綜合呼吸康復訓練對高齡慢性阻塞性肺疾病患者生活質量及肺功能的影響＊

曾 穎，劉 茜△，官 莉，夏 莘，江漫春

（重慶市第三人民醫(yī)院：1.老年病科；2.護理部 400014）

慢性阻塞性肺疾?。– O P D）以是一種嚴重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)常見疾病，近年來關于藥物、氧療等常規(guī)治療結合呼吸康復訓練對患者生活質量及肺功能的改善已獲得專家共識。老年高齡C O P D患者，因其機體生理、免疫狀態(tài)、代謝功能明顯下降，長期的反復急性發(fā)作導致其呼吸道結構已存在一定程度的結構重建和解剖學異常，常規(guī)治療對這部分特殊患者治療效果是否有效目前國內外研究較少?；诖?，本研究選取高齡C O P D患者，在常規(guī)治療的基礎上進行綜合呼吸康復訓練，將康復訓練后圣喬治呼吸問卷（S G R Q）總評分、慢性阻塞性肺疾病評估測試（C A T）評分、F E V 1%p r e d與康復訓練前進行比較；同時進行S G R Q總評分與C A T評分及F E V 1%相關性分析。擬探索高齡C O P D患者生活質量及肺功能的有效改善措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年1月本科收治的C O P D患者85例，失訪者16例，死亡2例，完成者67例，其中男41例、女26例，平均年齡（83.5±5.4）歲。納入標準：（1）C O P D診斷標準符合2011年G O L D修訂版；（2）病情處于C O P D穩(wěn)定期；（3）30%≤F E V 1%p r e d≤80%；（4）未參與其他臨床研究；（5）通過院道德倫理委員會批準，參與者均簽署知情同意書。排除標準：（1）近3個月內發(fā)生C O P D急性加重；（2）嚴重呼吸性酸中毒患者，P C O2＞60mm H g，p H＜7.25；（3）合并肺內其他疾病者；（4）患有影響日常活動的其他疾患如：神經(jīng)、肌肉、骨關節(jié)、動脈、深靜脈血管疾病者；（5）嚴重心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）認知或精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 綜合呼吸康復訓練

1.2.1.1 健康教育 由專業(yè)醫(yī)務人員對患者進行健康教育。具體內容包括：吸煙、大氣污染等的危害；C O P D常見臨床癥狀；急性發(fā)作誘因及預防；戒煙、控煙及堅持氧療的目的及意義；營養(yǎng)支持；情緒調控及心理支持；呼吸康復訓練；生活質量評價指標及肺功能監(jiān)測的意義；就醫(yī)須知等。

1.2.1.2 運動訓練 步行：速度每分鐘60～90步，每次10～15m i n，每天2次。登梯：先用鼻緩慢吸氣，然后縮小口唇緩慢呼氣，2個階梯呼吸1次（在運動訓練前后需進行肢體及軀干放松練習、吸氧、休息）。

1.2.1.3 呼吸肌功能訓練 包括擴胸深呼吸、有效咳嗽、縮唇呼吸（呼氣時像吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，縮唇程度由患者自行調整，盡量保證前后一致性）、腹式呼吸（吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，呼氣時間應是吸氣時間的2～3倍）。每次康復訓練15～20m i n，1～2次/天，每次鍛煉以個人能夠耐受不出現(xiàn)呼吸困難為宜。于訓練前、后嚴密監(jiān)測患者癥狀、生命征變化及心電圖變化，并據(jù)此調整個性化方案，以免造成運動性損傷。

1.2.1.4 訓練強度的基本規(guī)則 訓練強度以心率增快最高控制在靜息狀態(tài)下的1.2～1.5倍（約120～126次/分鐘）的水平，呼吸頻率最高控制不超過30次/分鐘，外周血氧飽和度不低于90%。

1.2.1.5 督導步驟 在住院期間，由責任護士待患者病情穩(wěn)定后對研究對象進行一對一的指導，保證研究對象能獨立、規(guī)范地進行訓練。出院后，由責任護士采用電話回訪的方式進行每周1次督導，每次包括詢問病情、訓練執(zhí)行情況，解答疑問，記錄訓練的頻次及強度等。同時糾正患者訓練，用藥中的諸多誤區(qū)。每月1次家訪。研究對象定期回科復查評定。

1.2.2 指標

1.2.2.1 S G R Q總評分 使用1991年J o n e s等的S G R Q問卷進行評分，經(jīng)過多年相關研究已證實S G R Q適用于全世界范圍的氣流阻塞性疾病患者。涵蓋54個條目及3個分問卷，分別評估患者的癥狀（癥狀評分）、日?；顒忧闆r（活動評分）及疾病對患者社會活動和心理的影響（影響評分）。其計算方法采用加權平均方法，即每一個問題根據(jù)以往的調查研究、經(jīng)驗和統(tǒng)計學處理得出不同的權重，對生活影響越嚴重，權重越高，分值越大，3個部分分別得出其分值，經(jīng)過處理得出最后分值，波動范圍是0～100分。對生活完全沒有影響是0分，對生活極度影響是100分。既往研究認為，不論是單項還是總和得分分值波動都在4%以上，均具有臨床意義。

1.2.2.2 C A T評分 C A T評分由S G R Q呼吸問卷設計者J o n e s等于2009年提出，相關研究已證實C A T不僅具有良好的信度、效度及反應度，它還可以有效地反映出患者從急性加重期恢復到穩(wěn)定期健康狀態(tài)的改善情況，為C O P D患者健康狀態(tài)的評估提供了一個更合理可靠且標準化的評估方法。包括8個問題，每個問題分6個級別（0～5分），涵蓋對臨床癥狀、活動能力、心理、睡眠、社會影響幾方面的評估內容。

