冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變血運(yùn)重建的必要性及其介入治療進(jìn)展

張建剛 楊金潼 綜述 徐澤升 審校

(滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 滄州 061001)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，是臨床介入醫(yī)生面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)［1］。其冠狀動(dòng)脈造影檢出率18.4%～52.0%［2-3］。冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的PCI 隨著器械的改進(jìn)和介入技術(shù)的不斷提高，其手術(shù)成功率明顯提高［4-7］，但針對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞是否必要治療，到底采用如何的介入治療策略，時(shí)至今日，仍未能達(dá)成統(tǒng)一，故現(xiàn)對(duì)目前冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變是否必要治療及目前的PCI 進(jìn)展做一詳細(xì)綜述。

1 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞再次血運(yùn)重建的必要性

1.1 臨床必要性

臨床緩解心絞痛癥狀、提高左室功能、降低患者病死率及減少致命性不良事件發(fā)生，減少臨床藥物應(yīng)用，降低藥物不良反應(yīng)，減少或盡量避免冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，Grantham 等［8］研究，證實(shí)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者血運(yùn)重建后明顯緩解患者心絞痛。Berger 等對(duì)354 例冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者5年期隨訪，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞成功血運(yùn)重建患者的生存率顯著提高，再次PCI 的比例下降，不得不再次行冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(coronary bypass grafting，CABG)的患者下降40%(P ＜0.000 1)。TOAST-GISE 研究顯示:冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變PCI 成功的患者無(wú)心絞痛發(fā)生率顯著高于PCI 失敗的患者(88.7%vs 70.0%，P=0.008);冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變PCI 成功的患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)顯著高于PCI 失敗的患者(84.7% vs 75.0%，P=0.010)。且有研究顯示，不完全血運(yùn)重建較完全血運(yùn)重建和不良臨床事件相關(guān)性更密切［9］，因此冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞再次血運(yùn)重建的必要性，已越來(lái)越被臨床介入治療醫(yī)生重視。

1.2 挽救存活心肌的必要性

臨床存活心肌即指心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，功能正常［10］的心肌細(xì)胞，存活心肌的多少是臨床決定是否對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變進(jìn)行血運(yùn)重建的關(guān)鍵，存活心肌的識(shí)別及評(píng)價(jià)，對(duì)其介入治療策略具有重要的指導(dǎo)意義［11］。目前評(píng)價(jià)存活心肌主要方法包括:(1)超聲心動(dòng)圖:優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行、可多次連續(xù)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)是過(guò)分依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)及主觀認(rèn)識(shí)。(2)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影:缺點(diǎn)是空間分辨率低，難以定量，對(duì)心外膜下存活心肌和心內(nèi)膜下心肌梗死心肌特異性差，對(duì)心肌缺血范圍及存活心肌判斷精確性差。(3)正電子發(fā)射斷層攝影:優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確性高，被臨床認(rèn)為是判斷存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”［12］，缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴、設(shè)備緊缺、技術(shù)冗雜、普及率低。(4)核磁共振成像:優(yōu)點(diǎn)是空間和時(shí)間分辨率高，輻射低，主觀影響小。

盡管方法多樣，但至今，對(duì)于存活心肌的準(zhǔn)確評(píng)估仍無(wú)定論［13］。

2 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞介入治療策略選擇及其重要影響因素

2.1 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞介入治療策略選擇

多項(xiàng)研究［14-15］顯示，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變PCI 后支架再狹窄率、主要心血管不良事件發(fā)生率均不同程度出現(xiàn)降低，但與CABG 對(duì)比，仍無(wú)大規(guī)模臨床對(duì)比研究［16］，故目前其治療策略，到底是藥物洗脫支架或CABG 仍無(wú)定論。

