冠心病危險評分模型的最新研究進展

劉娜 綜述 邢波 審校

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院 ?？谑腥嗣襻t(yī)院心血管內科，海南 ?？?570000)

隨著中國人口老齡化進程的加快，冠心病發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)已成為危害人類健康的常見病、多發(fā)病。冠心病短期與長期不良事件可有不同危險，需要針對患者不同的危險性采取相對應的治療策略，這就需要對冠心病患者進行危險評分。目前臨床所采用的危險分層模型，大多變量以臨床資料、實驗室指標、冠狀動脈解剖特點為主要內容進行評分，通過大型臨床試驗，研究評分模型的實際應用價值，為冠心病患者分層治療提供了重要臨床參考依據?，F(xiàn)就目前主要的幾個臨床已有的危險分層模型——僅通過冠狀動脈造影評冠狀動脈病變嚴重程度的SYNTAX 評分，反映臨床資料、實驗室檢查及心電圖等各臨床指標的全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分(global registry of acute coronary events，GRACE)，以及結合了臨床各指標和冠狀動脈病變情況的評分:急診導管治療和急診介入篩選策略-經皮冠狀動脈介入術(ACUITY-PCI)危險評分和NERS(New Risk Stratification)評分，以上四大評分系統(tǒng)的相關研究以及各個評分之間的優(yōu)劣勢對比進行綜述。

1 簡述SYNTAX 評分、GRACE 評分、ACUITY-PCI評分及NERS 評分

1.1 SYNTAX 評分

SYNTAX 研究由Ong 等［1］于2006年提出，其目的是為評估藥物洗脫支架和冠狀動脈旁路移植術(CABG)對于治療復雜冠狀動脈疾病的優(yōu)劣，為臨床選擇最佳治療方案提供循證醫(yī)學證據。在2008年的ESC 會議上，SYNTAX 研究被首次提出并掀起了學術界的討論熱潮［2］。它是一個前瞻性的、多中心、跨國界、隨機的臨床研究，也是第一個研究對比經皮冠狀動脈介入術(PCI)和CABG 治療左主干和3 支病變的隨機試驗，對指導應用PCI 和CABG 有著里程碑式的意義。

在SYNTAX 研究的基礎上，就產生了SYNTAX 評分。它是一種結合冠狀動脈造影結果對冠狀動脈病變復雜程度進行系統(tǒng)評分的工具。SYNTAX 評分產生基礎［3］:(1)ARTS 研究中的AHA 冠狀動脈改良分段系統(tǒng);(2)Leaman 評分;(3)ACC/AHA 損傷分類系統(tǒng);(4)完全閉塞分類系統(tǒng);(5)Duke 和ICPS 分叉損害分級系統(tǒng);(6)專家意見。該冠狀樹血管段采用冠狀動脈樹16 分段法，結合冠狀動脈的優(yōu)勢分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑≥1.5 mm，狹窄程度≥50%的病變進行評分。該評分系統(tǒng)包括4 個方面問題:優(yōu)勢型、病變數、病變血管節(jié)段數和病變特征(完全閉塞病變、三分叉、雙分叉病變、主動脈開口病變、嚴重血管迂曲病變、病變長度＞20 mm、嚴重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變等)。

