腦卒中后患者抑郁與認(rèn)知損害的交互影響研究

劉靜波

（重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科 408000）

隨著生活水平的提高和漸進(jìn)老齡化社會，我國腦血管意外的發(fā)生率越來越高，急性腦梗死是常見的腦血管疾病，約占腦卒中的60%～80%［1］。其臨床癥狀常因梗死部位的不同而有特異性的表現(xiàn)，但是情緒障礙（如抑郁、焦慮等）和認(rèn)知障礙是其主要的特征。S m i t h等［2］研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后患者抑郁的發(fā)病率約為20%～50%。同時大約41%～55%的腦梗死患者會發(fā)生認(rèn)知功能的障礙［3］。抑郁和認(rèn)知功能的障礙都不利于腦梗死后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量。本文通過對腦梗死患者的抑郁與認(rèn)知損害程度的分析，比較不同認(rèn)知程度下的抑郁狀況，針對腦梗死后患者研究兩者發(fā)生的交互影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年4月至2013年4月在本院就診的30d內(nèi)新發(fā)腦梗死后患者共132例，其中男78例，女54例；年齡47～79歲，平均年齡（67.3±7.6）歲；受教育年限0～19年，平均（9.9±4.1）年。所有患者研究前均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（t h e n a t i o n a l i n s t i t u t e s o f h e a l t h s t r o k e s c a l e，N I H S S）［5］對神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有抑郁等精神病病史或者阿爾茨海默病、帕金森病等認(rèn)知功能障礙的疾??；（2）語言及視聽功能障礙者；（3）腦或精神發(fā)育障礙、近期有腦外傷及手術(shù)史、嚴(yán)重感染、代謝系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、藥物乙醇依賴等病史及其他原因引起的不能配合調(diào)查者。認(rèn)知評價：認(rèn)知程度依照修訂的韋氏成人智力量表［6］由醫(yī)學(xué)心理檢測的專業(yè)人士進(jìn)行評價，評價時間統(tǒng)一為患者發(fā)生腦梗死后3～4周，按照評價得分可以將認(rèn)知程度分為無認(rèn)知損害組（大于80分），輕度認(rèn)知損害組（80～61分）和認(rèn)知障礙組（小于61分）。132例患者中無認(rèn)知損害52例，輕度認(rèn)知損害61例，認(rèn)知障礙19例，各亞組患者的年齡、性別、受教育情況、N I H S S評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知及抑郁狀態(tài)評估 于腦梗死后3至4周使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表、簡易精神狀態(tài)量表（MM S E）和劍橋老年認(rèn)知量表中文版（C AMC O G-C）進(jìn)行分析。使用老年抑郁量表（G D S）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對受試者的抑郁狀況進(jìn)行分析。

表1 各亞組患者一般資料比較結(jié)果（±s）

表1 各亞組患者一般資料比較結(jié)果（±s）

項目 無認(rèn)知損害組（n＝52）輕度認(rèn)知損害組（n＝61）認(rèn)知障礙組（n＝19）F/χ2P性別（男/女） 29/22 34/23 15/9 0.227 0.892年齡（歲） 68.2±6.7 67.9±7.1 66.6±6.9 0.211 0.810教育年限（年） 9.8±4.3 10.4±3.9 9.7±3.8 0.344 0.710N I H S S評分（分）6.1±1.6 5.9±1.6 6.0±1.7 0.626 0.532

1.2.2 一般資料評估 對患者的臨床資料按照F r a m i n g h a m血管危險因素評分量表［7］進(jìn)行綜合評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用S P S S 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，兩組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，使用χ2檢驗；多組間比較采用方差分析。一般資料分析以教育年限為控制變量，對各組的F r a m i n g h a m血管危險因素評分和認(rèn)知、抑郁評分進(jìn)行偏相關(guān)分析。認(rèn)知及抑郁狀態(tài)分析采用協(xié)方差分析，研究兩者的交互關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間及組內(nèi)F r a m i n g h a m血管危險因素評分和認(rèn)知及抑郁狀態(tài)量表評分結(jié)果比較 無認(rèn)知損害組、輕度認(rèn)知損害組和認(rèn)知障礙組中F r a m i n g h a m血管危險因素評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0.718，P＝0.490）。各組間的F r a m i n g h a m血管危險因素評分和認(rèn)知及抑郁狀態(tài)量表評分的偏相關(guān)分析顯示，血管危險因素評分與認(rèn)知及抑郁狀態(tài)量表評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組間的Framingham血管危險因素評分和認(rèn)知及抑郁狀態(tài)量表評分±s，分）

表2 各組間的Framingham血管危險因素評分和認(rèn)知及抑郁狀態(tài)量表評分±s，分）

項目 無認(rèn)知損害組（n＝52） 輕度認(rèn)知損害組（n＝61） 認(rèn)知障礙組（n＝19）F P F r a m i n g h a m血管危險因素評分13.2±4.1 12.8±3.7 13.6±4.4 0.488 0.210蒙特利爾認(rèn)知評估量表 22.4±1.6 22.1±1.4 20.9±1.3 0.318 0.321MM S E 26.4±1.2 25.7±1.4 22.1±2.3 0.579 0.135C AMC O G-C 89.1±6.9 78.6±7.4 63.9±7.8 0.446 0.238HAMD 3.4±0.6 3.7±0.3 4.7±0.8 0.346 0.308G D S 5.6±2.9 6.2±3.4 7.3±4.0 0.513 0.152

