急性冠狀動(dòng)脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法學(xué)進(jìn)展

郭遠(yuǎn)林 綜述 顏紅兵 審校

(國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心，北京100037)

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急性冠狀動(dòng)脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法學(xué)進(jìn)展

郭遠(yuǎn)林 綜述 顏紅兵 審校

(國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心，北京100037)

早期識(shí)別急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)及其危險(xiǎn)程度決定著診治方向和策略。只有盡早、盡可能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)ACS患者將來(lái)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，才能識(shí)別出高?；颊卟⒉扇「e極的個(gè)體化防治措施，最終改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后。ACS患者住院期間存在何種風(fēng)險(xiǎn)、出院后是否會(huì)復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)有多高等，是患者及其家屬最為關(guān)心的問(wèn)題，醫(yī)師正確評(píng)估這些風(fēng)險(xiǎn)有助于制定更合理的長(zhǎng)期治療和隨訪方案，而患者及其家屬對(duì)預(yù)后的了解將會(huì)對(duì)治療的依從性更好。目前國(guó)際上應(yīng)用于臨床的ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要有：PREDICT(PREdicting risk of Death In Cardiac Disease Tool)評(píng)分、TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)評(píng)分、PURSUIT(Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy)評(píng)分、EMMACE(Evaluation of Methods and Management of Acute Coronary Events)評(píng)分、簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(simple risk index, SRI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)危險(xiǎn)評(píng)分、AMIS(Acute Myocardial Infarction in Switzerland)評(píng)分和GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)評(píng)分等，各有側(cè)重和優(yōu)劣[1-2]。

1 PREDICT評(píng)分模型

PREDICT評(píng)分于1999年提出[3]，主要用于預(yù)測(cè)ACS患者出院后的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括7項(xiàng)參數(shù)，每項(xiàng)均另有明確定義按其嚴(yán)重程度而分值不同：休克(0～4分)、心血管病史(0～2分)、年齡(0～3分)、心電圖表現(xiàn)(0～3分)、充血性心力衰竭(0～3分)、血尿素氮水平(0～3分)、Charlson合并癥評(píng)分(0～6分)，總分24分，其中前6項(xiàng)均規(guī)定為入院第一天數(shù)據(jù)、最后1項(xiàng)依據(jù)出院診斷。

該模型的建立源于“明尼蘇達(dá)心臟研究”的數(shù)據(jù)資料，將1985、1990年于明尼蘇達(dá)州各大醫(yī)院出院診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)或UA、年齡為30～74歲的城市居民患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣，選取50%的患者納入研究(n=6 134)，對(duì)入院第一天資料、出院診斷與隨后6年全因死亡的關(guān)系進(jìn)行分析，建立PREDICT評(píng)分模型，然后將該模型在以同樣方法選取的1970、1980年的患者中進(jìn)行驗(yàn)證(n=3 570)，結(jié)果表明PREDICT評(píng)分能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)確診ACS患者入院30 d、2年及6年病死率，尤其對(duì)6年的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)力最強(qiáng)，明顯優(yōu)于1965年提出的AMI的Killip評(píng)分模型[4]。

顯然，隨著ACS診治的進(jìn)展，尤其是再灌注治療的廣泛開(kāi)展，新的PREDICT評(píng)分模型較過(guò)去的評(píng)分模型具有明顯優(yōu)勢(shì)。該模型預(yù)測(cè)的是從入院當(dāng)日至6年的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因而包含住院期間、30 d、2年及6年病死率，是迄今為止預(yù)測(cè)時(shí)限最長(zhǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。其不足之處在于：該評(píng)分的前提是確診的ACS患者，合并疾病的分值占評(píng)分的1/4，而這些均依賴于出院診斷，且具體評(píng)分細(xì)則非常復(fù)雜，因此，并不適用于早期、快速評(píng)估，而最適用于出院前評(píng)估；此外，是否適合研究對(duì)象以外的患者(如非白種人)尚待論證。

2 TIMI評(píng)分模型

TIMI評(píng)分于2000年提出，至今廣泛應(yīng)用，用于早期評(píng)估ACS患者的30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction, STEMI)與UA /非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)兩種TIMI評(píng)分模型。

