烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患者肺血管內(nèi)皮通透性的影響研究

季明霞，斯小水，何建新，劉宏革，陳夢燕，王 嬌，黃 靜，鄭文娟，朱黎君，王俊峰

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·短篇論著·

烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患者肺血管內(nèi)皮通透性的影響研究

季明霞，斯小水，何建新，劉宏革，陳夢燕，王 嬌，黃 靜，鄭文娟，朱黎君，王俊峰

目的 探討烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者肺血管內(nèi)皮通透性的影響。方法 選取2013年1月—2014年7月入住義烏市中心醫(yī)院ICU的ARDS患者80例，按照入院先后順序進行分組，對照組20例、A組20例、B組20例、C組20例。對照組予以常規(guī)綜合治療，A組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁，B組加用持續(xù)血液凈化治療，C組加用烏司他丁+持續(xù)血液凈化治療。分別觀察各組治療前后血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)的變化及機械通氣時間、住ICU時間。結(jié)果 治療前，4組患者EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2、MAP及CVP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A組、B組、C組EVLWI、PVPI較對照組降低，PaO2/FiO2較對照組升高(P<0.05)；C組EVLWI、PVPI較A組、B組降低，PaO2/FiO2較A組、B組升高(P<0.05)；A組與B組EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組、C組MAP、CVP較對照組、A組降低(P<0.05)；對照組與A組、B組與C組MAP、CVP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組、C組機械通氣時間及住ICU時間較對照組縮短(P<0.05)；C組機械通氣時間及住ICU時間較A組、B組縮短(P<0.05)；A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療能發(fā)揮各自的優(yōu)點，顯著改善ARDS患者的肺血管通透性，同時又能很好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，最終提高臨床療效。

呼吸窘迫綜合征,成人；烏司他??；肺血管通透性；持續(xù)血液凈化治療；血管外肺水；中心靜脈壓

季明霞，斯小水，何建新，等.烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患者肺血管內(nèi)皮通透性的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：688-691.[www.chinagp.net]

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表1 4組患者性別、年齡、發(fā)病時間及APACHEⅡ評分比較

注：APACHEⅡ=急性生理和慢性健康狀態(tài)評分系統(tǒng)Ⅱ；*為F值

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床上常見的急危重病癥，可誘發(fā)多器官功能衰竭[1]。肺血管通透性(pulmonary vascular permeability，PVP)增加在其發(fā)病過程中起重要作用，可引起血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)增加，最終導(dǎo)致肺水腫、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)及頑固性低氧血癥。因此，有效減少肺水腫及PVP是ARDS防治的重要內(nèi)容[2-3]。為此，本研究對ARDS患者予以烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化(continous blood purification，CBP)治療，并觀察其對PVP的影響，以期為臨床決策制定提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2014年7月入住義烏市中心醫(yī)院ICU的ARDS患者80例為研究對象，ARDS診斷嚴格按照2012年德國柏林歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會制定的ARDS診斷標準[4]。入選標準：(1)起病時間24 h內(nèi)；(2)急性生理和慢性健康狀態(tài)評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥15分[5]。排除標準：(1)存在股動脈置管的禁忌證；(2)操作未得到患者或家屬同意；(3)合并腫瘤、多臟器衰竭終末期及伴有心臟基礎(chǔ)疾病者；(4)年齡<18歲。其中男59例，女21例；年齡27～67歲，平均(41.2±18.4)歲。將患者按照入院先后順序進行分組，對照組20例、A組20例、B組20例、C組20例。4組患者性別、年齡、發(fā)病時間、APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 監(jiān)測指標 (1)所有入選患者自右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(由深圳益興達公司生產(chǎn))，連接壓力換能器，并與監(jiān)護儀連接，調(diào)零后測中心靜脈壓(CVP)。(2)自左股動脈置入PiCCO 導(dǎo)管(4 F，PV2014L16)，連接壓力換能器，連接PHILIPS IntelliVue MP50 監(jiān)護儀PiCCO 監(jiān)測模塊，每次測量時用4 ℃的0.9%氯化鈉注射液15 ml，自右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管所連接的溫度探頭處快速注入(<5 s)，連續(xù)測3 次，通過熱指示劑單稀釋法，觀察血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)。(3)股動脈導(dǎo)管持續(xù)檢測平均動脈壓(MAP)。(4)通過股動脈導(dǎo)管抽取動脈血，做血氣分析，測氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.3 治療 患者均給予常規(guī)綜合治療：包括治療原發(fā)病，積極的液體復(fù)蘇循環(huán)支持、激素、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及營養(yǎng)支持等措施，肺保護機械通氣策略。機械通氣采用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式，氣道平臺壓限制在30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以下，根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2 cm H2O 確定呼吸末正壓(PEEP)值。根據(jù)血氣分析、動脈血氧飽和度(參考值大于90%)來調(diào)整呼吸機參數(shù)。A組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上予以烏司他丁(30萬U/d溶于100 ml的0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注)連續(xù)使用5 d；B組加用CBP 5 d；C組加用烏司他丁(30萬U/d溶于100 ml的0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注)+CBP連續(xù)5 d。

