嬰幼兒先天性淚道阻塞320 例臨床分析

曾朝霞 梁艷麗 陳薈酈 苗小晴

嬰幼兒淚道阻塞在臨床比較常見，據(jù)統(tǒng)計足月兒發(fā)生率約6%左右［1］，在早產(chǎn)兒中更為多見［2］。由于胎兒期淚道形成過程中形成一層瓣膜(Hasner 瓣)，大部分Hasner 瓣在出生后4 ～6 w 自然開通，但有少部分嬰幼兒Hasner 瓣未開放，堵塞引起淚液或分泌物潴留淚道，導致淚溢、分泌物多，常形成黏液囊腫或慢性淚囊炎［3］，可合并淚囊瘺甚至眼眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染等。目前對其治療，各家報道不一。筆者收集了本院眼科門診2011 ～2015 年4 年間共治療320 例(379 眼)淚道阻塞患兒，通過觀察在不同的年齡階段治療方法不一樣，病情不同治療方法也有區(qū)別，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取320 例(379 眼)淚道阻塞患兒，年齡12 d ～20 mon，平均(4.3 ±0. 7)個月，其中男166 例，女154 例;1 ～2個月內(nèi)者59 例，～4 個月齡148 例，～8 個月齡76 例，～12 個月齡22 例，～20 個月齡15 例。其中城市116 例，農(nóng)村204 例;雙眼59 例，單眼261 例。男女無統(tǒng)計學差異，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，可能與衛(wèi)生條件營養(yǎng)等有關。診斷標準:患兒出生時或出生后出現(xiàn)的流淚癥狀，或者淚道沖洗時淚液反流，單眼或雙眼發(fā)生，排除其他引起流淚的疾病，比如結膜炎、倒睫等。

1.2 方法

1.2.1 淚囊區(qū)按摩法 0 ～2 個月齡患兒使用此法。醫(yī)務人員教會家長用手指涂抹按摩油后在淚囊區(qū)從上向下輕柔按摩，每次1 ～10 min，每次3 下，1 天3 次，同時用托百士(妥布霉素)滴眼液滴眼抗感染，每天3 次，每次1 滴。40 眼(33例)靠此法治愈，占10.55%。平均按摩時間10 d。

1.2.2 淚道沖洗法 2 個月以上的患兒可以淚道沖洗?；純貉雠P位，結膜囊內(nèi)滴愛爾卡因表麻，床單包住患兒肢體，5 ml注射器吸取生理鹽水3 ml，將沖洗針頭自下淚小點垂直進入淚小點，外旋進入淚小管，然后稍加壓力推入生理鹽水約3 ml，1 次/天，隔3 ～5 d 復查，連續(xù)3 次，無論通暢與否，每天滴用托百士眼水連續(xù)2 w，用此法通暢者197 眼(161例)占51.98%。一次通暢者120 眼，二次通暢者55 眼，三次以上通暢者22 眼。對于超過5 次沖洗仍不通暢的可以立即轉入淚道探通，如果沖洗時膿液較多，可以考慮加用慶大霉素沖洗及口服抗生素。

1.2.3 淚道探通術 這種方法適用于淚道沖洗3 次以上不通者，且沖洗時無膿性分泌物?；純喝⊙雠P位，床單包住患兒肢體，內(nèi)眥處滴愛爾卡因眼水表麻后擴張淚小點，用9 號注水式探針垂直插入淚小點1 ～2 mm，向外旋轉后平行瞼緣進入淚小管，當碰到骨壁后以頂點為支點將探針向上旋轉，再向后下方慢慢進入鼻淚管2 ～3 cm，當有阻力時稍加壓力，有落空感時停針，在探針尾部用5 ml 注射器注入生理鹽水，如果液體自患眼側鼻腔流出或患兒有明顯的吞咽動作則探通成功，邊注入鹽水邊緩緩拔出探針。每天滴托百士眼水3次，連續(xù)沖洗淚道2 次，有分泌物較多的加用慶大霉素沖洗，術后可聯(lián)合注入左氧氟沙星凝膠入淚道。若下淚小點完全閉鎖，也可以從上淚小點進針探通。用此法通暢者125 眼(110 例)占32.98%。其中78 眼一次探通，33 眼二次探通，14 眼三次探通。

1.2.4 硅膠管植入法 淚道探通3 次以上者或者合并慢性淚囊炎者選用此法。全麻下從鼻腔逆行植入球頭形硅膠管，半年后拔管。用此法者8 眼(7 例)，占2.11%。