1.2 GRACE 評分

2007年ACC/AHA 關于不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死治療指南(2007 修訂版)建議，對高危不穩(wěn)定的患者應該進行早期侵入性治療，而對低危穩(wěn)定的患者需要在保守治療的同時進行危險評分［建議使用心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)治療臨床試驗評分、PRSUIT、GRACE 三種危險評分模型等］，以期得到更準確的危險分層，并據此選擇合適有效的治療措施［4］，其中GRACE 評分系統(tǒng)是近年發(fā)布且比較有代表性的評分系統(tǒng)，也是目前全球第一個對急性冠狀動脈綜合征(ACS)進行的多國家、前瞻性的觀察研究，研究中包括了ACS 疾病譜的各種患者。它能很好的預測ACS 患者30 d 和1年的臨床心血管事件，并能系統(tǒng)的從早期GRACE 評分高危中選擇出血管重建而獲益的患者［5］。GRACE 評分是從真實的臨床病例中總結的危險因素進行的評分，與其他嚴格入選的臨床試驗不同，因此來源于GRACE 的評分可能更合理。近年來研究證實，GRACE 評分不僅對所有ACS 患者住院期間全因死亡風險具有預測意義，還對患者的長期預后具有較好的預測價值，并對患者的個體化治療有指導意義［6］。GRACE 研究發(fā)表后，其GRACE 危險評分［7］對ACS 患者預后的判斷價值有了充分的肯定，該危險評分涵蓋8 個因素:年齡、心率、收縮壓、killip 分級、ST 段改變、心臟標志物增高、心臟停搏以及肌酐水平，反映的是患者的臨床情況。2007年更新的ESC 和ACC/AHA有關不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死指南指出，GRACE 危險評分是對ACS 患者進行風險評估的首選方法。

1.3 ACUITY-PCI 評分

由于現(xiàn)有的非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTEACS)患者危險分層評分系統(tǒng)包括TIMI 和GRACE 評分系統(tǒng)，這些評分系統(tǒng)尚未專門優(yōu)化用于評估擬行早期PCI 的NSTEACS 患者?；诖?，Palmerini等［8］在ACUITY 研究的基礎上研發(fā)了ACUITY-PCI 評分系統(tǒng)。該研究入選1 692 例患者，通過整合臨床、冠狀動脈造影、實驗室檢驗結果和心電圖數據進行多因素統(tǒng)計分析，從而創(chuàng)立ACUITY-PCI 評分系統(tǒng)。將該項新的評分系統(tǒng)應用于一個包括846 例患者的不同研究人群中進行驗證，并與GRACE、TIMI、SYNTAX 和臨床SYNTAX 評分(clinical SYNTAX score)系統(tǒng)進行對比分析。ACUITY-PCI 評分系統(tǒng)包括6 個參數，其中包括2 個臨床參數，1 個實驗室檢驗或心電圖參數和3 個造影參數，具體如下:接受胰島素治療的糖尿病、腎功能不全;基線心臟生物標志物升高或ST 段改變;分叉病變、小血管病變或彌漫性冠狀動脈病變、冠狀動脈病變范圍。事件發(fā)生率與ACUITY-PCI 評分呈正相關。ACUITY-PCI 評分系統(tǒng)整合了臨床、造影、實驗室檢驗和心電圖參數，是專門為擬行PCI 的NSTEACS 患者開發(fā)的新的危險分層工具。從判別能力和校準度來看，這一新的評分系統(tǒng)較目前的其他評分系統(tǒng)具有較好的預測能力。

1.4 NERS 評分

NERS 評分系統(tǒng)［9］是由中國南京大學附屬第一醫(yī)院的陳紹良教授整合了17 個臨床特征，33 個冠狀動脈造影指標和4 個手術操作因素總結出的評分體系。2010年發(fā)表在《JACC》上，通過260 例行PCI 的無保護左主干患者的門診、電話追蹤以及冠狀動脈造影復查隨訪，以不良心血管事件(MACE)為終點，對NERS評分與SYNTAX 評分比較得出ROC 曲線，其研究證實NERS 評分能更準確地預測PCI 治療的左主干病變患者MACE 發(fā)生率，NERS 評分按照三分位數分為≤19 分為低危患者，20～24 分為中危患者，≥25 分為高危患者。

2 SYNTAX 及GRACE 評分的相關研究

2.1 與SYNTAX 評分相關研究

由于對SYNTAX 評分相關研究的不斷深入，在經典SYNTAX 評分的基礎上，出現(xiàn)了功能性SYNTAX 評分(functional SYNTAX score)、臨床SYNTAX 評分以及總體風險分層系統(tǒng)。

