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    股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會

    2015-02-21 08:05:40易里力鄧智彬蔣飛鵬
    創(chuàng)傷外科雜志 2015年1期
    關(guān)鍵詞:主釘鎖釘導(dǎo)針

    易里力,黎 克,陳 輝,鄧智彬,譚 勇,蔣飛鵬

    老年股骨粗隆間骨折以不穩(wěn)定骨折多見,可靠的內(nèi)固定是老年股骨粗隆間骨折良好選擇[1-2]。2010年2月~2012年2月我科采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療106例老年股骨粗隆間骨折患者,療效滿意。

    臨床資料

    1 一般資料 本組男性46例,女性60例;年齡60~83歲,平均72歲。跌倒致傷75例,道路交通傷31例。依內(nèi)固定研究會(AO/ASIF)分型A2型骨折87例(82%),A3型19例(18%)。其中16例合并1種內(nèi)科疾病,78例合并2種以上內(nèi)科疾病,請相關(guān)專科處理后再行手術(shù)。3例腦損傷均在神經(jīng)外科治療半個(gè)月后手術(shù)。

    2 方法 手術(shù)方法:仰臥位,在X線透視下行骨折閉合復(fù)位,自大粗隆向髓腔插入導(dǎo)針、擴(kuò)髓,PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔。拔出導(dǎo)針,順導(dǎo)向器鉆入頸部導(dǎo)針,擴(kuò)孔后安裝螺旋刀片并鎖定。再鉆孔擰入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后第2d開始預(yù)防性使用低分子肝素鈣防止下肢靜脈血栓并功能鍛煉,復(fù)查血紅蛋白(Hb),失血較多者輸血處理。

    3 結(jié)果 本組隨訪時(shí)間12~24個(gè)月;術(shù)中手術(shù)時(shí)間30~70min,平均手術(shù)45min。出血80~350ml,平均100ml。106例骨折全部愈合,1例輕度髖內(nèi)翻,1例遠(yuǎn)端鎖釘失敗,2例出現(xiàn)螺旋刀片穿出股骨頭。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu)80例,良23例,差3例;優(yōu)良率97%。

    討 論

    唐佩福、段文江等[3-4]均認(rèn)為PFNA內(nèi)固定是治療老年股骨粗隆間骨折理想方法之一。本組病例也表明PFNA設(shè)計(jì)合理、操作微創(chuàng)。但不能忽視術(shù)后隱性失血。手術(shù)時(shí)間越長,隱性失血越多。早期病例手術(shù)時(shí)間超過50min,2例術(shù)后第3d Hb下降幅度達(dá)2.5g。對于短時(shí)間內(nèi)無法閉合復(fù)位的病例采取小切口輔助小的骨鉤、尖骨撬、克氏針來復(fù)位,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)前貧血者應(yīng)糾正貧血狀態(tài),術(shù)后復(fù)查Hb。隱性失血與手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位的難易程度直接相關(guān)。

    如何減少透視次數(shù)?健側(cè)下肢外展截石位,股骨頸正側(cè)位透視時(shí)無需移動C型臂X線機(jī)。透視時(shí)機(jī):骨折牽引復(fù)位后;主釘釘尾平粗隆尖端時(shí)鉆入頸部導(dǎo)針透視正側(cè)位;打入螺旋刀片后。規(guī)范透視可減少手術(shù)時(shí)間。

    大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)選擇很重要。本手術(shù)關(guān)鍵是解剖復(fù)位、大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)及螺旋刀片位置的確定。大粗隆導(dǎo)針進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨大粗隆頂點(diǎn)前中份交界點(diǎn)并偏外側(cè)1cm處,大粗隆擴(kuò)髓需采用高速鉆孔防止骨折移位。主釘在滿足固定情況下盡量選用短釘,防止因股骨向前弧度導(dǎo)致插釘和鎖釘不順利。釘尾平粗隆尖端或稍進(jìn)一點(diǎn),此時(shí),螺旋刀片位置正好位于股骨頸下1/2。尖頂距(TAD)控制在20mm左右較好,可防止螺旋刀片后期切出股骨頭。

    遠(yuǎn)端鎖釘經(jīng)驗(yàn):本組1例鎖釘失敗,考慮系主釘插入后發(fā)生形變所致。主釘形變致鎖釘孔移位多為前后方向且移位較少,徒手利用測深尺探測前后移位的程度,稍改變鉆頭方向來鉆孔并獲得鎖定。必要時(shí)采用瞄準(zhǔn)器定位后,鉆穿外側(cè)皮質(zhì),直視下稍擴(kuò)大該孔(不可大于釘帽直徑),探明遠(yuǎn)端鎖孔位置再插入鉆頭鉆孔并旋入鎖釘。主釘插入時(shí)避免錘擊,盡量徒手插入,后期鎖釘無失敗病例。

    [1]高均宏,朱海濤,馮健,等.亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(9):841-843.

    [2]林楚標(biāo),黃海安,陳利武,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(11):1010-1012.

    [3]唐佩福.創(chuàng)傷骨科研究現(xiàn)狀與展望[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2013,10(1):5-8.

    [4]段文江,吳宇,趙紅軍,等.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):12-13.

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