1.3 療效評價標準

治愈:患兒安靜時無眼紅、流淚，無眼部分泌物增加，復查時行淚道沖洗無淚液及膿性分泌物反流。無效:治療后患兒癥狀同前，淚道沖洗時沖洗液反流及沖洗出較多分泌物。

2 結果

本研究嬰幼兒淚道阻塞320 例(379 眼)，總治愈370 眼(97.62%)。其中淚囊區(qū)按摩治愈40 眼(10.55%);淚道沖洗治愈197 眼(51.98%);淚道探通治愈125 眼占32.98%，其中78 眼一次探通，33 眼二次探通，14 眼三次探通。9 例失敗均為大于9 個月的患兒。

術中不良反應:眼瞼腫脹46 眼，占12.14%，僅滴用抗生素眼水后均于術后3 d 內(nèi)完全消退。術中少量出血23 眼(6.07%)，全部為探通及淚道置管患兒，術后經(jīng)局部壓迫后出血自止。下淚小點輕度撕裂2 眼，術后滴用氧氟沙星或妥布霉素眼水、眼膏，1 w 愈合。無一例嗆咳、窒息，無一例形成假道。

3 討論

嬰幼兒淚道阻塞是鼻淚管鼻側末端“管道化”未完全，引起淚液潴留，極少數(shù)是骨性解剖發(fā)育異常。過去許多學者認為嬰幼兒淚道阻塞有自愈傾向，認為在8 個月后自行通暢，一般建議淚囊區(qū)按摩配合滴用抗生素眼水治療，本研究中治愈率僅10.55%，該法治愈率低，且很多時候耽誤患兒病情，增加家屬心里負擔。通過臨床觀察我們認為0 ～2 個月的嬰兒選擇淚道按摩保守治療，原因如下:①2 個月的嬰兒淚管細小，沖洗或探通時可能會發(fā)生醫(yī)源性損傷，且沖洗時容易引起嗆咳甚至吸入性肺炎。②部分先天性Hasner 瓣阻塞在出生后2 個月可自行開通。③稍加壓力按摩淚道可能打通封閉的殘膜［4］。對于2 個月齡以上患兒選擇淚道沖洗［5］，發(fā)現(xiàn)約50%以上行淚管沖洗通暢，多次沖洗的患兒配合按摩也可增加治愈率。沖洗5 次以上的患兒選擇探通，對于探通時間的選擇，有些學者主張6 個月后，臨床發(fā)現(xiàn)反復發(fā)作的炎癥會使淚管黏膜廣泛粘連、增生，導致阻塞加重。另外一些研究發(fā)現(xiàn)長期的堵塞本會導致淚囊擴張，張力降低，即使后來治愈了也有部分患者溢淚癥狀長期存在［6］。本研究對多次沖洗無效的患兒探通時機選在出生后3 個月，太小家長不容易接受，操作難度大，可能會發(fā)生醫(yī)源性損傷;過大患兒制動困難，在表面麻醉下手術難度大，且手術時患兒的哭鬧易造成淚器的損傷。時間選擇在3 個月進行不僅治愈率高，而且越早探通的成功率也越高，本研究中一次探通成功率62.4%，治療無效的9 眼均為超過9 個月的年齡較大的患兒。

對于病情不同的患兒我們同時選擇個體化治療，在沖洗或探通過程中發(fā)現(xiàn)膿性分泌物較多，我們選擇加用慶大霉素淚道沖洗或口服抗生素，或者探通時淚管注入左氧氟沙星凝膠，沖洗1 次以上不通者繼續(xù)按摩淚囊。

由于嬰幼兒組織比較脆弱，操作者應技術嫻熟、臨床經(jīng)驗豐富，沖洗或探通時注意動作輕柔、準確，以免撕裂下淚小點或形成假道，探通前半小時禁飲食，探針一般選擇注水式探針，明顯優(yōu)于其它探針，針頭鈍圓，不易造成組織損傷及針頭阻塞，且可邊探通邊沖洗［7］。

本研究通過對320 例嬰幼兒淚道阻塞的治療分析，我們認為淚道沖洗、淚道探通術治療操作簡單，易于掌握，治療效果較好，是嬰幼兒淚道阻塞最主要的治療方法，對于病情不同的患兒要根據(jù)實際情況選擇個體化治療。

［1］ 李鳳鳴.眼科全書［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1058 -1078.

［2］ 馮雪云.先天性淚囊炎的探通治療體會［J］. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33(6):4446.

［3］ 惠延年.眼科學［M］.6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:65.

［4］ 李春艷，關 林，馬 東. 新生兒淚道阻塞226 例治療體會［J］.醫(yī)學信息，2012，12(25):380 -381.

［5］ 黃曉莉，毛婭妮.沖洗法治療先天性淚道阻塞122 例療效觀察［J］.廣州醫(yī)藥，2011，42(6):29 -30.

［6］ 金偉平，林鳴國，姚 鴯.224 例新生兒淚囊炎的個體化綜合治療體會［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35(36):51 -52.

［7］ 陳美玲，高 波，卓旭英.淚道注水探通術治療新生兒淚囊炎20 例［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，1995，3(4):173.