小兒全身麻醉蘇醒期譫妄的研究進展＊

劉書婷 綜述，王壽勇審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科／兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室／兒科學(xué)重慶市重點實驗室／

重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地 400014）

小兒全身麻醉蘇醒期譫妄（emergency delirium，ED）主要表現(xiàn)為對周圍環(huán)境的認知和注意力發(fā)生紊亂，出現(xiàn)定向障礙及知覺改變，包括對刺激敏感和運動亢進的行為。其發(fā)生率高，多見于2～5歲的學(xué)齡前兒童，且與麻醉藥物、手術(shù)部位等多種因素有關(guān)［1］。小兒ED不但影響蘇醒質(zhì)量，還可能伴隨潛在的身體傷害效應(yīng)，是小兒圍麻醉期值得重點關(guān)注的臨床問題。本文就小兒ED的誘發(fā)因素、診斷及防治等方面的進展綜述如下。

1 小兒ED的誘發(fā)因素

一般認為，小兒ED的發(fā)生是多因素作用的共同結(jié)果，其中，主要的誘發(fā)因素包括吸入麻醉劑、疼痛及術(shù)前焦慮。

1．1 吸入麻醉劑 吸入麻醉劑的使用被認為是引起小兒ED的重要因素。在吸入麻醉時，小兒ED發(fā)生率甚至可高達40%［2］。Chandler等［2］發(fā)現(xiàn)，七氟烷麻醉后患兒ED的發(fā)生率明顯高于丙泊酚－瑞芬太尼麻醉組的患兒，其中，七氟烷組為38．3%，而丙泊酚－瑞芬太尼組僅為14．9%。Pedersen等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在行磁共振成像（MRI）檢查時，使用七氟烷麻醉的患兒ED發(fā)生率較丙泊酚麻醉者更高。除七氟烷外，當前臨床常用的異氟烷和地氟烷也被認為是引起小兒ED的重要因素。研究顯示，采用七氟烷、異氟烷和地氟烷麻醉的患兒，術(shù)后ED發(fā)生率沒有顯著差異［4－6］。有關(guān)吸入麻醉劑引發(fā)小兒ED的機制，目前尚不完全清楚。有研究認為，這可能與吸入麻醉劑改變了大腦功能連接性有關(guān)。Martin等［7］發(fā)現(xiàn)，采用七氟烷麻醉后，出現(xiàn)ED的小兒其額葉功能連接性增強。另有研究表明，與正常蘇醒小兒相比，出現(xiàn)ED的小兒其大腦頂葉皮質(zhì)乳酸、葡萄糖含量增加，磷酸肌酸含量減少，這種腦代謝改變同樣預(yù)示著大腦功能連接性的改變［8］。此外，有觀點認為，七氟烷麻醉后的蘇醒過快可能是引起ED的重要原因之一。在快速蘇醒時，中樞各部分恢復(fù)時間不一致，在大腦皮質(zhì)還處于抑制狀態(tài)時，皮質(zhì)下中樞首先恢復(fù)功能，影響小兒對外界刺激的反應(yīng)及處理能力，從而導(dǎo)致精神及行為分離障礙。ED的行為表現(xiàn)與小兒夜驚時的行為表現(xiàn)非常相似，在一定程度上也可說明其與睡眠過程中的突然蘇醒有相關(guān)聯(lián)系。腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ED的小兒在蘇醒前腦電圖呈短期的非睡眠樣波形［7］，這可能是由于小兒蘇醒過快，從而缺少足夠時間進入正常的睡眠狀態(tài)所致。

1．2 疼痛 疼痛一直以來都被認為是導(dǎo)致ED的重要原因。較高的疼痛評分往往伴隨較高的ED評分。同時，阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減少ED的發(fā)生率，也可間接說明疼痛對其的影響［9］。但是，對于疼痛是否成為小兒ED的重要誘因并未取得一致意見。Locatelli等［4］觀察了247例行下腹部手術(shù)的患兒，在全身麻醉的同時，聯(lián)合實施骶管神經(jīng)阻滯，以達到充分的蘇醒期鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后仍有62例患兒出現(xiàn)了ED。此外，在MRI檢查這類無痛性操作中，麻醉蘇醒期也有ED的發(fā)生［3］。作者認為，術(shù)后疼痛參與了小兒ED的發(fā)生，但并非所有的ED過程均涉及疼痛。