STEMI的TIMI評(píng)分模型來(lái)自InTIME Ⅱ研究，即“注射用蘭替普酶早期溶栓治療STEMI的Ⅱ期臨床試驗(yàn)”。該研究為國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究，入選了全世界800余家醫(yī)院的STEMI患者共14 114例，經(jīng)過(guò)對(duì)患者入院時(shí)基線特征與30 d病死率的邏輯回歸分析，篩選出10個(gè)最相關(guān)因素用于危險(xiǎn)評(píng)分，并在TIMI 9研究的病例資料中進(jìn)行驗(yàn)證(n=3 687)，結(jié)果表明其預(yù)測(cè)能力確實(shí)很強(qiáng)(c=0.746)。STEMI的TIMI評(píng)分模型包括：年齡65～74歲/≥75歲(2/3分)、收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)(3分)、心率>100次/min(2分)、心功能Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)(2分)、前壁ST段抬高或左束支阻滯(1分)、糖尿病/高血壓/心絞痛病史(1分)、體質(zhì)量<67 kg(1分)、發(fā)病距離治療>4 h(1分)，總分從0～14分不等，分值越高則30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。

UA/NSTEMI的TIMI評(píng)分模型來(lái)自TIMI 11 B研究(n=3 910)和ESSENCE研究(n=3 171)的數(shù)據(jù)，最終篩選出了7個(gè)最相關(guān)因素用于評(píng)分，并在三組不同的人群進(jìn)行了驗(yàn)證：TIMI 11B研究的依諾肝素組(n=1 953)、ESSENCE研究的普通肝素組((n=1 564)和依諾肝素組(n=1 607)。UA/NSTEMI的TIMI評(píng)分模型包括：年齡≥65歲、既往明確的冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%(如心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)史)、冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素≥3、就診時(shí)心電圖ST段偏移、最近24 h心絞痛發(fā)作≥2次、最近7 d服用阿司匹林、心臟標(biāo)志物升高，每項(xiàng)1分最高7分，≥3分為高危[6]。

TIMI危險(xiǎn)評(píng)分模型的顯著優(yōu)點(diǎn)是：患者就診數(shù)小時(shí)內(nèi)即可床旁獲取所有評(píng)分參數(shù)，算法簡(jiǎn)便、無(wú)需計(jì)算器，非常便于早期指導(dǎo)治療，臨床實(shí)用性強(qiáng)[7-8]。不足之處是：(1)兩種TIMI評(píng)分模型均出自臨床試驗(yàn)的特定人群，不一定適合于入選標(biāo)準(zhǔn)以外的普通患者，如STEMI的TIMI評(píng)分對(duì)不適合再灌注治療的患者則預(yù)測(cè)力較差(c=0.65)；(2)冠狀動(dòng)脈狹窄這一參數(shù)限制了對(duì)未曾造影的UA/NSTEMI患者進(jìn)行評(píng)估；(3)由于強(qiáng)調(diào)早期、簡(jiǎn)便，因此未納入對(duì)預(yù)后有重要意義的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查[1-2]，可能會(huì)影響其預(yù)測(cè)精確性，然而，過(guò)分追求精確則必然導(dǎo)致評(píng)分參數(shù)復(fù)雜化，不便于早期應(yīng)用。

3 PURSUIT評(píng)分模型

PURSUIT評(píng)分于2000年提出，用于預(yù)測(cè)UA/NSTEMI患者的30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)，其評(píng)分包括7項(xiàng)入院參數(shù)：年齡(UA 0～6分/心肌梗死0～9分)、性別(女0分/男1分)、6周內(nèi)心絞痛的最高加拿大心絞痛分級(jí)(0～2分)、心率(UA 0～2分/心肌梗死0～5分)、收縮壓(0～2分)、心力衰竭征象如啰音(0～2分)及發(fā)作時(shí)ST段壓低(0～3分)。需要注意的是，其中年齡、心率根據(jù)UA或心肌梗死而評(píng)分不同，而心肌梗死通常需要結(jié)合心肌標(biāo)志物來(lái)判斷，因此實(shí)際進(jìn)行PURSUIT評(píng)分常常需要8項(xiàng)參數(shù)。

該模型的建立來(lái)自PURSUIT研究，該研究入選了涵蓋東西歐、南北美的28個(gè)國(guó)家、726家醫(yī)院的UA/NSTEMI患者共9 461例，隨機(jī)分為依替巴肽或安慰劑組，通過(guò)分析患者的基線特征與30 d病死率的關(guān)系，建立了上述PURSUIT評(píng)分模型，其預(yù)測(cè)UA/NSTEMI患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的c值達(dá)0.814[9-10]。