功能性SYNTAX 評分:Nam 等［10］回顧性地分析了FAME 研究［11］中的497 例復雜冠狀動脈病變患者，但沒有納入左主干病變患者。由于SYNTAX 評分僅是基于血管造影的結果，造影的結果和血流儲備分數(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)結果有時候并不完全一致，故Nam 等學者將心肌FFR 引入SYNTAX 評分，提出了功能性SYNTAX評分的概念。2011年的一項研究結果顯示，功能性SYNTAX 評分對冠狀動脈多支病變患者PCI 術后1年主要不良心臟事件的預測價值更高。在FFR 指導下的SYNTAX 評分較單純的SYN TAX評分能更好地預測多支病變患者PCI 后的MACE發(fā)生率。

臨床SYNTAX 評分:是由Garg 等［12］在2010年提出的新的風險分層工具，臨床SYNTAX 評分合并了SYNTAX 評分及三個臨床變量(年齡、射血分數、肌酐清除率)。其計算公式為:臨床SYNTAX 評分=(SYNTAX Score)×［年齡/左心室射血分數值+1(當每10 mL 的血清肌酐清除率＜60 mL·min-1·1.73 m-2)］。臨床SYNTAX 評分根據隨訪患者MACE、1年及5年的病死率進行危險分層:低分值組≤15.6(n=170)、中分值組15.7～27.5(n =171)、高分值組＞27.5(n=171)。對患者進行1年和5年隨訪后發(fā)現(xiàn)血管重建率和MACE 發(fā)生率在高分值組顯著升高;并且高分值組在心肌梗死發(fā)生率、病死率、MACE 發(fā)生率及血管重建率均比中、低分值組顯著升高。此研究回顧性地分析ARTSⅡ研究中的512 例患者，結果顯示結合了年齡、左心室射血分數和肌酐清除率等臨床因素的臨床SYNTAX 評分能更加準確地預測臨床MACE 和病死率。

總體風險分層系統(tǒng):Capodanno 等［13］通過將SYNTAX評分和EuroScore 評分結合起來觀察PCI 治療的左主干病變患者對心源性死亡的預測能力。兩者結合起來的新評分系統(tǒng)稱為總體風險分層系統(tǒng)。該研究對象為225 例行PCI 治療的左主干病變患者，當EuroScore 評分加入到SYNTAX 評分模型中，對于預測心源性死亡C 值由0.681 上升至0.732，隨訪2年結果顯示總體風險分層系統(tǒng)能較好的預測患者心源性病死率(HR 3.4，95%CI 1.79～6.43，P ＜0.01;C值= 0.756)，相比SYNTAX 評分(HR 2.87，95% CI 1.35～6.10，P=0.006;C 值=0.747)和EuroScore 評分(HR 3.04，95%CI 1.41～6.57，P=0.005;C 值=0.708);總體風險分層系統(tǒng)的預測能力更強，說明臨床和冠狀動脈造影的信息，對于預測行PCI 治療的左主干病變患者危險性都十分重要。

2.2 與GRACE 評分相關的研究

GRACE 研究是從1999年開始的，在全球14 個國家、近100 家醫(yī)院開展的針對ACS 所有類型的注冊研究，是一項大型的前瞻性循證醫(yī)學觀察研究。旨在為臨床提供更多的治療選擇依據。GRACE2 研究［14］在此基礎上于2001年開展(即擴展的GRACE)，截至2007年，已有25 個國家、184 家醫(yī)院參與，累計納入31 982 例患者，是對GRACE 的極大補充。到目前為止，已有30 個國家、247 家醫(yī)院參與GRACE，累計納入患者總數超過100 000 例，并以每年納入超過100 000例患者的速度遞增。因為持續(xù)監(jiān)測實踐有效性結果欠佳，因此提高護理質量是至關重要的，GRACE2 研究的目標是想通過更好地理解患者人口統(tǒng)計資料、管理以及住院結果來提高ACS 患者的醫(yī)療護理。GRACE2 的首要目的是檢驗簡化的個體化數據收集工具醫(yī)院管理系統(tǒng)引入國際相關數列中的一個簡化數據收集工具是否具有有效性。

