藏醫(yī)熱病證候診斷量表研究初探*

仁青東主，洛桑東智，波毛措，尕藏多吉，仁增多杰

青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810001

量表發(fā)源于西方科學(xué)研究，原文為 Scale，表示數(shù)量的概念(如尺度、標(biāo)度、刻度、等級、比例尺)［1］。近年來，隨著中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究的不斷深入，中醫(yī)研究者借鑒心理測量學(xué)的有關(guān)知識和精神疾病研究中的一些方法，不僅在中醫(yī)臨床科研中應(yīng)用國際通用的一些量表評定患者的心理狀態(tài)、主觀癥狀、中醫(yī)藥臨床療效及其與中醫(yī)藥證候的關(guān)系，而且初步開展了一些與中醫(yī)有關(guān)的量表制訂工作，這些具有中醫(yī)特色的量表作為疾病嚴(yán)重程度的一般資料、科研中病例選擇的入選標(biāo)準(zhǔn)、療效的評價(jià)及病情演變的觀測，對中醫(yī)藥的科學(xué)研究起到了積極的促進(jìn)作用。

量表診斷作為診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究的基礎(chǔ)，是診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究的一種主要方法，其能夠?qū)⒓膊〉呐R床特征信息量化，便于結(jié)構(gòu)化操作，通過描述各種人體狀態(tài)在量表評分上的特征(如數(shù)值分布特征等)將各種人體狀態(tài)明確區(qū)分開來［2］。藏醫(yī)學(xué)在診斷量表研究方面尚處于起步階段，需要現(xiàn)代科學(xué)方法來探索、創(chuàng)新各類疾病的證候評定量表體系。目前常用的幾種評定量表來自中醫(yī)，或西醫(yī)，這些量表中的各項(xiàng)指標(biāo)無法體現(xiàn)藏醫(yī)的診斷與療效評定特色。本研究對藏區(qū)部分藏醫(yī)醫(yī)院的國家級臨床藥物研究平臺電話隨訪發(fā)現(xiàn)，藏醫(yī)臨床研究迫切需要自主創(chuàng)新的藏醫(yī)臨床疾病診療評定量表。編制藏醫(yī)熱病診斷量表為熱病診斷、證型確定、療效判定等標(biāo)準(zhǔn)化研究提供新的方法，為藏醫(yī)研究的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化提供新的思路和方法，客觀有效地評價(jià)藏醫(yī)的科學(xué)性，促進(jìn)藏醫(yī)藥的現(xiàn)代化、國際化發(fā)展。

1 量表診斷在藏醫(yī)熱病證候中的意義

早在公元八世紀(jì)形成的藏醫(yī)藥學(xué)經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》對熱病就有系統(tǒng)闡述，認(rèn)為熱病具有“廣泛性、多樣性、復(fù)雜性、頑固性、危險(xiǎn)性高”等特色［3］6。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，熱病的證候群能夠貫穿各類臨床疾病，包括內(nèi)、外、婦、兒等疾病，是一種出現(xiàn)頻率較高的證候群。因此，熱病這種臨床上最常見、屬性最廣泛、貫穿各類疾病，而且出現(xiàn)最多的證候群，作為量表診斷研究的切入點(diǎn)進(jìn)行客觀量化具有代表性意義，具體方法如下：

1.1 統(tǒng)一熱病證候術(shù)語規(guī)范化 證候術(shù)語規(guī)范化是熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究的前提，由于歷史原因，藏醫(yī)診斷學(xué)中許多熱病概念、術(shù)語還存在表述抽象模糊、稱謂復(fù)雜、內(nèi)涵與外延含混不清、內(nèi)容交錯等不規(guī)范之處，以至在臨床、科研及教學(xué)運(yùn)用中理解不盡相同，一定程度上阻礙了藏醫(yī)臨床診療的可操作性與辨證論治水平的提高、藏醫(yī)學(xué)術(shù)的交流與走向世界及藏醫(yī)診斷學(xué)的現(xiàn)代化研究。

1.2 促進(jìn)熱病證候標(biāo)準(zhǔn)化 證候是藏醫(yī)學(xué)診斷疾病的基礎(chǔ)，傳統(tǒng)藏醫(yī)學(xué)的證候確定是建立在問診、望診、切診的直觀基礎(chǔ)上，由醫(yī)生通過思辨而經(jīng)驗(yàn)性地形成，具有主觀性、隨意性、缺乏客觀的、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的欠缺在很大程度上阻礙了藏醫(yī)科研和臨床的發(fā)展，阻礙了藏醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程，因此，建立客觀、可行的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前藏醫(yī)藥研究的關(guān)鍵之舉。

