老年人實施輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥物的劑量和安全性研究

姜柏林，于 玲，馮 藝

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·論著·

老年人實施輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥物的劑量和安全性研究

姜柏林，于 玲，馮 藝

目的 探索60歲以上患者實施輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的可行性及安全劑量范圍。方法 選取2006年9月—2012年9月于北京大學人民醫(yī)院診治，在輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行股骨粗隆間骨折閉合復位防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)的60歲以上患者146例，根據(jù)患者年齡將其分為60～79歲組(Ⅰ組，74例)和≥80歲組(Ⅱ組，72例)。兩組患者均于L2～3或L3～4間隙行單次蛛網(wǎng)膜下腔穿刺或一點法腰硬聯(lián)合阻滯，穿刺成功后，緩慢注入0.2%輕比重布比卡因。根據(jù)電子記錄麻醉單檢索并獲取患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前，麻醉后5、10、20、30、60 min及出室前的血壓，布比卡因用量，麻醉平面，麻醉期間的輸液量，是否采用旁正中入路，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)檢索并獲取術(shù)后至出院期間所有新發(fā)的并發(fā)癥。并采用Logistic回歸分析影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓發(fā)生的可能危險因素。結(jié)果 兩組患者輸液量、實施髂淺筋膜阻滯、采用旁正中入路、使用縮血管藥物、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉平面、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者布比卡因劑量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者不同時間平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(F交互=0.325，F(xiàn)組間=0.708，F(xiàn)時間=14.202；P交互=0.688，P組間=0.402，P時間<0.001)。兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后5、10、20、30、60 min時平均動脈壓均較蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前下降(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前收縮壓和麻醉平面是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降的危險因素(P<0.05)。結(jié)論 對80歲及以上的患者實施輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，推薦劑量8～10 mg；60～79歲患者，推薦劑量9～12 mg。老年患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降發(fā)生率高，需積極地進行縮血管藥物治療。

老年人；蛛網(wǎng)膜下腔；麻醉；低血壓

姜柏林，于玲，馮藝.老年人實施輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥物的劑量和安全性研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(21)：2531-2534.[www.chinagp.net]

Jiang BL，Yu L，F(xiàn)eng Y.Safety and dose of hypobaric anesthetics in spinal anesthesia in elderly patients[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2531-2534.

高齡患者通常合并有系統(tǒng)性疾病，其髖部骨折易導致致死性并發(fā)癥，具有較高的病死率[1-2]。對于此類患者，實施全身麻醉風險較高，常需術(shù)后ICU支持，使得住院時間延長，而術(shù)前合并有肺部疾病者更不適宜行全身麻醉。與之相比，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于全身麻醉者[3]。然而蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后引起的快速血流動力學的變化，使得麻醉醫(yī)生對這一麻醉方法的實施尚疑慮重重。為了探討老年人蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的安全性和可行性，本研究以60歲以上行股骨粗隆間骨折手術(shù)的老年患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料，分別探討60～79歲和≥80歲老年人應用0.2%布比卡因輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的可行性和安全劑量范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年9月—2012年9月于北京大學人民醫(yī)院診治，在輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行股骨粗隆間骨折閉合復位防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)的60歲以上患者146例，包括因手術(shù)時間較長，需補充硬膜外麻醉者；排除術(shù)前因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面不足，需補充硬膜外麻醉者。根據(jù)患者年齡將其分為60～79歲組(Ⅰ組，74例)和≥80歲組(Ⅱ組，72例)。兩組患者性別、高血壓患病率、冠心病患病率、糖尿病患病率、腦血管疾病患病率、慢性阻塞性肺疾病患病率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

