冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)與冠心病治療方案選擇

謝曉川 綜述 饒莉 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

冠狀動(dòng)脈造影是現(xiàn)階段臨床評(píng)估缺血性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)。但很多研究均表明其存在明顯局限性，尤其是不能準(zhǔn)確判定冠狀動(dòng)脈病變是否與心肌缺血相關(guān)。近年來(lái)，很多評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能的檢查被不斷研發(fā)并廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)重點(diǎn)綜述冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)在指導(dǎo)冠心病治療方式選擇方面的應(yīng)用。

1 FFR相關(guān)背景

冠心病患者如存在心肌缺血強(qiáng)烈提示預(yù)后不良。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明通過(guò)無(wú)創(chuàng)心肌灌注顯像檢測(cè)到的心肌缺血及其嚴(yán)重程度與心源性死亡發(fā)生率成正比［1］，而緩解心肌缺血可顯著改善患者預(yù)后［2］。相反，如果對(duì)與缺血無(wú)關(guān)的冠狀動(dòng)脈病灶行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)則對(duì)患者無(wú)益［3］。因此，對(duì)于冠心病患者應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別是否存在心肌缺血并給予適宜的治療。

雖然一些無(wú)創(chuàng)檢查可以檢測(cè)是否存在心肌缺血，但其空間分辨率不足以準(zhǔn)確評(píng)估特定冠狀動(dòng)脈狹窄造成心肌缺血的可能性大小，尤其是當(dāng)存在多支冠狀動(dòng)脈病變時(shí)［4-5］。因此，介入醫(yī)生更傾向于使用冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病。然而，研究表明冠狀動(dòng)脈造影存在明顯的局限性。當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄時(shí)(＞90%)，介入醫(yī)生可以準(zhǔn)確識(shí)別造成心肌缺血的血管病變;但當(dāng)狹窄為50%～90%時(shí)，只通過(guò)造影結(jié)果評(píng)估該血管病變是否與心肌缺血相關(guān)并不可靠［6］。

準(zhǔn)確識(shí)別心肌缺血相關(guān)冠狀動(dòng)脈病變對(duì)決定是否進(jìn)行PCI十分重要。近年來(lái)，治療策略也從解剖上完全血運(yùn)重建(對(duì)所有狹窄程度＞50%的病灶冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建)轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苌贤耆\(yùn)重建(對(duì)所有造成心肌缺血的病灶冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建，對(duì)非缺血相關(guān)病灶冠狀動(dòng)脈進(jìn)行藥物治療)［7-10］。而使用導(dǎo)絲技術(shù)測(cè)量冠心病患者相關(guān)生理學(xué)指標(biāo)，如FFR，則能為評(píng)估患者是否需行PCI提供更為可靠的依據(jù)［7-12］。

2 FFR

FFR是評(píng)估病變冠狀動(dòng)脈是否與心肌缺血相關(guān)的重要指標(biāo)，首先由Pijls等［10-12］描述。FFR是指狹窄的冠狀動(dòng)脈所能達(dá)到的最大血流量與理論上不存在任何狹窄時(shí)該血管所能達(dá)到的最大血流量之比，可反映冠狀動(dòng)脈狹窄對(duì)心肌血流灌注造成的影響。當(dāng)冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充盈狀態(tài)時(shí)，其壓力和血流之間呈現(xiàn)線性關(guān)系，因此通過(guò)狹窄遠(yuǎn)端與近端的壓力之比即可反映其流量之比。其原始計(jì)算公式比較復(fù)雜，但在實(shí)際檢測(cè)過(guò)程中只需要計(jì)算壓力導(dǎo)絲測(cè)得的冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與由指引導(dǎo)管同步測(cè)定的主動(dòng)脈壓力的比值即可。因壓力測(cè)定須在冠狀動(dòng)脈最大擴(kuò)張時(shí)進(jìn)行，故測(cè)量FFR時(shí)需靜脈或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷或ATP等藥物，考慮到安全性和經(jīng)濟(jì)性，目前臨床上最常用的藥物為腺苷［13］。FFR正常值為1.0，當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在狹窄時(shí)，F(xiàn)FR ＜1.0［7-12］。