2.2 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞治療策略選擇的重要影響因素

目前，多項(xiàng)研究證實(shí)［17］影響冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞治療策略選擇的重要因素包括:閉塞時(shí)間、閉塞長(zhǎng)度、閉塞形態(tài)、閉塞臨近的分支血管、橋側(cè)支以及鈣化程度等，且嚴(yán)重鈣化被歐洲冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞俱樂(lè)部認(rèn)為是復(fù)雜的慢性完全閉塞病變的重要影響因素［18］，血管迂曲將增加導(dǎo)絲穿透血管壁的風(fēng)險(xiǎn)［19］，對(duì)PCI 治療不利［20］。有研究［21］認(rèn)為血管迂曲程度是PCI 重要的負(fù)性影響因子?！奥┒沸汀钡拈]塞段血管及鼠尾狀閉塞血管具有較高的手術(shù)成功率，而擁有橋側(cè)支且橋側(cè)支呈“水母頭”樣，其PCI 成功率低，甚至成功率＜20%，且常并發(fā)導(dǎo)絲穿孔等不良事件。同時(shí)合并多支病變、左主干病變及靶病變位于開(kāi)口部位的冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變，PCI 成功率也較低，如同時(shí)迂曲合并鈣化，則更是讓介入醫(yī)生“頭疼”，因?yàn)榇藭r(shí)導(dǎo)絲往往難以通過(guò)閉塞段，即使通過(guò)，往往也會(huì)出現(xiàn)球囊難以通過(guò)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層、支架不能充分釋放等［22-23］，最終影響冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的成功率。

3 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞介入技術(shù)

3.1 前向技術(shù)

主要操作步驟:包括置入導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張、支架置入及必要時(shí)后擴(kuò)。常用操作技巧:平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)(parallel wire technique)和“蹺蹺板”導(dǎo)引鋼絲技術(shù)(see-saw technique)等，導(dǎo)絲的操作方法主要分為兩種，一“鉆”二“穿”技術(shù)［24］。同時(shí)應(yīng)注意，前向?qū)Ыz不能判斷遠(yuǎn)端導(dǎo)絲方向時(shí)，對(duì)于有側(cè)支循環(huán)的病變，一定要及時(shí)做對(duì)側(cè)造影，當(dāng)前向技術(shù)失敗時(shí)，可依據(jù)病變，決定聯(lián)用逆向技術(shù)，從而提高手術(shù)成功率。

3.2 逆向技術(shù)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變近端纖維帽密度相對(duì)較硬，這將可能引起導(dǎo)絲偏離，進(jìn)入內(nèi)膜，導(dǎo)致夾層。而遠(yuǎn)端纖維帽薄，較易刺入［25］，從而為逆向冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞開(kāi)通提供了理論基礎(chǔ)。

主要操作:指導(dǎo)絲通過(guò)對(duì)側(cè)側(cè)支血管到達(dá)病變遠(yuǎn)端，或通過(guò)閉塞病變到達(dá)病變近端，進(jìn)而完成冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者的PCI。日本的Saito［26］報(bào)道，其成功率達(dá)84%。Saito 和Sheiban 等［26-27］研究，認(rèn)為選間隔支動(dòng)脈作為側(cè)支通道，PCI 風(fēng)險(xiǎn)低、成功率高。逆行技術(shù)主要包括三種:(1)逆向?qū)б摻z對(duì)吻技術(shù):技術(shù)特點(diǎn)指靶血管側(cè)支較好，通過(guò)較好的側(cè)支逆向進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端真腔(如經(jīng)過(guò)側(cè)支血管進(jìn)入間隔支，然后進(jìn)入前降支;或者經(jīng)過(guò)橋血管進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端血管)，然后使導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽，有時(shí)較前向閉塞段近端纖維帽容易穿透。必要時(shí)應(yīng)用球囊逆向擴(kuò)張閉塞病變。該技術(shù)特點(diǎn)是同時(shí)應(yīng)用兩根導(dǎo)絲沿不同方向通過(guò)閉塞段，所以形象的稱之為“逆向?qū)б摻z對(duì)吻技術(shù)(retrograde kissing wire technique)”。此技術(shù)成功關(guān)鍵在于:①冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油，在逆向?qū)Ыz進(jìn)入前，減少血管痙攣發(fā)生;②側(cè)支血管直徑較粗大，以大于1 mm 為宜;③建議使用親水涂層導(dǎo)絲;④撤離逆向?qū)Ыz時(shí)，必須小心，從而減少冠狀動(dòng)脈穿孔及致命性事件發(fā)生。(2)CART 技術(shù):該技術(shù)特點(diǎn)是融合了正向和逆向雙側(cè)鋼絲技術(shù)，正向和逆向鋼絲分別走行在內(nèi)膜下，閉塞處相互制約，相互限制夾層的延伸，球囊擴(kuò)張閉塞處形成真假腔的交通。日本的Matsumi 和Saito［28］采用CART 技術(shù)，成功為采用此逆行導(dǎo)絲技術(shù)為患者進(jìn)行了PCI。目前反向CART 技術(shù)成為使用率極高的逆向?qū)б摻z技術(shù)。(3)導(dǎo)絲捕獲技術(shù):該技術(shù)特點(diǎn)是當(dāng)逆向鋼絲進(jìn)入近端真腔或接近正向指引導(dǎo)管時(shí)，用抓捕器將逆向鋼絲經(jīng)指引導(dǎo)管拉出體外，然后用鋼絲的頭端做尾端進(jìn)行PCI。該項(xiàng)技術(shù)操作注意事項(xiàng)是鋼絲外拉時(shí)，收縮期鋼絲易被心肌“咬住”，進(jìn)而導(dǎo)致鋼絲頭端被拉折，只能在心臟舒張期外撤，而此時(shí)，抓捕器在指引導(dǎo)管中難以再次捕獲被拉折的鋼絲。目前，存在一定的制約，導(dǎo)引鋼絲長(zhǎng)度不足，PCI 后導(dǎo)絲回撤困難，為解決這一矛盾，可用一側(cè)微導(dǎo)管，另一側(cè)單軌球囊對(duì)接，最終從心臟舒張期取出導(dǎo)引鋼絲。