該模型的最大優(yōu)勢(shì)是易于早期獲得、算法簡(jiǎn)便易行，此外，該模型突出了年齡對(duì)于預(yù)后的影響，可能是因?yàn)镻URSUIT研究的入選標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有年齡限制，使得年齡在該評(píng)分模型中占有很大權(quán)重；但不能確定該評(píng)分是否適用于不能入選PURSUIT研究的其他ACS患者，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者[2]。Brilakis等[11]對(duì)未經(jīng)選擇的、連續(xù)入院的337例NSTEMI患者計(jì)算其PURSUIT評(píng)分，證實(shí)該評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)(c=0.78)，并發(fā)現(xiàn)評(píng)分的高低與冠狀動(dòng)脈造影的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，但尚需更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 EMMACE及SRI評(píng)分模型

EMMACE評(píng)分模型是預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的一種數(shù)學(xué)公式法，即30 d死亡概率=1/[1+exp(-L30)]，其中L30=-5.624+(0.085×年齡)+(0.014×心率)-(0.022×收縮壓)。該模型于2001年提出，來(lái)自一項(xiàng)由英國(guó)20家社區(qū)醫(yī)院參與的多中心、觀察性研究。該研究連續(xù)納入了1995年9～11月確診的STEMI患者共2 153例，通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為兩組，一組用于建立預(yù)測(cè)模型(n=1 092)，將患者入院基線特征(29項(xiàng))與30 d全因死亡進(jìn)行邏輯回歸分析，篩選出年齡、心率、血壓、抗心律失常藥物治療史、胸痛癥狀存在與否等5項(xiàng)參數(shù)與死亡相關(guān)，考慮到臨床應(yīng)用的客觀性和簡(jiǎn)便性，最后保留了前三項(xiàng)推算出上述公式；另一組用于模型驗(yàn)證(n=1 061)，結(jié)果表明實(shí)際病死率/預(yù)測(cè)病死率即標(biāo)化死亡比值為1.01[12]，提示預(yù)測(cè)能力很好。

隨后，Morrow等[13]提出了另一種非常簡(jiǎn)便的STEMI早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，稱為SRI，SRI=心率×(年齡/10)2/收縮壓。與TIMI評(píng)分類似，SRI也是產(chǎn)生于InTIME Ⅱ研究的病例資料(n=13 253)，根據(jù)年齡、心率、收縮壓與30 d病死率的曲線形態(tài)，推測(cè)“心率×(年齡/10)2/收縮壓”可作為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，邏輯回歸分析表明該指數(shù)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)(c=0.78)；進(jìn)一步用TIMI 9研究的病例資料進(jìn)行驗(yàn)證(n=3 659)，證實(shí)其預(yù)測(cè)力非常好(c=0.79)。按SRI五分位數(shù)可將死亡風(fēng)險(xiǎn)分為5級(jí)，即≤12.5、12.5～17.5、17.5～22.5、22.5～30、>30，其中5級(jí)死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為：24 h 6.9%、住院期間15.8%、30 d 17.4%，而1級(jí)死亡風(fēng)險(xiǎn)均<1%，非常便于臨床應(yīng)用。

EMMACE及SRI評(píng)分均只包含年齡、心率、血壓這三項(xiàng)基本參數(shù)，其顯著優(yōu)點(diǎn)是參數(shù)少、獲取快、算法簡(jiǎn)便；此外，這些參數(shù)不但直接與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而且最簡(jiǎn)單、最客觀、幾乎不存在測(cè)量差異，非常適合院前、急診或其他首次接診患者時(shí)快速評(píng)估早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是SRI，還能夠預(yù)測(cè)24 h及住院死亡風(fēng)險(xiǎn)(c值分別為0.81、0.79)。最近，Gale等[14]將EMAACE評(píng)分用于英格蘭和威爾士地區(qū)MINAP (Myocardial Infarction National Audit Project)數(shù)據(jù)庫(kù)中的STEMI及其他ACS患者(n=100 686)，證實(shí)EMMACE評(píng)分不僅適用于STEMI患者，對(duì)其他類型ACS患者的預(yù)測(cè)能力也很強(qiáng)，高度肯定了EMMACE評(píng)分的簡(jiǎn)便、有效、實(shí)用和廣泛適用性。這兩種評(píng)分的局限性在于：(1)SRI評(píng)分出自一組特定的、適合溶栓治療的STEMI患者，是否適合所有STEMI患者有待進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)SRI評(píng)分不一定適用于心率在50～150次/min范圍以外或血壓≥180 mm Hg的STEMI患者；(3)EMMACE及SRI評(píng)分的預(yù)測(cè)精確性均受限，因而更適合初次評(píng)估。