1．3 焦慮 焦慮是小兒麻醉手術(shù)前常見的異常心理狀態(tài)，其發(fā)生率可高達60%，主要影響因素包括手術(shù)方式、年齡、性格、住院史、家庭背景等。不但如此，患兒父母、親屬的焦慮情緒也會對患兒術(shù)前心理狀態(tài)產(chǎn)生明顯影響。研究發(fā)現(xiàn)，小兒術(shù)前焦慮評分每增加10分，ED主要癥狀出現(xiàn)的概率就增加10%［10］，雖然研究并沒有涉及二者間明確的因果關(guān)系，但仍肯定了術(shù)前焦慮是參與ED形成的重要因素。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

2．1 臨床表現(xiàn) ED主要表現(xiàn)為恢復(fù)期的躁動，以及不能識別所處環(huán)境的混亂行為狀態(tài)。ED多在麻醉蘇醒期的前30 min內(nèi)發(fā)生，平均可持續(xù)5～15min且多有自限性，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。Malarbi等［11］將ED的行為表現(xiàn)歸納為特征性表現(xiàn)及次要表現(xiàn)。特征性表現(xiàn)為不能與護理人員進行眼神接觸，包括長時間的斜視、凝視某一方向、閉眼、目光渙散等，多出現(xiàn)在ED早期，對判斷ED有較高的敏感性（81．8%）及特異性（90．3%）；不能被安慰且沒有目的性的躁動是ED的另一主要表現(xiàn)，包括揮動雙臂、捶打、踢打、翻滾等行為。次要表現(xiàn)則包括尖叫、哭泣、胡言亂語等，沒有明顯特異性。ED具有自限性，但也可能發(fā)生遠期不良效應(yīng)，多表現(xiàn)為在術(shù)后一段時間內(nèi)出現(xiàn)新的適應(yīng)不良行為，包括失眠、尿床、噩夢、發(fā)脾氣、注意力缺乏和分離性焦慮等表現(xiàn)。

2．2 診斷標準 目前，有關(guān)小兒ED的診斷并沒有統(tǒng)一的標準。迄今為止已有15種以上的評估量表涉及ED的評估。其中以Sikich等［12］在2004年提出的小兒麻醉蘇醒期譫妄量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）使用最為廣泛，主要評分項目包括：（1）患兒與護理者眼神接觸；（2）患兒的動作有目的性；（3）患兒能認知周圍環(huán)境；（4）患兒焦躁不安；（5）患兒極度沮喪，難以安慰。其中（1）、（2）、（3）項每項評分如下：完全沒有＝4分，有一點＝3分，較多＝2分，非常多＝1分，總是＝0分；（4）、（5）項評分如下：完全沒有＝0分，有一點＝1分，較多＝2分，非常多＝3分，總是＝4分。PAED評分為5項每項相加的總分。而ED的程度與PAED評分呈正相關(guān)。以評分大于或等于10分可作為判定ED發(fā)生的標準，敏感性和特異性分別為0．64及0．86。但近來有觀點認為以PAED≥12分作為診斷ED的標準，具有更高的靈敏性，同時不會顯著降低特異性［13］。也有觀點認為，在無痛的狀態(tài)下，僅使用PAED前3項總分來評價ED靈敏性更高［4］。此外，雖然PAED量表本身是客觀有效的評價手段，但實際操作中，其評價結(jié)果不可避免會受到評價者主觀因素的影響。總之，雖然有PAED量表的客觀評估，但對ED的診斷目前仍缺少確診的“金標準”。

