腰大池置管引流治療椎管術(shù)后腦脊液漏

王 鈺，雷 鵬，朱 迪，黃燕萍，劉 奇

傷口腦脊液漏是腰骶段椎管腫瘤、外傷、脊膜膨出及脊髓栓系等手術(shù)后比較常見的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［1］。2001年4月～2013年10月我科使用密閉式靜脈留置針進(jìn)行腰大池置管持續(xù)引流治療腰骶段椎管手術(shù)后傷口腦脊液漏42例，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 男性24例，女性18例;年齡1～47歲，平均12.5歲。發(fā)病原因:腰骶部脊膜膨出17例，脊髓栓系15例，椎管腫瘤5例，腰椎骨折、脊髓損傷行椎管減壓、脊椎內(nèi)固定手術(shù)5例。發(fā)生傷口腦脊液漏的時間為術(shù)后3～7d。臨床表現(xiàn):傷口處敷料潮濕，可見腦脊液從縫線針眼處滲出，嚴(yán)重者傷口間隙有腦脊液滲出。本組42例均有不同程度的低顱壓癥表現(xiàn)，其中28例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8℃，同時伴有頸部抵抗、腦膜刺激征陽性等顱內(nèi)感染的表現(xiàn)。腦脊液檢查提示:白細(xì)胞數(shù)(10～380)×106/L，腦脊液蛋白357.5～2765.8mg/L，葡萄糖0.45～3.55mmol/L，氯100.2～135.8mmol/L。

2 治療方法 穿刺點(diǎn)的選擇:在L3、4椎間隙或L4、5椎間隙平面旁開中線1.5～2.0cm為穿刺點(diǎn)。穿刺方法:局部皮膚常規(guī)碘伏消毒，使用適宜長度的密閉式靜脈留置針(蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司，18GA，1.3×30mm)進(jìn)行穿刺，穿刺針與皮膚呈45°～60°，使針尖朝向腰大池。穿刺成功后拔出導(dǎo)芯，用注射器抽吸，若抽吸有腦脊液流出，且無阻力，證明穿刺成功，固定穿刺針，接引流袋。穿刺后處理:囑病人俯臥位，傷口處用沙袋壓迫。若小兒不配合，可用繃帶將沙袋固定在傷口上方壓迫。留取腦脊液進(jìn)行生化、常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，同時給予可透過血腦屏障的廣譜抗生素(如羅氏芬、磺胺嘧啶鈉等藥物)靜脈滴注，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換敏感抗生素。同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥、減少或停用激素、控制血糖等綜合處理。在腦脊液漏停止后3～5d暫時夾閉引流管，觀察24～48h仍無腦脊液漏發(fā)生，拔除引流管。

3 結(jié)果 本組42例傷口腦脊液漏在5～10d內(nèi)全部愈合，體溫恢復(fù)正常，腦膜刺激征消失，腦脊液生化、常規(guī)檢查均正常。

討 論

發(fā)生傷口腦脊液漏的原因:(1)手術(shù)原因:術(shù)中硬脊膜縫合不嚴(yán)密;(2)先天發(fā)育異常:如脊膜膨出、脊髓栓系等，局部解剖結(jié)構(gòu)缺失，組織疏松，肌肉軟組織薄弱，雖然術(shù)中進(jìn)行分層嚴(yán)密縫合，仍難以形成絕對密閉的壓力空間;(3)全身因素:如營養(yǎng)不良、嬰幼兒皮下軟組織薄、內(nèi)分泌失調(diào)、糖尿病、慢性疾病、使用激素等均可能影響硬脊膜及軟組織的愈合［2］。

在以往的治療方法中，常采用縫合法，即使用細(xì)絲線垂直褥式縫合引流條口及周圍，但治療效果不佳，或者使用硬膜外麻醉導(dǎo)管進(jìn)行腰椎穿刺，腰大池置管持續(xù)引流［3］。腰骶段椎管腫瘤、脊膜膨出及脊髓栓系等疾病手術(shù)后局部棘突等骨性標(biāo)志缺失，并且此區(qū)域位于手術(shù)切口部位，局部解剖層次不清，水腫黏連嚴(yán)重，造成穿刺困難。硬膜外麻醉導(dǎo)管穿刺針管徑較粗，容易損傷脊髓和馬尾神經(jīng)，而引流導(dǎo)管較粗，造成留置困難、引流不暢。

我們體會使用密閉式靜脈留置針進(jìn)行腰大池置管持續(xù)引流治療腰骶段椎管腫瘤、外傷、脊膜膨出及脊髓栓系等疾病術(shù)后出現(xiàn)的傷口腦脊液漏，有以下優(yōu)點(diǎn):(1)穿刺針管徑細(xì)，創(chuàng)傷小，避免了脊髓和馬尾神經(jīng)損傷的可能性，減輕了病人痛苦;(2)通過引流，使腦脊液外漏方向發(fā)生改變，減少逆行感染;(3)使漏口保持干燥，促進(jìn)漏口處肉芽組織生長和早日愈合，避免了硬脊膜修補(bǔ)手術(shù);(4)通過腦脊液的自然循環(huán)途徑，加速炎性腦脊液的引流;(5)能較快地引流出炎性腦脊液，減少有害物質(zhì)對于腦和脊髓的繼發(fā)性損害;(6)減輕炎性腦脊液的刺激，顯著改善頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等臨床癥狀;(7)進(jìn)行腦脊液生化、常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查，為高效、合理使用抗生素提供理論依據(jù);(8)操作簡單，損傷輕，減輕了病人痛苦，縮短住院時間，減少了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

使用密閉式靜脈留置針進(jìn)行腰大池置管持續(xù)引流操作方便，具有微創(chuàng)、簡便、易行、安全等優(yōu)點(diǎn)，易于在基層醫(yī)院開展。尤其在神經(jīng)外科、脊柱外科疾病的處理中，具有較高的應(yīng)用價值。

［1］崔明，左延卿.腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用體會［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(2):53 －55.

［2］孟德福，孫天威，神興勤，等.單純腰椎間盤切除術(shù)并發(fā)腦脊液漏的臨床分析［J］.中國矯形外科雜志，2013，11(21):1157 －1159.

［3］王鈺，張玉，雷鵬.腰大池置管閉式引流治療外傷性難治性腦脊液漏15 例分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(4):292.