5 UA評(píng)分模型

該模型是2003年提出的單獨(dú)針對(duì)UA的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)，包含4項(xiàng)參數(shù)：ST段偏移(4分)、年齡≥70歲(2分)、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史(2分)、肌鈣蛋白陽(yáng)性(2分)；0或2分為低危，4或6分為中危，8或10分為高危。值得注意的是，該研究對(duì)AMI采用的是過(guò)去的傳統(tǒng)定義，因此納入了肌鈣蛋白陽(yáng)性的“UA”患者，而按新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者應(yīng)診斷為NSTEMI，因此該評(píng)分系統(tǒng)實(shí)際上也適用于NSTEMI患者。

該模型源于阿根廷學(xué)者Piombo等[15]設(shè)計(jì)的一項(xiàng)前瞻性、多中心臨床研究，研究包括兩部分，第一部分納入U(xiǎn)A患者473例，臨床復(fù)合終點(diǎn)為住院期間心絞痛再發(fā)、AMI和死亡，通過(guò)對(duì)19項(xiàng)基線特征的邏輯回歸分析，建立UA評(píng)分模型；第二部分以同樣標(biāo)準(zhǔn)納入U(xiǎn)A患者242例，采用已建立的評(píng)分模型進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證，證明相關(guān)性良好，將此評(píng)分用于入選的所有患者(n=715)，結(jié)果再一次表明該評(píng)分能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心絞痛再發(fā)、AMI或死亡等不良事件(c=0.72)。

此模型的最大優(yōu)點(diǎn)是：參數(shù)較少且易于早期獲得、算法和危險(xiǎn)分層方法非常簡(jiǎn)單，便于快速評(píng)估和實(shí)際操作。不足之處是來(lái)自規(guī)模較小的研究，有待國(guó)際性多中心、大規(guī)模研究進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，不適用于STEMI患者。

6 AMIS評(píng)分模型

AMIS評(píng)分模型于2008年提出，包含7個(gè)危險(xiǎn)因素，即年齡、心功能Killip分級(jí)、收縮壓、心率、院前心肺復(fù)蘇史、心力衰竭史和腦血管病史，具體評(píng)分采用“averaged one-dependence estimator(AODE)”公式計(jì)算(詳見(jiàn)www.amis-plus.ch)，將計(jì)算公式下載于簡(jiǎn)易計(jì)算器或手機(jī)即可完成。

該模型來(lái)自AMIS-plus多中心注冊(cè)研究，旨在早期預(yù)測(cè)ACS患者的住院病死率。AMIS-plus研究在瑞士67家醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容分為兩大部分，前一部分旨在建立AMIS危險(xiǎn)評(píng)分模型，資料來(lái)自前3.5年注冊(cè)的7 520例ACS患者；后一部分旨在前瞻性驗(yàn)證AMIS模型，資料來(lái)自最后1年注冊(cè)的2 854例ACS患者。考慮到AMIS-plus研究中注冊(cè)的患者接受直接PCI治療的比例很高，該研究特別選取了另一組保守治療的ACS人群對(duì)AMIS危險(xiǎn)評(píng)分模型進(jìn)一步加以驗(yàn)證，資料來(lái)自波蘭克拉科夫地區(qū)29家醫(yī)院注冊(cè)的2 635例ACS患者[16-17]。上述結(jié)果表明，AMIS模型對(duì)住院病死率的預(yù)測(cè)能力很強(qiáng)(c值分別為0.87、0.84)，顯著優(yōu)于TIMI評(píng)分模型[18]；進(jìn)一步前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，該模型對(duì)12個(gè)月的遠(yuǎn)期病死率也有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值(n=1 972，c=0.88)。

