二尖瓣反流和心臟再同步化治療

王艷 綜述 趙玲 審校

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032)

心力衰竭隨著社會老齡化而增加，具有較高患病率和病死率，它不僅是治療上的難題，且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會2013年心臟起搏和心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)指南，CRT 即伴有心房起搏的雙室起搏，對于竇性心律、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、QRS 波群間期≥120 ms的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、在充分藥物治療下NYHA心功能仍為Ⅱ級、Ⅲ級和非臥床Ⅳ級的慢性心力衰竭患者為Ⅰ類適應(yīng)證［2］。功能性二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)是由于左心室不同步引起作用于二尖瓣的關(guān)閉力和牽張力的不平衡致乳頭肌位移所致，且功能性MR 的出現(xiàn)被普遍認(rèn)為對于收縮性心力衰竭的預(yù)后是強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)［3］。因此，MR 對于心力衰竭及左心室收縮不同步患者應(yīng)該被當(dāng)做治療目標(biāo)。本綜述將對于CRT 致MR 減少的機(jī)制、臨床意義及影響進(jìn)行系統(tǒng)的闡述。

1 CRT 減少M(fèi)R 的機(jī)制

CRT 通過減少心室不同步潛在的減少功能性MR，包括收縮期和舒張期，休息狀態(tài)下和運(yùn)動狀態(tài)中。事實(shí)上，與功能性MR 減少相關(guān)最主要的變量是左心室不同步的減少［4］。CRT 可對MR 引起即刻效應(yīng)及因左心室逆重塑產(chǎn)生遠(yuǎn)期效應(yīng)［5］。

CRT 可通過多種因素即刻減少M(fèi)R，如通過乳頭肌再同步引起MR 間期縮短、MR 出現(xiàn)較晚［6］，通過增加二尖瓣口壓力梯度增加收縮力［7］，也可通過改變二尖瓣瓣環(huán)收縮［4］從而減少M(fèi)R。這些改變由起搏引起，CRT 的突然中斷會引起MR 的再現(xiàn)［8］。在CRT 植入早期，主要是乳頭肌和相鄰心肌不同步減少，整體收縮功能、二尖瓣閉合力和二尖瓣裝置重構(gòu)束縛腱索改善，從而減少功能性MR［5］。另外，CRT 使收縮協(xié)調(diào)，提高左心室長軸功能，改變左心室收縮形態(tài)，降低球形化程度并減少瓣膜下牽引力以減少M(fèi)R［9］。Breithardt 等［7］在某研究中說明在心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者中，通過雙心室起搏減少繼發(fā)性MR 的效應(yīng)與整體收縮功能增強(qiáng)伴有左心室dP/dt 升高直接相關(guān)，以判斷作用于二尖瓣的關(guān)閉力增加。同時，CRT可能是通過降低束縛力減少二尖瓣隆起面積(即二尖瓣環(huán)平面和瓣葉之間的面積)以促進(jìn)乳頭肌群的協(xié)調(diào)性(乳頭肌和/或附屬肌)［10］。例如，CRT 減少乳頭肌內(nèi)不同步，伴隨著二尖瓣變形指數(shù)即刻改善:隆起面積改善了8%，心尖位移減少了8%，MR 嚴(yán)重程度減少了28%［10］。其次，可能是由于心肌基底段機(jī)械收縮更加協(xié)調(diào)，增加了二尖瓣瓣環(huán)收縮功能從而減少M(fèi)R［9-10］。另外，通過增加左心室收縮效率和恢復(fù)房室機(jī)械同步、增加二尖瓣口關(guān)閉力，CRT 可減少甚至消除舒張期MR［9，11］。

CRT 由于左心室逆重塑可對MR 產(chǎn)生長期效應(yīng)。首先，CRT 植入后休息狀態(tài)下MR 可立即減少，但運(yùn)動誘發(fā)的MR 沒有立即改變，其明顯減少遲至CRT 植入后3 個月。而左心室球形度和瓣膜下牽引力的并行減少是導(dǎo)致MR 進(jìn)一步減少的因素［12］。由此，由最初的MR 減少和左心室逆重塑組成一個積極的正反饋，以進(jìn)一步減少M(fèi)R 的嚴(yán)重程度，包括休息狀態(tài)下和運(yùn)動中。

CRT 對繼發(fā)性MR 的有利影響似乎依賴于持續(xù)性起搏。在某納入25 例患者的研究表明，6 個月后CRT 的突然中斷可引起急性的乳頭肌再同步喪失，伴隨著二尖瓣變形指數(shù)的惡化和MR 嚴(yán)重程度的增加［10］。這表明長期CRT 的持續(xù)益處，支持無限期維持CRT 這一強(qiáng)烈建議［8，10］。

2 CRT 減少M(fèi)R 的臨床意義和影響

CRT 可顯著減少功能性MR。在CARE-HF 研究中，對隨機(jī)的813 例患者進(jìn)行雙室起搏或僅積極地藥物治療，平均隨訪29月，結(jié)果顯示相較于藥物治療，CRT在3 個月和18 個月可明顯減少功能性MR［13］。在另一對雙心室起搏植入患者研究中，對其進(jìn)行超過6 個月長期隨訪，顯示MR 可進(jìn)行性減少30%～40%［14-16］。更重要的是，CRT 減少M(fèi)R 與NYHA 心功能分級、6 分鐘步行距離試驗(yàn)、生活質(zhì)量評估等的改善相關(guān)［17］。