1.2 麻醉方法和觀察指標 術(shù)前禁食禁飲12 h，入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，面罩吸氧，開放外周靜脈通路。在椎管內(nèi)阻滯之前可靜脈給予咪達唑侖0.5～1.0 mg，或患側(cè)肢體以0.375%羅哌卡因20 ml行髂淺筋膜阻滯。實施穿刺時，患者取側(cè)臥位，患肢在上，于L2～3或L3～4間隙行單次蛛網(wǎng)膜下腔穿刺或一點法腰硬聯(lián)合阻滯。如正中入路穿刺困難，可選用旁正中入路。穿刺成功后，緩慢注入0.2%輕比重布比卡因。針刺法評估感覺阻滯平面。依術(shù)中情況和患者的心功能狀態(tài)調(diào)整輸液速度，僅憑補液無法維持循環(huán)穩(wěn)定時，靜脈給予縮血管藥物(麻黃堿6～10 mg/次)。根據(jù)電子記錄麻醉單檢索并獲取患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前，麻醉后5、10、20、30、60 min及出室前的血壓，布比卡因的用量，麻醉平面，是否使用縮血管藥物，麻醉期間的輸液量，是否采用旁正中入路，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)檢索并獲取術(shù)后至出院期間，所有新發(fā)的并發(fā)癥，包括肺炎、呼吸衰竭、腦血管事件、消化道出血、急性腎衰竭、心血管事件及出院時轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標比較 兩組患者輸液量、實施髂淺筋膜阻滯、采用旁正中入路、使用縮血管藥物、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉平面、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者布比卡因劑量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。Ⅰ組患者中5例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例肺炎，1例消化道出血，均治愈出院。Ⅱ組患者中6例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例肺炎(1例術(shù)前合并肺間質(zhì)纖維化的患者最終死亡)，2例心肌梗死，1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨折處動脈損傷，再次于全身麻醉下止血后返回ICU，其后出現(xiàn)肺炎、心肌梗死、應激性潰瘍，最終死亡。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后平均動脈壓 兩組患者不同時間平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(F交互=0.325，F(xiàn)組間=0.708，F(xiàn)時間=14.202；P交互=0.688，P組間=0.402，P時間<0.001)。兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后5、10、20、30、60 min時平均動脈壓均較蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 Logistic回歸分析 以血壓是否下降為因變量，以性別、年齡、ASA分級、合并疾病、是否實施髂淺筋膜阻滯(見表4)及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前收縮壓、舒張壓、心率、局麻藥劑量、輸液量、麻醉平面(實測值)為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前收縮壓和麻醉平面是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降的危險因素(P<0.05，見表5)。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

注：ASA=美國麻醉師協(xié)會，Ⅰ組為60～79歲組，Ⅱ組為≥80歲組

表2 兩組患者觀察指標比較

注：布比卡因劑量為臨床實際使用劑量；a為t值，b為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為H值

Table 3 Comparison of mean pressure at different times after spinal anesthesia between the two groups

組別例數(shù)麻醉前麻醉后5min麻醉后10min麻醉后20min麻醉后30min麻醉后60min出室前Ⅰ組7490±1285±14a81±12a79±13a78±13a81±13a90±12Ⅱ組7292±1687±15a85±16a81±16a80±14a82±12a89±13

注：與同組麻醉前比較，aP<0.05

表4 影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降的因素賦值表

Table 4 Assignment table of influencing factors for dropping in blood pressure after spinal anesthesia

自變量賦值性別男=0,女=1年齡(歲)60～79=0,≥80=1ASA分級(級)Ⅰ～Ⅱ=0,≥Ⅲ=1合并高血壓否=0,是=1合并冠心病否=0,是=1合并糖尿病否=0,是=1合并腦血管疾病否=0,是=1合并慢性阻塞性肺疾病否=0,是=1實施髂淺筋膜阻滯否=0,是=1

表5 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降影響因素的Logistic回歸分析

Table 5 Logistic regression analysis on influencing factors for dropping in blood pressure after spinal anesthesia

影響因素bSEWaldχ2值P值OR值95%CI麻醉平面-0.3460.133 6.791 0.0090.708(0.545,0.918)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉前收縮壓-0.0420.01212.0080.0010.959(0.937,0.982)