AMIS模型有三個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)：(1)真實(shí)、全面，模型建立于反映臨床實(shí)踐真實(shí)世界的多中心注冊(cè)研究，病例涵蓋所有類型的ACS；(2)評(píng)分參數(shù)不包括血液學(xué)指標(biāo)，就診第一時(shí)間即可獲得，便于最早期決定治療方向，這對(duì)于ACS極其重要；(3)是迄今報(bào)道的預(yù)測(cè)精確度最高的評(píng)分方法。不足之處在于：該評(píng)分模型提出較晚，是否適合瑞士、波蘭以外的其他國(guó)家ACS患者尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，評(píng)分需要特殊工具、計(jì)算公式尚未普及，一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。

7 GRACE評(píng)分模型

簡(jiǎn)化的GRACE評(píng)分模型于2003年提出[19]，包括8項(xiàng)參數(shù)：年齡、充血性心力衰竭、收縮壓、心功能Killip分級(jí)、首次血肌酐水平、首次心臟標(biāo)志物陽(yáng)性、入院時(shí)心臟驟停、ST段偏移導(dǎo)聯(lián)數(shù)目等，其中，入院時(shí)心臟驟停與死亡的風(fēng)險(xiǎn)比最高；2006年正式提出的GRACE評(píng)分模型加入了外周血管疾病這一參數(shù)[20]。

該評(píng)分主要用于預(yù)測(cè)ACS患者住院期間及6個(gè)月的死亡和/或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，其建立源于GRACE研究。GRACE研究是迄今規(guī)模最大、全球范圍內(nèi)的ACS注冊(cè)研究，共納入歐洲、美國(guó)、澳大利亞和新西蘭等14個(gè)國(guó)家共123家醫(yī)院的ACS患者43 810例，其中前21 688例患者資料用于建立危險(xiǎn)評(píng)分模型，后22 122例注冊(cè)患者資料用于前瞻性驗(yàn)證該模型，發(fā)現(xiàn)其對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力(c=0.81)；將此評(píng)分進(jìn)一步用于GUSTOⅡb研究中的12 142例ACS患者，結(jié)果表明，雖然GUSTOⅡb研究數(shù)據(jù)中缺乏入院時(shí)心臟驟停這一重要參數(shù)，該評(píng)分仍顯示出很強(qiáng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力(c=0.80)。此后，該注冊(cè)研究擴(kuò)大范圍繼續(xù)進(jìn)行，稱為GRACE 2(Expanded GRACE) 研究，一些亞洲國(guó)家如中國(guó)也加入了該注冊(cè)研究，自1999～2009年，全球共154家醫(yī)院、共102 341例患者納入該研究，GRACE評(píng)分進(jìn)一步顯示了其精確的預(yù)測(cè)能力和廣泛的適用性[21]。

大量文獻(xiàn)證實(shí)了GRACE評(píng)分對(duì)不同國(guó)家、不同類型ACS患者均具備良好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，并發(fā)現(xiàn)其對(duì)長(zhǎng)達(dá)5年的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)也有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)力[1-2]。毋庸置疑，較之于其他危險(xiǎn)評(píng)分模型，GRACE評(píng)分具有顯著的優(yōu)勢(shì)[14, 22]，首先，GRACE評(píng)分具有精確的不良事件預(yù)測(cè)能力；其次，該模型來(lái)自規(guī)模最大的全球性ACS注冊(cè)研究，涵蓋所有類型的ACS患者，并包括出現(xiàn)各種并發(fā)癥、伴隨各種合并疾病的ACS患者，是來(lái)自真實(shí)世界、適用于普遍ACS患者的評(píng)分模型；第三，GRACE及GRACE2研究歷時(shí)10年，充分代表了現(xiàn)階段關(guān)于ACS的所有診治進(jìn)展。該評(píng)分的不足之處是算式復(fù)雜，需專用的GRACE評(píng)分計(jì)算器或下載專用軟件進(jìn)行計(jì)算(詳見(jiàn)www.outcomes.org/grace)，但專用計(jì)算器至今尚未普及，很大程度上限制了其廣泛應(yīng)用；此外，對(duì)早期發(fā)生猝死或入院時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的部分患者，由于無(wú)法簽署知情同意書而未能納入GRACE研究，因此，可能影響到該評(píng)分對(duì)此類患者的預(yù)測(cè)精確性。