MR 的改善可明顯提高生存率。某98 例連續(xù)病例研究中，發(fā)現(xiàn)除了明顯左心室逆重塑，CRT 后6 個月MR 減少1 級可有更高的生存率。另外，1年和2年的生存率在MR 改善組為97%和92%，而在MR無改善組為88%和67%［18］。

只要患者收縮不同步程度相似，CRT 對于合并機(jī)械不同步的患者不管QRS 波群是寬或者窄，其在左心室逆重塑和MR 減少程度是相似的［19-20］。前期研究還表明在窄QRS 波群中，27%～43%的心力衰竭患者存在收縮不同步［21-22］。并且，這種心室不同步對于功能性MR 和低運(yùn)動耐力是一個獨(dú)立的影響因素［23-24］。因此，如果證實(shí)患者存在運(yùn)動可誘發(fā)不同步和MR 的話，不管患者QRS 波群寬還是窄，可能均需考慮CRT治療。

CRT 對功能性MR 的影響在竇性心律和心房顫動患者影響尚不明確。某研究中，對均植入CRT 的竇性心律和慢性心房顫動心力衰竭患者進(jìn)行超聲心動圖和臨床隨訪長達(dá)1年，顯示2 組患者在1年的MR、NYHA 心功能分級、生活質(zhì)量評估、左心室射血分?jǐn)?shù)等的改善均是相似的，且與左心室逆重塑的程度相似［25］。然而，最近的CERTIFY 研究結(jié)果顯示，只有經(jīng)房室結(jié)消融的心力衰竭合并心房顫動患者在左心室射血分?jǐn)?shù)、心室逆重構(gòu)等方面有顯著的提高，而心房顫動未經(jīng)房室結(jié)消融的患者較竇性心律患者則心室逆重塑及預(yù)后方面效果欠佳［26］。

在MIRACLE 研究中，表明了對缺血性心臟病和非缺血性心臟病患者中，CRT 均可明顯減少M(fèi)R［14］。然而非缺血性心臟病改善較缺血性心臟病組更加明顯，且在6～12 個月隨訪過程中，缺血性心臟病組出現(xiàn)左心室擴(kuò)張重現(xiàn)，這可能與由于局部心肌喪失致左心室不同步的自然進(jìn)展相關(guān)［14］。所以，CRT 致MR 減少在非缺血性心臟病可能獲益更大［14］。

起搏模式也對CRT 減少M(fèi)R 有影響。在某研究中，雙心室和左心室起搏的獲益是相似的，MR 減少程度也相近［27］。然而，在DECREASE-HF 研究中，對306例患者進(jìn)行6 個月隨訪，在雙心室同時起搏組、順序起搏組和左心室起搏組MR 嚴(yán)重程度改善至少1 級的出現(xiàn)比例分別為27%、32%和23%。同時，研究發(fā)現(xiàn)，18%的左心室起搏組患者在6 個月時MR 惡化，這在雙心室同時起搏組為5%，雙心室順序起搏組為3%(P=0.004)［28］。因此，或許雙心室起搏對于改善MR為更好的選擇。然而，盡管MR 嚴(yán)重程度有明顯的減少，大量的反流仍然存在，表明這種治療方式可能需要與其他技術(shù)如手術(shù)矯正相結(jié)合。

另外，MR 的嚴(yán)重程度對CRT 的應(yīng)答是一個好的指征。最近Yanagisawa 等闡明了對于以下條件CRT的應(yīng)答率更高，如女性、非缺血性心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、低肺動脈壓、輕度MR［29］。而在另一研究表明，程度較重的MR 患者比無或僅有輕度MR 的患者CRT 應(yīng)答率高［25］。

然而，重度MR 對于CRT 無應(yīng)答是一個獨(dú)立的預(yù)測因素。在某僅20 例植入CRT 的非缺血性擴(kuò)張型心肌病研究中，重度MR 可明顯減少，但心室內(nèi)徑和容積、射血分?jǐn)?shù)、心肌功能指數(shù)均無明顯減低，證明了重度MR(ROA≥0.2 cm2)的存在與逆重構(gòu)(定義為收縮末期容積減少至少10%)無應(yīng)答相關(guān)［30］。因此，CRT可能對于至少為輕度MR 但是非重度MR 的患者獲益較多。

3 結(jié)論

心力衰竭具有較高患病率和病死率。繼發(fā)性MR常見于心力衰竭患者，可增加住院率、降低運(yùn)動耐力。由于MR 致容量超負(fù)荷引起左心室進(jìn)一步擴(kuò)大，進(jìn)而加重MR，形成“MR 加重MR”的惡性循環(huán)［31］。MR 的改善可明顯提高患者生存率。單純藥物治療MR 生存率很差，由于不同步對于繼發(fā)性MR 是一個主要的促進(jìn)因素，CRT 可以作為MR 的另一個治療選擇，可單獨(dú)或者聯(lián)合手術(shù)矯正。應(yīng)選擇的起搏模式為雙心室起搏。其中，非缺血性心肌病患者和左心室內(nèi)不同步的中-重度MR 患者(非嚴(yán)重)可通過CRT 更明顯減少M(fèi)R。另外，CRT 可減少30%～40%的收縮期MR，包括休息狀態(tài)下和運(yùn)動中，且可消除舒張期MR。無論QRS 波群寬或者窄，只要患者心室不同步程度相似，CRT 減少M(fèi)R 的程度也相似。

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