1.2.2.3 肺功能檢測 采用德國耶格M a s t e r S c r e e n肺功能儀測定F E V 1%p r e d。

1.2.3 評分比較 比較呼吸康復訓練3個月末、6個月后、1年后與呼吸康復訓練前S G R Q總評分、C A T評分的變化。1.3 統(tǒng)計學處理 采用S P S S 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗，兩因素間的相關性分析采用P e a r s o n相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 呼吸康復訓練前后S G R Q總評分、C A T評分變化S G R Q評分：呼吸康復訓練3個月末與呼吸康復訓練前比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.496，P＞0.05）；呼吸康復訓練6個月末、1年末與訓練前比較差異均有統(tǒng)計學意義（t＝4.257、11.678，P＜0.05）。C A T評分：呼吸康復訓練3個月末與訓練前比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.620，P＞0.05）；呼吸康復訓練6個月末、1年末與呼吸康復訓練前比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝4.396、11.388，P＜0.05），見表1。

表1 呼吸康復訓練前后S G R Q總評分、C A T評分變化±s，分）

表1 呼吸康復訓練前后S G R Q總評分、C A T評分變化±s，分）

組別 S G RQ總評分 C AT 評分呼吸康復訓練前57.86±5.57 22.73±3.973個月末 56.40±5.75 22.30±3.986個月末 53.57±6.08 19.88±3.521年末46.76±5.43 15.90±2.89

2.2 呼吸康復訓練前后F E V 1%p r e d變化 F E V 1%p r e d呼吸康復訓練前為（37.33±6.38）%，3個月末為（37.86± 6.59）%，6個月末為（40.28±6.64）%，1年末為（45.52± 6.95）%。呼吸康復訓練3個月末與呼吸康復訓練前比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝－0.476，P＞0.05）；呼吸康復訓練6個月末與呼吸康復訓練前比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝－2.662，P＜0.05）；呼吸康復訓練1年末與呼吸康復訓練前比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝－7.107，P＜0.05）。

2.3 S G R Q總評分與C A T評分相關性分析 S G R Q總評分與C A T評分呼吸康復訓練前、3個月末、6個月末、1年末相關性r值分別為0.832、0.775、0.734、0.791?？梢?，S G R Q總評分與C A T評分呈顯著正相關。

3 討論

C O P D是一種嚴重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)常見病，因反復急性加重導致生活質量及肺功能進行性下降，致殘率及病死率均較高［1］。

本研究涉及的評估C O P D患者生活質量指標包括S G R Q總評分及C A T評分。S G R Q總評分自1991年由來J o n e s等研發(fā)以來，曾經(jīng)是呼吸系統(tǒng)疾病應用最廣泛、最有效的評估患者生活質量的呼吸問卷［2］，但因其設計條目復雜、統(tǒng)計方法繁瑣、患者完成耗時過長等原因，逐漸由J o n e s等［3］2009年研發(fā)出了C A T問卷代替。C A T問卷涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題，對C O P D健康狀況的評估可靠、計算簡單，與C O P D患者的臨床癥狀及肺功能具有更良好的相關性［4］。

傳統(tǒng)肺康復訓練是C O P D患者重要的治療措施之一，主要包括呼吸肌功能訓練與運動訓練兩個部份，近年臨床研究表明堅持肺康復訓練可以改善患者主觀臨床癥狀及客觀呼吸生理指標［5］。

其中呼吸訓練是患者肺功能康復方案的重要組成部分。包括擴胸深呼吸、有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸。但因為高齡患者聽力、認知功能及運動協(xié)調性明顯下降，導致依從性差，從而影響諸多針對性治療效果［6］。故在整個呼吸訓練計劃中需加強健康教育、專人一對一指導及定期督導從而進行綜合性呼吸康復訓練尤為重要。

本研究歷時1年，對綜合呼吸康復訓練后患者的生活質量評分及肺功能進行追蹤，與既往文獻研究結果一致［7－8］。短期的肺康復訓練不管是從臨床癥狀方面還是從呼吸指標角度，均不能有效改善阻塞性通氣功能障礙。根據(jù)本課題組研究結果，不管是S G R Q總評分、C A T評分，還是F E V 1%p r e d，3個月內均改善不明顯，但在堅持訓練6個月后才得到明顯改善，提示呼氣肌、吸氣肌、四肢肌群的肌力、耐力及肌群協(xié)調性的改善需要長時間（6個月以上）堅持訓練，才能改善胸廓的活動度；進而有效地增加橫膈肌的活動，促進腹式呼吸的恢復，改善呼吸功能；同時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢，預防感染發(fā)生；最終提高患者的心肺功能和全身體能［9－10］。故此醫(yī)護人員對患者的持續(xù)性督導及追蹤以保證呼吸康復訓練的執(zhí)行性及持續(xù)性尤為重要。C A T評分與經(jīng)典的S G R Q問卷總評分之間均呈顯著正相關，提示C A T評分條目雖然簡單，但卻具有與S G R Q問卷相似的評估效果，能較好地反應C O P D患者病情的變化，是C O P D臨床評估方法的有效補充，與既往研究結論一致［11－12］。

綜上所述，堅持綜合呼吸康復訓練能改善高齡C O P D患者生活質量及肺功能。但因臨床限制樣本量及研究時間受限，對這部分特殊群體患者1年以上綜合呼吸康復訓練情況有待進一步研究。

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