8 小結(jié)與展望

綜上所述，不同的危險(xiǎn)評(píng)分側(cè)重點(diǎn)不同、適用的臨床情況也有所不同，如急診室更注重簡(jiǎn)單、快速識(shí)別具有早期死亡(早至24 h)風(fēng)險(xiǎn)的高危患者[23]，可選擇EMMACE評(píng)分、SRI評(píng)分等；監(jiān)護(hù)病房注重預(yù)測(cè)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，可選擇AMIS評(píng)分、GRACE評(píng)分等；而普通病房則更注重風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的精確性及兼顧近、遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，可選擇GRACE評(píng)分、PURSUIT評(píng)分或PREDICT評(píng)分，或結(jié)合新進(jìn)展，采用非常規(guī)檢測(cè)的一些評(píng)估參數(shù)以充分評(píng)估[24]；此外，隨著對(duì)此類患者介入治療的普及，導(dǎo)管室中面對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變需要采用SYNTAX評(píng)分或其他相關(guān)評(píng)估以指導(dǎo)決策及預(yù)后[25-26]，同樣，外科醫(yī)師決定冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)之前則需要EuroSCORE評(píng)分加以評(píng)估[27]。

中國(guó)目前存在兩大突出問(wèn)題，首先，缺乏建立于中國(guó)ACS人群的危險(xiǎn)評(píng)分模型；其次，ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意識(shí)不足、實(shí)踐不足。如：急診室的ACS患者是否轉(zhuǎn)入ICU/CCU常根據(jù)再灌注治療的需要而非對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，決定ICU/CCU患者的轉(zhuǎn)出也通常并未參照危險(xiǎn)評(píng)分所提示的近期死亡風(fēng)險(xiǎn)，同樣，決定普通病房患者的住院時(shí)間及出院后治療強(qiáng)度、隨訪頻度也缺乏危險(xiǎn)評(píng)分的指導(dǎo)，這樣無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致部分高?；颊呶茨塬@得足夠充分的監(jiān)護(hù)、治療和隨訪。已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分指導(dǎo)監(jiān)護(hù)療程能夠明顯改善預(yù)后[28]。中國(guó)ACS臨床實(shí)踐多數(shù)依靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)判斷患者風(fēng)險(xiǎn)，而最近一項(xiàng)大規(guī)模研究表明，這種“直覺(jué)”評(píng)估會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)的低估[29]。因此，不僅要認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)治療的重要性，更要建立并加深風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)分診、護(hù)理和監(jiān)護(hù)的理念。中國(guó)參與了GRACE2研究，因此GRACE評(píng)分可能是目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、適合中國(guó)患者的ACS危險(xiǎn)評(píng)分模型；另有幾項(xiàng)小規(guī)模、回顧性研究證實(shí)了TIMI評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法均有待于大范圍地應(yīng)用于中國(guó)ACS患者進(jìn)行驗(yàn)證，探索適合中國(guó)ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)分模型任重而道遠(yuǎn)。

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Progress in Tools for Risk Assessment of Acute Coronary Syndromes

GUO Yuanlin, YAN Hongbin

(NationalCardiovascularDiseaseCenterandFuWaiHospital,DiagnosisandTreatmentCenterforCoronaryHeartDisease,Beijing100037,China)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一組心血管急危重癥，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型/非ST段抬高型心肌梗死、心源性猝死，其早期識(shí)別并予以個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)指導(dǎo)臨床診治策略、改善預(yù)后意義重大，而中國(guó)尚無(wú)自己的評(píng)估工具，至今仍借鑒其他國(guó)家的評(píng)分模型?，F(xiàn)對(duì)國(guó)際上近年來(lái)針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的較為公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行比較與綜述，旨在為探索中國(guó)同類患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型提供參考和思路。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；危險(xiǎn)評(píng)分

Acute coronary syndromes (ACS) are a group of emergency and severe cardiovascular diseases, including unstable angina, acute ST-segment/non ST-segment elevation myocardial infarction and cardiac sudden death. Early detection and individual risk assessment are of great importance for guiding the therapeutic strategy and improving outcomes. However, currently we do not have our own risk assessment tool and only can use those of other countries instead. This review compared several important risk assessment tools for ACS widely used in clinical practice within recent years, aimed to provide references and ideas to investigate our own risk tool for Chinese patients with ACS.

acute coronary syndromes; risk assessment; risk score

郭遠(yuǎn)林(1972—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病的診治研究。Email:guoyuanlin@fuwai.com

1004-3934(2015)06-0681-06

R541.4

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.007

2015-04-13