3 討論

老年患者合并癥多，對全身麻醉耐受性差，行下肢手術(shù)時更宜采用椎管內(nèi)麻醉[4]，但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓可能會對心、腦等重要器官造成影響[5-6]，對既往合并有此類疾病的患者尤甚。而與80歲以下的患者相比，>80歲的患者隨著年齡增加，一般情況更差，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，≥80歲者ASA Ⅲ級及以上的比例明顯高于60～79歲者，此類患者對低血壓的耐受更差，對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法的選擇亦需更為慎重。

對于老年患者的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，目前更多的經(jīng)驗是采用等比重藥物實施[7-9]。相對于等比重藥物和重比重藥物，蛛網(wǎng)膜下腔使用輕比重藥物，可通過體位對患側(cè)肢體的阻滯更具選擇性。而且本研究中，兩組患者的平均壓均于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后30 min時達低谷，低血壓谷底的出現(xiàn)時間較等比重者延遲。在對老年患者施以等比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，血壓下降的最低點常出現(xiàn)在15～20 min[7-8]，因此，輕比重藥物蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，可使血壓波動相對趨于平緩。在掌握適宜的劑量后，輕比重藥物蛛網(wǎng)膜下腔麻醉更具優(yōu)勢。

由于老年人對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滯平面擴散廣，麻醉的作用時間延長，因此局麻藥的劑量應酌減[9]。本研究結(jié)果顯示，對于≥80歲患者，施以適宜劑量的輕比重布比卡因(8～10 mg)是安全的，所達到的麻醉平面較為理想(T7～10)。對于60～79歲患者，布比卡因的藥物劑量則增加為9～12 mg，與≥80歲者相比，藥物劑量增加，但兩組患者所達到的麻醉平面相似，進一步支持老年患者隨年齡增加，其局部麻醉藥用量應酌減。在本研究中，≥80歲患者布比卡因的中位劑量為9 mg，有10例患者采用了此劑量，其中僅2例使用了縮血管藥物，低于該組縮血管藥物的使用率。本研究中對≥80歲的患者實施輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，推薦劑量是8～10 mg；60～79歲的患者，推薦劑量為9～12 mg。但需注意的是，麻醉平面的影響因素除了包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥物的劑量外，還與患者年齡、身高、腹內(nèi)壓力、穿刺部位和穿刺時患者的體位有關(guān)[10]。在本研究結(jié)果亦顯示，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降的相關(guān)因素是麻醉平面，而非局麻藥物劑量。

通常認為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起的低血壓是由于交感神經(jīng)阻滯和血管舒張相關(guān)的全身血管阻力降低所致，尤其是在感覺阻滯平面達到T5及以上時[11]。而無論是預先[12]，還是在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉同時補充容量[13]，目的均是預防血壓下降，本研究結(jié)果顯示，60～79歲者平均輸液量為407.0 ml/h，與≥80歲老年人比較(平均輸液量為388.0 ml/h)，雖有增多，但無統(tǒng)計學差異。

值得注意的是，單純通過補液預防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓發(fā)生的方法僅在部分患者中有效[14]，與本研究結(jié)果相似。Nakasuji等[7]對≥80歲患者實施0.5%等比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后出現(xiàn)低血壓的患者，其全身血管阻力(SVR)較基礎(chǔ)值可顯著降低35%。因此蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的原因在于SVR的降低。本研究中，兩組患者接受縮血管藥物治療率較高，均約為47%。因此，對于老年患者，如單純依靠容量治療，恐難以維持血壓的穩(wěn)定，且老年患者心肺儲備受損，過量的輸液是有害的，積極地應用縮血管藥物是必要的。

影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降的因素除麻醉平面外，尚包括術(shù)前收縮壓水平。由于本研究為回顧性研究，不同麻醉醫(yī)生的麻醉管理存在差異，使得無法界定蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的具體數(shù)值。本研究中對于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降的定義是給予縮血管藥物治療，而這一界定使得術(shù)前高血壓的患者使用縮血管藥物的概率小于血壓正常的患者。從而使得術(shù)前較高的血壓水平成為了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的保護因素。這也是本研究的不足之處。