2.2 腦梗死患者的抑郁狀態(tài)與認(rèn)知損害程度的相互影響 抑郁程度的主效應(yīng)在大部分的C AMC O G-C子項中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而認(rèn)知損害程度的主效應(yīng)在所有的C AMC O G-C子項中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）并且兩者的交互作用在語言、思維和知覺方面的交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 抑郁患者和非抑郁患者的C AMC O G-C子項得分情況比較

2.3 不同階段認(rèn)知損害與抑郁的交互作用的表現(xiàn) 認(rèn)知程度亞組之間的認(rèn)知損害程度與抑郁狀態(tài)的交互作用分析可見，語言和知覺在無認(rèn)知損害組和輕度認(rèn)知損害組表現(xiàn)出認(rèn)知損害和抑郁狀態(tài)的交互作用（P＜0.05）。而認(rèn)知障礙組和輕度認(rèn)知損害組在思維方面表現(xiàn)出明顯的認(rèn)知損害和抑郁狀態(tài)的交互作用（P＜0.05），見表4。

表4 不同認(rèn)知程度下抑郁與認(rèn)知損害程度交互作用分析

3 討論

既往研究已證實，腦梗死患者的抑郁癥狀及認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)都不利于患者的恢復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量［8］。Kw o k等［9］對20例抑郁癥患者及34例健康人群進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在信息處理速度和執(zhí)行功能方面明顯弱于健康人群。該研究認(rèn)為豐富多彩的生活環(huán)境可促進(jìn)大腦皮層的增長，增加腦的重量，相反，不良的社會心理因素則會使局部血流發(fā)生低灌注，相關(guān)腦區(qū)的皮層發(fā)生萎縮。本研究進(jìn)一步了解腦梗死患者的抑郁狀態(tài)與認(rèn)知損害之間的關(guān)系，為臨床合理的預(yù)防和治療提供參考。

劉丹等［10］研究發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁患者、卒中患者及正常人MM S E總分分別為（17.42±5.20）分、（21.31±2.32）分和（23.37±10.29）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢娔X卒中可引起抑郁及認(rèn)知障礙的發(fā)生。分析認(rèn)為由于腦卒中可以嚴(yán)重?fù)p傷腦細(xì)胞，自由基產(chǎn)生和清除平衡狀態(tài)受到破壞而引起腦損傷，在缺血損傷的神經(jīng)元釋放的細(xì)胞因子激發(fā)下，缺血區(qū)吞噬細(xì)胞明顯增加，吞噬細(xì)胞既能釋放細(xì)胞因子、刺激修復(fù)過程，又可釋放神經(jīng)毒素殺傷存活神經(jīng)元。因此增加了發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險。但該研究未對抑郁與認(rèn)知障礙進(jìn)行交互作用分析。

本研究進(jìn)一步對抑郁和認(rèn)知損害的各個亞組之間的F r a m i n g h a m血管危險因素評分進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組內(nèi)的F r a m i n g h a m血管危險因素評分與認(rèn)知及抑郁狀態(tài)量表評分之間也沒有明顯的相關(guān)性，說明血管危險因素與患者的認(rèn)知損害及抑郁狀態(tài)無關(guān)。C AMC O G-C量表測試包括定向力、語言、計算、注意、思維、執(zhí)行、知覺、記憶8個方面，該量表受文化水平的影響較小，不產(chǎn)生“地板效應(yīng)”，是較蒙特利爾認(rèn)知評估量表、MM S E更敏感的認(rèn)知功能測試工具。從C AMC O G-C量表的子項的協(xié)方差分析看出，抑郁與認(rèn)知損害程度的主效應(yīng)的交互作用在語言（F＝6.539，P＝0.002）、思維（F＝3.102，P＝0.049）和知覺（F＝3.267，P＝0.042）方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩者在這3個方面有交互影響，對其他子項獨立發(fā)揮作用。針對不同階段認(rèn)知損害與抑郁的交互作用的表現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，語言和知覺的改變發(fā)生在輕度認(rèn)知損害過程，而思維受損則更多的發(fā)生在向認(rèn)知功能障礙過渡的過程中。

目前腦梗死發(fā)生認(rèn)知損害和抑郁癥狀的機制尚不明確。生物學(xué)機制假說認(rèn)為腦梗死患者受梗死部位的影響，導(dǎo)致血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，破壞5－羥色胺神經(jīng)元與去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其通路，影響患者的認(rèn)知功能和精神心理功能［11－12］；反應(yīng)性假說則認(rèn)為其與疾病本身引起的神經(jīng)功能障礙、患者的年齡以及社會因素等所引發(fā)的一系列心理失衡有關(guān)［13－14］。亦有研究提出，對于此類患者治療方面除了必要的藥物治療以外，還應(yīng)當(dāng)綜合心理學(xué)、社會學(xué)等多角度的干預(yù)和引導(dǎo)［15］。腦梗死后的抑郁患者的認(rèn)知損害和抑郁狀態(tài)既相互獨立又相互影響，對其具體機制需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后患者存在著不同程度的認(rèn)知障礙和抑郁癥狀，并且兩者存在交互影響。臨床上腦梗死患者自身及家人往往對于精神心理癥狀認(rèn)識及重視程度不足，使患者病情延誤。因此，對于該類可預(yù)防的致癡呆疾病需要引起重視。

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