目前多項(xiàng)研究報(bào)道，正向技術(shù)和逆向技術(shù)聯(lián)合使用，可以使冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞的PCI 成功率提高［29］。但不管何種技術(shù)，對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影均至關(guān)重要，甚至?xí)蔀闆Q定是否成功的關(guān)鍵［29-30］。

4 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞器械選擇

4.1 指引導(dǎo)管

前向指引導(dǎo)管管徑以6F/7F 為主，左冠狀動(dòng)脈常選EBU3.5 或IL3.5，右冠狀動(dòng)脈可選AL1、IL3.5 或JR3.5。逆向指引導(dǎo)管管徑以6F/7F 為主，必要時(shí)選用長(zhǎng)度85 cm 的短指引導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈以BL3.5、AL1 或EBU3.5 等優(yōu)先考慮，右冠狀動(dòng)脈以AL1 或XB RCA 為主。7F 指引導(dǎo)管可用無(wú)動(dòng)脈鞘技術(shù)。具體指引導(dǎo)管選擇應(yīng)依據(jù)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口走形及主動(dòng)脈寬度。

4.2 微導(dǎo)管

Finecross 微導(dǎo)管為主要選擇，前向常選用長(zhǎng)度130 cm(1.8F)，逆向常選用長(zhǎng)度150 cm(1.8F)。當(dāng)Finecross 微導(dǎo)管難以通過(guò)側(cè)支時(shí)可改用擴(kuò)張微導(dǎo)管(Corsair)［31］。

4.3 導(dǎo)絲

常用導(dǎo)絲:BMW、Runthrough NS。通過(guò)側(cè)支循環(huán)導(dǎo)絲:Fielder XT、Fielder FC 、Sion(Asahi)。通過(guò)閉塞病變導(dǎo)絲:Conquest 系列(9、12、20/8)，Miracel 系列(3、6、12 等)。長(zhǎng)導(dǎo)絲(300 cm):RG3、Fielder-FC、BMW。

5 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞PCI 專用器械和裝置

新型的冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞專用器械和裝置有超聲治療Crosser 系統(tǒng)、Frontrunner 導(dǎo)管，美國(guó)批準(zhǔn)用的Corsair 微導(dǎo)管(日本Asahi 公司)、SafeCross 系統(tǒng)等。如CROSSER(美國(guó)FlowCardia)，其成功率可達(dá)到60.8%。平均造影時(shí)間為12.4 min，RVT 慢性完全閉塞引導(dǎo)絲裝置(美國(guó)ReVascular Therapeutics 公司)，首次研究成功率為62.5%。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞的PCI 極具挑戰(zhàn)性，臨床醫(yī)生必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，制定合理的治療策略，決不能單靠一種技術(shù)或依賴某種器械，相信隨著術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，介入術(shù)相關(guān)水平的不斷提高，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞介入術(shù)治療必將不斷進(jìn)展。

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