1.3 建設(shè)熱病診斷量表評定體系 診斷量表是臨床診斷疾病的客觀量化依據(jù)，編制具有科學(xué)性及藏醫(yī)藥學(xué)特色的熱病量表體系，對熱性赤巴疾病的診斷、證型確定、療效判定等標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了新的技術(shù)方法，用西方科學(xué)方法和手段來論證其科學(xué)性，能夠提高藏醫(yī)藥科學(xué)研究水平，推動藏醫(yī)藥學(xué)的科學(xué)性和合法性，促進(jìn)國內(nèi)外科學(xué)界對藏醫(yī)藥的認(rèn)可，并對國家民族醫(yī)藥科技發(fā)展與國際科技競爭方面帶來一定的作用。

2 藏醫(yī)熱病證候診斷量表研究內(nèi)容

熱病又稱熱性赤巴病，是各種熱性疾病病因病機(jī)、證型、臨床體征和癥狀表現(xiàn)的綜合。從西方生物醫(yī)學(xué)的角度分析，熱病屬發(fā)熱、炎癥、感染等范疇。藏醫(yī)學(xué)把熱病的動態(tài)性變化與性質(zhì)的發(fā)生特征分為未熟熱、成熟熱、空虛熱、隱伏熱、陳舊熱、濁熱、傷散熱、搏熱、疫病熱、毒熱等16種證型［4］。編制一套含有熱病癥狀、體征、尿診、脈象等4個方面信息的綜合診斷量表評分體系，能夠?qū)岵〉牟±沓潭冗M(jìn)行分級，評價(jià)藥物的臨床療效，提高診斷準(zhǔn)確率，也能使熱病證候客觀化，規(guī)范化，科學(xué)化，對藏醫(yī)熱病臨床研究有開創(chuàng)性及探索性意義，對開展藏醫(yī)臨床疾病研究至關(guān)重要。

2.1 尿診診斷量表 尿診是藏醫(yī)診斷疾病的常用手段之一，可作為臨床判定疾病療效的依據(jù)。藏醫(yī)藥教材《藏醫(yī)診斷學(xué)》［5］詳述了尿診在臨床疾病診治過程中的應(yīng)用價(jià)值，以“三時九項(xiàng)法”推斷尿與疾病的關(guān)系。根據(jù)熱病的臨床表現(xiàn)特征將熱病尿診的“三時九項(xiàng)法”分為3個時間段；即熱病尿診的溫期、涼期、后期。熱病尿診溫期主要觀察尿液的顏色、蒸汽、味、泡沫；涼期主要觀察尿液的沉淀物、表面物；后期主要觀察尿液的性質(zhì)變化。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)研究，熱病尿液的顏色為紅或黃色、蒸汽大、氣味濃、泡沫易碎，沉淀物多、表面物厚，以及性質(zhì)變化快速等臨床特征。將上述各項(xiàng)熱病尿液特征作為分值指標(biāo)量化熱病尿液的臨床表現(xiàn)，制定一套熱病尿診評分量表，為評價(jià)熱病的診斷準(zhǔn)確性與治療有效性提供定量化科學(xué)依據(jù)。

2.2 脈診診斷量表 脈象是藏醫(yī)診斷疾病的主要手段之一，脈象的前后變化可以作為評判治療效果的依據(jù)。藏醫(yī)各大著作中詳述了脈象在臨床疾病診治過程中的應(yīng)用價(jià)值，以“熱病六脈象”和“寸、甘、恰”三部位的脈搏規(guī)律作為指標(biāo)來推斷疾病與脈搏的關(guān)系。根據(jù)熱病的臨床表現(xiàn)，六脈象有強(qiáng)、洪、滑、數(shù)、緊、實(shí)等6種特征。此研究項(xiàng)目中將上述“熱病六脈象”和“寸、甘、恰”三部位的脈象規(guī)律特征作為分值指標(biāo)，對量化脈象的臨床表現(xiàn)制定一套熱病脈診評分量表，評價(jià)熱病的診斷準(zhǔn)確性與治療有效性，提供定量化科學(xué)依據(jù)。

2.3 體征與癥狀診斷量表 體征是診斷疾病的一種方法，能直接提供病人身體所表現(xiàn)出的疾病信息，作為臨床疾病診斷與療效評判的依據(jù)。根據(jù)藏醫(yī)經(jīng)典《四部醫(yī)典》記載［3］13，熱病常見的體征有皮膚黃、口干、身體熱、睡眠少、腹瀉、頭痛、舌苔厚、多汗、呼吸短促等。本研究將進(jìn)一步收集、整理其他經(jīng)典中所描述的熱病，并綜合、歸納、分析這些體征，量化這些常見的臨床表現(xiàn)，制定一套熱病體征評分量表，評價(jià)熱病的診斷準(zhǔn)確性與治療有效性，提供可量化的熱病臨床研究指標(biāo)。