3 ED的預(yù)防及治療

針對小兒ED的誘發(fā)因素，其預(yù)防及治療手段主要分為藥物和非藥物2種。

3．1 藥物手段 術(shù)前及術(shù)中予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及其它輔助藥物，可以有效降低全身麻醉后小兒ED的發(fā)生率及其嚴重程度，或使已經(jīng)出現(xiàn)的ED發(fā)作提前終止。

有研究表明，術(shù)前口服咪達唑侖（0．5mg／kg）能有效抑制七氟烷誘發(fā)的ED［14］。Cho等［15］發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束前靜脈注射咪達唑侖（0．03mg／kg），能有效降低PAED評分，同時不影響復(fù)蘇時間。在七氟烷吸入麻醉結(jié)束前，給予小劑量丙泊酚靜脈注射，或采用七氟烷－丙泊酚復(fù)合麻醉維持方案，均能有效降低ED 的發(fā)生率［16－17］。

鎮(zhèn)痛藥物通過緩解術(shù)后疼痛，抑制疼痛引起的躁動和其它不適，可有效預(yù)防及治療ED的發(fā)生。研究表明，芬太尼、舒芬太尼、可樂定、右美托咪定、氯胺酮等均能減少ED的發(fā)生［1］。右美托咪定作為一種新型的α2受體激動劑，同時擁有較強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，被認為是預(yù)防及治療小兒ED的較理想藥物。Yang等［18］研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后立即給予1．0～1．43μg／kg的右美托咪定，可使七氟烷引起的ED發(fā)生率大大降低，同時不增加蘇醒過程。此外，靜脈注射硫酸鎂、骶管阻滯以及中醫(yī)針刺療法等，也被證明對ED的預(yù)防及治療有一定的作用［1，19－20］。

3．2 非藥物手段 非藥物手段主要通過采取各種措施使患兒及家長在麻醉前維持良好的心理狀態(tài)，以消除或緩解誘發(fā)ED的焦慮情緒。在家庭成員陪伴下完成麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇過程，對所有家庭成員進行心理干預(yù)，被證明是緩解患兒及家庭成員焦慮狀態(tài)的有效手段，甚至與口服咪達唑侖效果相當，且對患兒麻醉蘇醒期 ED有更好的預(yù)防作用［21］。Seiden等［22］觀察發(fā)現(xiàn)，麻醉前為門診手術(shù)患兒提供平板電腦娛樂活動等措施，在緩解家長及患兒焦慮情緒方面，比口服咪達唑侖（0．5mg／kg）效果更好，患兒術(shù)后ED發(fā)生率更低，解除監(jiān)護的時間也更短。

值得注意的是，雖然小兒ED持續(xù)時間短，具有自限性，但ED發(fā)作時可能給患兒帶來潛在的傷害效應(yīng)，如切口污染、氣管導(dǎo)管異位、引流及靜脈管路拔出、墜床等。由于誘發(fā)因素眾多，臨床上根據(jù)ED發(fā)作的誘因及嚴重程度選擇正確的干預(yù)措施，就顯得非常重要。對程度較輕的ED，可以嘗試語言安慰，適當采用束縛帶并將患兒置于光線柔和的環(huán)境中。ED嚴重者，應(yīng)根據(jù)患兒手術(shù)及麻醉經(jīng)過，盡量考慮采用多模式處理方案。對存在明顯疼痛的患兒，應(yīng)當首先給予適當阿片類藥物，然后再根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜藥物。對麻醉前存在明顯焦慮及部分溝通困難的患兒，麻醉誘導(dǎo)后即應(yīng)盡早采取預(yù)防措施，包括提前給予咪達唑侖或右美托咪定，術(shù)中盡量采用局部浸潤或區(qū)域阻滯以減輕術(shù)后疼痛，盡量采取讓家長陪同蘇醒等方法，以預(yù)防或減輕ED的發(fā)生。采用藥物干預(yù)ED后，可能延長患兒蘇醒過程，應(yīng)加強用藥后的監(jiān)護，并適當延長觀察時間，以保證安全。

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