3 各評分之間的比較

Brkovic 等［15］為了評估行急診PCI 治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者，SYNTAX 評分的附加預后價值是否超過了GRACE、TIMI、ZWOLLE、CADILLAC 以及PAMI 危險評分進行研究，研究入選了209 例行急診PCI 治療的急性ST 段抬高型心肌梗死患者。主要的終點事件是MACE(心血管病死率，非致死性心肌梗死以及腦卒中);次要終點事件是心血管病病死率?；颊吒鶕YNTAX 評分不同分值組(≤12、12～19.5、＞19.5)進行分組。中位隨訪時間是20 個月。SYNTAX 評分高分值組MACE 及心血管病病死率是最高的(分別是P ＜0.001，P=0.003)。當研究中增加了GRACE、TIMI、ZWOLLE 以及PAMI 危險評分多個變量后，SYN TAX評分被證實是MACE 和心血管病病死率的多變量獨立危險因素。然而，當增加了CADILLAC評分后，SYNTAX 評分卻不是MACE 和心血管病病死率的獨立危險因素。SYNTAX 評分對于行急診PCI 治療的急性ST 段抬高型心肌梗死患者的MACE 和心血管病病死率有預測價值。進一步說明，SYNTAX 評分的預后價值要比GRACE、TIMI、ZWOLLE 以及PAMI危險評分好，但是不包括CADILLAC 評分。因此，ST段抬高型心肌梗死患者的長期生存率不僅僅與冠狀動脈造影反映的詳細冠狀動脈病變有關，而且與CADILLAC 評分所反映的臨床特征、心肌功能以及基本的冠狀動脈造影信息有關。

Palmerini 等［16］將SYNTAX、臨床SYNTAX 評分、NERS、ACEF、GRACE、TIMI 六個評分系統(tǒng)共同評估非ST 段抬高型心肌梗死患者1年的病死率，心臟病病死率，心肌梗死發(fā)生率，靶血管重建以及支架內血栓發(fā)生率。結果提示臨床SYNTAX 評分、NERS 以及SYNTAX 評分對于預測心臟病病死率有較好的判別能力和校準度。因此，對于行PCI 治療的非ST 段抬高型心肌梗死患者而言，結合了臨床和造影的評分系統(tǒng)對于評估缺血的終點事件有最高的預測精準度。

Palmerini 等［8］將ACUITY-PCI 評分與GRACE、TIMI、SYNTAX 和臨床SYNTAX 評分系統(tǒng)進行對比分析。與其他評分系統(tǒng)相比，ACUITY-PCI 評分具有較好的判別能力(C-統(tǒng)計量)、較好的校準度(Hosmer-Lemeshow 統(tǒng)計量)和較好的分離指數。此外，新的評分系統(tǒng)的再分級凈改善值為9%～38%，綜合判別指數為1.9%～2.7%。從判別能力和校準度來看，ACUITY-PCI評分系統(tǒng)較目前的其他評分系統(tǒng)具有較好的預測能力。除了預測準確以外，與SYNTAX 評分相比，ACUITY-PCI 評分更易于計算，其只包含6 個變量，其中3 個是冠狀動脈造影變量，在ACUITY-PCI 評分中臨床變量包括需要胰島素治療的糖尿病和腎功能不全，糖尿病和腎功能不全的患者常表現(xiàn)為更復雜的冠狀動脈病變，與不良預后相關，在ACUITY-PCI 研究中，需要胰島素治療糖尿病和腎功能不全與冠狀動脈因素沒有顯著關聯(lián)，并可獨立預測MACE［17-18］。

Farooq 等［19］為了尋找臨床SYNTAX 評分 在NSTEACS 應用的證據，為了未來在臨床上應用更合理化。該研究入選了來自ACUITY 研究中2 627 例行PCI治療的NSTEACS 患者。結果提示與單純的SYNTAX評分相比，擴大了的臨床SYNTAX評分更精準的預測了行PCI 治療的NSTEACS 患者1年的病死率，本研究支持了臨床SYNTAX 評分在臨床工作中的應用。但國內趙林等［20］為了比較臨床SYNTAX 評分和SYNTAX 評分對冠心病3 支病變和/或左主干病變患者PCI 預后的預測作用，研究入選了190 例造影證實3 支病變和/或左主干病變并接受PCI 治療的患者，結果顯示臨床SYN TAX評分和SYNTAX 評分均是預測復雜冠心病患者PCI 預后較理想的工具，且臨床SYNTAX評分并不優(yōu)于SYNTAX 評分。

