(yīng)高度重視醫(yī)院信息人才隊伍的建設(shè)，落實醫(yī)學(xué)生的信息素養(yǎng)教育工作，沒有一支適應(yīng)信息化發(fā)展需求的人才隊伍，是不可能建設(shè)好、維護好醫(yī)院信息系統(tǒng)的[8,17-18]；

(5)加大信息化建設(shè)的資金投入，實現(xiàn)醫(yī)院整個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的長期、安全、穩(wěn)定地運行，保證醫(yī)院的全面建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

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(編輯曹曉蕓)

A Brief Discussion on Close-loop Management of Doctor’s Advice

CHEN Wei-wei1,DING Tian-peng2,SHI Gen-lin2,WEN Mei-lin1

(1.School of Public Health,Shanxi Medical University,Shanxi Province,Taiyuan 030001,China; 2.The Armed Police Corps Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou,Jiangsu 132000,China)

In recent years,hospital information have achieved rapid development with the research,development and application of new medical technologies.Based on the popularizing electronization of doctor’s advice,exploring a new system,applying new technology and forming a close-loop management of doctor’s advice is conformed to the future development trend of medical industry of the new era.Therefore,something should be done to make medical workers spend more time on patient-oriented service and avoid distraction and inefficiency caused by mechanized manual operation so as to reduce medical disputes and medical accidents and improve the overall service level and work efficiency in medical industry.

doctor’s advice;close-loop management;mobile application;personal digital assistant;bar code

2015-05-11

R197

A

1672-4232(2015)04-0057-03

丁天鵬(1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師；研究方向:醫(yī)療質(zhì)量管理。