在Pijls等［11-12］的經(jīng)典研究中，通過(guò)將FFR與冠狀動(dòng)脈造影、心肌核素顯像運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖多巴胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行比較，證明了其評(píng)估心肌缺血相關(guān)病灶的有效性。取FFR臨界值為0.75，21例FFR＜0.75的研究對(duì)象100%存在心肌缺血，24例FFR≥0.75的研究對(duì)象88%無(wú)心肌缺血。在只存在單一病灶血管的情況下，使用FFR識(shí)別心肌缺血相關(guān)病灶的總體準(zhǔn)確性達(dá)93%。更為重要的是24例FFR≥0.75的研究對(duì)象并未行血運(yùn)重建治療，而在為期14個(gè)月的隨訪中這些患者并未發(fā)生心血管不良事件。

隨后也有大量研究證實(shí)了FFR識(shí)別心肌缺血相關(guān)病灶(包括多支血管病變)的準(zhǔn)確性［14-26］。在大多數(shù)研究中，F(xiàn)FR的最佳臨界值為0.75～0.80。如果FFR≥0.80，可以確定并不存在顯著的心肌缺血，患者只需使用藥物治療;如果FFR＜0.75，則可以確定存在顯著的心肌缺血，患者需行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建［14-26］。如果FFR為0.75～0.80，則需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果綜合判定有無(wú)心肌缺血并給予相應(yīng)的治療［18，25］。

3 FFR相關(guān)臨床研究

3.1 DEFER 研究

DEFER研究的目的是檢驗(yàn)根據(jù)FFR測(cè)量結(jié)果(FFR≥0.75)推遲進(jìn)行 PCI的安全性［15］。該研究對(duì)325例存在單一冠狀動(dòng)脈中度狹窄病變的患者進(jìn)行了FFR測(cè)量。如果 FFR＜0.75，則患者接受 PCI;如果FFR≥0.75，則患者被隨機(jī)分配到PCI組(50%患者植入裸金屬支架，其余50%患者進(jìn)行血管成形術(shù))或藥物治療組(推遲PCI)。在為期兩年的隨訪中，藥物治療組與PCI組無(wú)不良事件生存率相似(89%vs 83%，P=0.27)。隨訪時(shí)間被延長(zhǎng)到5年時(shí)，兩組無(wú)不良事件生存率仍然相似(80%vs 73%，P=0.32)，且藥物治療組心源性死亡與心肌梗死發(fā)生率明顯低于PCI組(3.3%vs 7.9%，P=0.02)［3］。該研究證實(shí)了在FFR≥0.75時(shí)推遲對(duì)狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行PCI是安全的［3，15］。

3.2 FAME 研究

如果患者存在冠狀動(dòng)脈中度狹窄且FFR≥0.80，那么該血管狹窄可以通過(guò)藥物治療處理。反之如果FFR＜0.80，那么該血管狹窄應(yīng)與患者缺血癥狀相關(guān)并可能造成不良心血管事件，此時(shí)應(yīng)通過(guò)血運(yùn)重建治療緩解患者的癥狀并改善預(yù)后。支持這種根據(jù)FFR選擇治療方式的證據(jù)來(lái)自FAME研究［19］。

FAME研究是一個(gè)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究對(duì)比了使用FFR和冠狀動(dòng)脈造影對(duì)指導(dǎo)多支冠狀動(dòng)脈病變治療方式選擇的效果。研究人員根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和臨床表現(xiàn)確定患者是否行PCI(如冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%并且存在缺血相關(guān)癥狀則需行PCI)，隨后需行PCI的患者被隨機(jī)分配到造影組(冠狀動(dòng)脈造影血管狹窄＞50%即植入支架)和FFR組(冠狀動(dòng)脈造影血管狹窄＞50%并且FFR＜0.80則植入支架)。

平均每例患者存在3支病變冠狀動(dòng)脈，其中47%的狹窄程度為50%～70%。造影組平均每例患者植入了3枚支架，而FFR組則為2枚支架。

該研究的主要終點(diǎn)是1年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率，包括死亡、心肌梗死和需要再次進(jìn)行血運(yùn)重建治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主要不良心血管事件發(fā)生率在造影組和 FFR 組分別為 18.3%和13.2%(P=0.02)，其中FFR組死亡和心肌梗死發(fā)生率明顯低于造影組(7.3%vs 11.1%，P=0.04)。