由于患肢疼痛，穿刺時患者的體位擺放不夠理想，加之老年患者脊柱退行性改變明顯，棘上韌帶骨化嚴重，棘突間隙狹窄，為椎管內(nèi)麻醉的穿刺造成困難。本研究中，部分患者麻醉前實施了髂淺筋膜阻滯，這樣可有效緩解患者疼痛，更利于穿刺時體位的擺放。同時并未發(fā)現(xiàn)其可以增加術(shù)中低血壓的發(fā)生。對于老年患者，有文獻推薦采用旁正中入路，穿刺成功率高[15]，本研究中，只有采用正中入路失敗后，才選擇旁正中入路，在60～79歲患者中，14.9%的患者接受旁正中入路穿刺，較≥80歲者少，但無統(tǒng)計學差異。由于無法統(tǒng)計穿刺時間，本研究不能說明60歲以上老年人，隨著年齡的增長，穿刺難度增加。

綜上所述，60歲以上的老年患者，隨著年齡增高，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的藥物劑量應逐漸下降，對≥80歲的患者實施輕比重蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，推薦劑量8～10 mg；60～79歲患者，推薦劑量9～12 mg。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的血壓下降發(fā)生率高，需要積極地使用縮血管藥物治療。

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(本文編輯：賈萌萌)

Safety and Dose of Hypobaric Anesthetics in Spinal Anesthesia in Elderly Patients

JIANGBai-lin，YULing，F(xiàn)ENGYi.

DepartmentofAnesthesiology，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100014，China

Objective To explore the feasibility of the application of hypobaric anesthetics to subarachnoid block and safe dose range in elderly patients over 60.Methods 146 patients over 60 years old with spinal anesthesia and having undergone intertrochanteric fractures operation were selected in Peking University People′s Hospital from September 2006 to September 2012.They were divided into two groups according to age：group Ⅰ(n=74)aged 60-79，and group Ⅱ(n=72)aged ≥80.Both groups slowly received 0.2% hypobaric bupivacaine after a single dose of subarachnoid punctures in the clearance of L2-3or L3-4or combined spinal epidural anesthesia by one point method.The respective blood pressure before anesthesia，5，10，20，30，60 minutes after anesthesia and after operation，dose of bupivacaine，level of anesthesia，transfusion quantities during anesthesia，use of paramedian approach or not，intra-operative blood loss，operation time were obtained by retrieving the electronic anesthesia data records.All the new postoperative complications were obtained by retrieving the electronic medical records system.The risk factors for following hypotension after spinal anesthesia were analyzed by Logistic regression.Results The differences in transfusion quantities，implementation of iliac fascia block，use of paramedian approach，use of vasoconstrictor drugs，postoperative complications，anesthesia level,operation time，intra-operative blood loss and hospital stay after operation were not significant between the two groups(P>0.05)；the difference in dose of bupivacaine was significant(P<0.05).The differences of mean blood pressure at different time points were not significant between the two groups(Finteration=0.325，F(xiàn)intergroups=0.708，F(xiàn)time=14.202；Pinteraction=0.688，Pintergroups=0.402，Ptime<0.001).The mean pressure in both groups 5，10，20，30，60 min after spinal anesthesia all decreased(P<0.05).Logistic regression analysis revealed systolic pressure and level of anesthesia were the risk factors for hypotension after anesthesia(P<0.05).Conclusion This study recommended dose of bupivacaine is 8-10 mg for patients over 80,and 9-12 mg for patients between 60 and 79.The incidence of spinal anesthesia induced hypotension is so high that active application of vasoconstrictor drugs is necessary.

Aged；Subarachnoid space;Anesthesia；Hypotension

100014北京市，北京大學人民醫(yī)院麻醉科

于玲，100014北京市，北京大學人民醫(yī)院麻醉科；E-mail：fishyu071@sina.com

R 614.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.009

2014-11-26；

2015-03-30)