3 藏醫(yī)熱病量表診斷的研究方法

將熱病證候診斷量表編制研究作為切入點(diǎn)，主要借鑒中醫(yī)量表編制方法，通過文獻(xiàn)調(diào)研，專家咨詢，臨床案例實(shí)證觀察以及統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法，進(jìn)一步歸納、總結(jié)，分析熱病證候，篩選關(guān)鍵證候要素，依次排序優(yōu)選條目，將出現(xiàn)頻率高、性質(zhì)獨(dú)特以及決定性的證候要素分值化。編制方法主要有：

3.1 文獻(xiàn)調(diào)研與分析 主要采用文獻(xiàn)調(diào)研與文獻(xiàn)分析歸納法，對歷代藏醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)、高等院校各版本教材、藏醫(yī)藥期刊文獻(xiàn)資料等文獻(xiàn)中的有關(guān)熱病尿診、脈象、體征、癥狀等臨床表現(xiàn)，如《四部醫(yī)典》《祖先口述》《藍(lán)琉璃》《零星雜病診療法》《藏醫(yī)熱病學(xué)》等經(jīng)典著作及教材，根據(jù)出現(xiàn)頻率對這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)，選出關(guān)鍵臨床表現(xiàn)，確定為評分指標(biāo)內(nèi)容。

3.2 病例調(diào)研與分析 篩選各類熱病病例，主要收集與熱病相關(guān)的尿診、脈象、體征、癥狀等臨床信息。根據(jù)出現(xiàn)頻率對這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)，選出關(guān)鍵臨床表現(xiàn)確定為評分指標(biāo)內(nèi)容。

3.3 專家咨詢法 邀請多名藏醫(yī)專家和臨床實(shí)踐者，召開2～3次會議，制定熱病證候綜合量化標(biāo)準(zhǔn)評分量表 (100分值，分別為尿診25%、脈象25%、體征25%、癥狀25%)，并建立熱病尿診評分量表、熱病脈象評分量表、熱病體征評分量表、熱病癥狀評分量表。

3.4 驗(yàn)證熱病證候綜合量化標(biāo)準(zhǔn)評分量表 將以上兩種方法所獲得的熱病關(guān)鍵指標(biāo) (尿診、脈象、體征、癥狀等)作為量表內(nèi)容，進(jìn)行量化，初步制定分值為100的熱病綜合評分量(分別為尿診25%、脈象 25%、體征 25%、癥狀 25%)，篩選適當(dāng)量的熱病患者，依據(jù)初步制定的熱病綜合指標(biāo)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，核實(shí)其準(zhǔn)確性和有效性，并進(jìn)一步確定量表的關(guān)鍵指標(biāo)。

4 不足之處

20世紀(jì)80年代以來，我國中醫(yī)界的學(xué)者們借鑒國外標(biāo)準(zhǔn)化及研究的先進(jìn)理念和研究方法,對中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)做了大量工作，先后出臺了病證分類與代碼、臨床診療術(shù)語、中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)等國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)化的研究推動了中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化、行業(yè)規(guī)范化等重要工作進(jìn)程，同時提高了我國中醫(yī)界學(xué)者在世界上的話語權(quán)、制定權(quán)、主導(dǎo)權(quán)。

藏醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)處于落后狀態(tài)，主要原因是藏醫(yī)臨床研究方面缺乏具有科學(xué)性及藏醫(yī)特色的臨床診斷與療效評價(jià)體系，包括全國首家國家級GCP臨床藥物研究平臺 (青海省藏醫(yī)院)，目前常用的幾種診療評定量表中的各項(xiàng)指標(biāo)不能體現(xiàn)藏醫(yī)的診斷與療效評定特色。因此，藏醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究對藏醫(yī)學(xué)界來說是新穎的，具有挑戰(zhàn)性，創(chuàng)新性的。開展藏醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究，需要多學(xué)科交叉，需要藏醫(yī)診斷專家，掌握行為量表設(shè)計(jì)的心理學(xué)專家、中醫(yī)量表制作專家，臨床醫(yī)生，統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，中醫(yī)診斷學(xué)專家等不同學(xué)科背景人員，借鑒中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究方法，遵循藏醫(yī)理論特色，建立一支多學(xué)科交叉的研究團(tuán)隊(duì)，是建設(shè)藏醫(yī)診斷標(biāo)化的必要條件。

［1］ 萬天芳，薛曉林，王慶國.量表在中醫(yī)藥研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29(5)：293-297.

［2］ 王智瑜，萬天芳.建立中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)體系思路的探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(5)：634-637.

［3］ 旦正加.藏醫(yī)熱病學(xué)［M］.北京:民族出版社，2011：22.

［4］ 玉多·云登貢布.四部醫(yī)典［M］.拉薩：西藏人民出版社，1982：7.

［5］ 三智加.藏醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：民族出版社，2010：106.