在研究時(shí)間被延長(zhǎng)至兩年后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR組死亡和心肌梗死發(fā)生率仍然低于造影組(8.4%vs 12.9%，P=0.02)，且主要不良心血管事件發(fā)生率也更低(7.9%vs 22.4%，P=0.008)［20］。更為重要的是在513例因FFR≥0.80而使用藥物治療(推遲PCI)的患者中，僅1例出現(xiàn)心肌梗死(0.2%)，16 例(3.2%)需要血運(yùn)重建治療。

FAME研究提供的另一個(gè)重要信息是通過(guò)血管造影并不能確定病變冠狀動(dòng)脈是否與心肌缺血相關(guān)［19-20］。該研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈狹窄程度為50% ～70%的患者中，35%的患者 FFR＜0.80，65%的患者FFR≥0.80;而當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度為70% ～90%時(shí)，仍有20%的患者FFR≥0.80，對(duì)這些FFR≥0.80的患者并未進(jìn)行PCI而僅使用了藥物治療。在FFR組存在3支冠狀動(dòng)脈病變的患者中，僅有14%的患者3支冠狀動(dòng)脈血管的FFR均＜0.80，而其他絕大多數(shù)患者都只有1支或2支冠狀動(dòng)脈血管的 FFR＜0.80。FAME研究再次證實(shí)了功能上完全血運(yùn)重建治療策略，即FFR≥0.80時(shí)進(jìn)行藥物治療，而當(dāng) FFR＜0.80時(shí)行血運(yùn)重建治療是有效并且安全的。

近年來(lái)進(jìn)行的FAME后續(xù)相關(guān)研究進(jìn)一步評(píng)估了使用FFR指導(dǎo)穩(wěn)定性冠心病患者治療方式選擇的有效性和安全性［21］。該研究測(cè)量了穩(wěn)定性冠心病患者所有病變冠狀動(dòng)脈的FFR，如果FFR均≥0.80，該患者即被排除于本試驗(yàn);如果存在至少1支主要病變冠狀動(dòng)脈FFR＜0.80時(shí)，患者則被隨機(jī)分配到PCI組或藥物治療組。在納入了1600例目標(biāo)研究對(duì)象的一半后，因PCI組和藥物治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率存在顯著差異，安全監(jiān)管委員會(huì)強(qiáng)烈建議終止該研究。在死亡和心肌梗死發(fā)生率上，兩組無(wú)顯著差異;但藥物治療組需要再入院治療和緊急血運(yùn)重建治療的患者比例明顯高于PCI組(11.1%vs 1.6%，P＜0.001);而且，PCI組與藥物治療組相比未再次發(fā)作心絞痛的患者比例也更大。該研究證實(shí)了存在明顯心肌缺血(FFR＜0.80)的穩(wěn)定性冠心病患者也可以從PCI中獲益。

4 FFR的局限性

首先，在ST段抬高型心肌梗死的急性期，由于存在一過(guò)性大血管頓抑現(xiàn)象，此時(shí)的最大冠狀動(dòng)脈血流量低于一周后大血管頓抑現(xiàn)象消失后所能達(dá)到的最大血流量，F(xiàn)FR值易被高估，因此不應(yīng)使用FFR常規(guī)臨界值。有研究表明病變血管的FFR可在ST段抬高型心肌梗死的非急性期被更準(zhǔn)確的測(cè)量［27］。其次，由于血管系統(tǒng)增長(zhǎng)與心肌增長(zhǎng)不成比例，F(xiàn)FR也未用于嚴(yán)重左心室肥厚的患者。在此情況下，即使不存在冠狀動(dòng)脈狹窄也有可能出現(xiàn)可逆性的心肌缺血，F(xiàn)FR常規(guī)臨界值可能并不適用［28］。

5 總結(jié)

FFR是確定是否存在心肌缺血相關(guān)病灶的重要指標(biāo)［29-32］。近年來(lái)，大量研究證據(jù)表明FFR對(duì)判定心肌缺血相關(guān)病灶準(zhǔn)確性極佳，通過(guò)測(cè)量FFR確定冠心病的治療方案可以提高療效并節(jié)約資源。如果存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變(FFR＜0.75～0.80)，就應(yīng)考慮血運(yùn)重建治療;而無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)改變(FFR≥0.75～0.80)的病灶則可通過(guò)藥物治療處理。

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