Nam 等［10］在2011年的一項研究結果顯示，功能性SYNTAX 評分對冠狀動脈多支病變患者PCI 術后1年主要不良心臟事件的預測價值更高。在FFR 指導下的SYNTAX 評分較單純的SYNTAX 評分能更好地預測多支病變者PCI 后的MACE 發(fā)生率。

NERS 評分系統(tǒng)［9］研究發(fā)現(xiàn)NERS 評分≥25 分預測隨訪期間MACE 發(fā)生的敏感度和特異度分別是92%和74.1%，顯著高于SYNTAX 評分高危組(分別是70.5%和35.5%，P ＜0.001)，NERS 評分在預測不良心腦血管事件、血栓、左主干再次血管重建、心肌梗死以及心源性死亡發(fā)生的敏感性及特異性都高于SYNTAX 評分。

Méndez-Eirín 等［21］比 較TIMI、PAMI、CADILLAC以及GRACE 評分預測行急診或者擇期PCI 治療的急性ST 段抬高型心肌梗死的預后價值，研究發(fā)現(xiàn)對于行PCI 治療的患者，TIMI、PAMI、CADILLAC 以及GRACE 評分能提供較好的死亡危險分層的信息。TIMI、CADILLAC 以及GRACE 評分有較高的預測精準度。但是，這些評分系統(tǒng)對于再次心肌梗死以及血管重建的預測仍是一個值得研究的問題。Garg 等［22］將SYNTAX 與PAMI 評分相結合，發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合評分系統(tǒng)較單一的SYNTAX 評分更能有效地預測臨床預后。

4 總結與展望

以上幾種評分系統(tǒng)，分別從不同的角度對冠心病患者進行危險分層。GRACE 評分變量全部由臨床資料及血液生化檢查組成，容易獲得，計算簡單方便，無需進行冠狀動脈造影檢查，可對患者進行早期危險分層，第一時間制定治療策略，在診療早期及無條件行冠狀動脈造影檢查的醫(yī)院，有非常大的意義，但是該評分系統(tǒng)不包括冠狀動脈解剖變量，所以對MACE 發(fā)生率的預測能力仍有限。而SYNTAX 評分系統(tǒng)是一種以冠狀動脈解剖學結構為基礎，根據病變位置、程度、性質等特點評價冠狀動脈病變復雜程度的量化指標，尤其對復雜冠狀動脈病變(左主干和/或3 支病變)有較好的預測能力，但是該評分系統(tǒng)僅僅只考慮了冠狀動脈解剖情況，而無臨床資料，這也是它的缺陷之處。經過改良后的ACUITY-PCI 評分系統(tǒng)和NERS 評分系統(tǒng)，則考慮了冠狀動脈造影參數和臨床、心電圖及實驗室檢查等，許多研究也證實這2 項系統(tǒng)在判別能力和預測價值上更優(yōu)于GRACE 和SYNTAX評分系統(tǒng)，但也存在缺陷，比如:NERS 研究是一個小樣本量、單個國家、4 個醫(yī)療中心的研究，它對于其他種族的實用性和可行性需進一步的探索。

上述的危險評分模型在適用人群、計算方法、預測情況、應用于臨床的可行性上各有優(yōu)缺點。近年來，冠心病的診療逐漸規(guī)范化，實驗室檢查、冠狀動脈造影檢查、PCI 和CABG 技術日益成熟，如何選擇和聯(lián)用不同的危險評分模型，或者研發(fā)出更優(yōu)化、更簡便、可行性和預測性能更高的危險評分模型，需要進一步的研究。

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