1.4 觀察指標 (1)實驗室檢測指標：記錄患者治療前及治療后EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2、MAP及CVP。(2)臨床觀察指標：記錄患者機械通氣時間、住ICU時間。

表2 4組患者治療前后EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2、MAP及CVP比較

注：EVLWI=血管外肺水指數(shù)，PVPI=肺血管通透性指數(shù)，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)，MAP=平均動脈壓，CVP=中心靜脈壓；與對照組比較，*P<0.05；與A組比較，△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

2 結(jié)果

2.1 4組患者治療前后實驗室檢測指標比較 治療前，4組患者EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2、MAP及CVP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A組、B組、C組EVLWI、PVPI較對照組降低，PaO2/FiO2較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組EVLWI、PVPI較A組、B組降低，PaO2/FiO2較A組、B組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組、C組MAP、CVP較對照組、A組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組與A組、B組與C組MAP、CVP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 4組臨床觀察指標比較 4組患者機械通氣時間及住ICU 時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中A組、B組、C組機械通氣時間及住ICU 時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組機械通氣時間及住ICU 時間較A組、B組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組機械通氣時間及住ICU 時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

ARDS是廣泛的肺泡上皮及毛細血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮細胞通透性增加所致的，以滲透性肺水腫和頑固性低氧血癥為特點的臨床綜合征[6-7]。炎性細胞激活并釋放大量炎性因子作用于肺血管內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞，引發(fā)肺血管內(nèi)皮、肺泡上皮損傷，PVP增加及肺泡表面活性物質(zhì)減少甚至消失，被認為在該病的發(fā)展過程中起重要作用。研究ARDS患者PVP的變化及其有效治療干預(yù)方法，具有重要的臨床意義。

Table 3 Comparison of duration of ventilatory support and ICU stay among the four groups

組別例數(shù)機械通氣時間(h)住ICU時間(d)對照組20108±45153±72A組2081±32?121±42?B組2076±31?118±46?C組2056±24?△▲88±34?△▲F值800552P值<001<001

注：與對照組比較，*P<0.05；與A組比較，△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

CBP作為新型的血液凈化方式，應(yīng)用于臨床上多種危重病患者的搶救及治療(包括ARDS治療)，并取得了良好的治療效果[8-11]。ARDS通過早期CBP，能夠及時清除炎性遞質(zhì)，改善PVP，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，改善氣體交換及組織氧供，提高ARDS救治成功率[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2改善程度優(yōu)于對照組，同時縮短了機械通氣時間及住ICU時間，說明CBP較對照組更能有效改善PVP，提高療效。同時本研究發(fā)現(xiàn)，B組、C組對MAP、CVP的改善及控制優(yōu)于A組及對照組，而A組與對照組MAP、CVP比較無差異，說明CBP對ARDS患者的體液管理較其他治療方法更具優(yōu)勢，而在穩(wěn)定的血流動力學(xué)基礎(chǔ)上，一定程度上限制患者的血容量，可以進一步減少EVLW，提高療效[14]。

烏司他丁是一種由肝臟分泌，能抑制多種蛋白水解酶活力的糖蛋白[15]。具有抑制炎性遞質(zhì)的釋放、穩(wěn)定溶酶體膜、減輕各種炎性遞質(zhì)和蛋白酶對機體組織器官功能的損傷、改善微循環(huán)與內(nèi)皮細胞通透性等作用[16-17]，被廣泛應(yīng)用于胰腺炎、體外循環(huán)、急性肺損傷等治療。本研究結(jié)果顯示，治療后A組EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2優(yōu)于對照組，且與B組無差異，說明其與CBP同樣具有改善PVP的作用，并最終提高療效。但對血流動力學(xué)的改善及控制，該藥則無明顯作用。

至于烏司他丁與CBP兩者聯(lián)合應(yīng)用，國內(nèi)外均缺乏報道。本研究結(jié)果顯示，C組EVLWI、PVPI、PaO2/FiO2優(yōu)于其他各組，機械通氣時間及住ICU時間也明顯少于其他各組，證實烏司他丁聯(lián)合CBP能發(fā)揮各自的優(yōu)點，顯著改善ARDS患者的PVP，同時又能很好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，為限制性體液管理提供保障，最終提高臨床療效，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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修回日期：2014-12-11)

(本文編輯：陳素芳)

Influence of Continuous Blood Purification Combined with Ulinastatin on Pulmonary Vascular Endothelium Permeability for Patients with ARDS

JIMing-xia,SIXiao-shui,HEJian-xin,etal.

TheCentralHospitalofYiwu,Yiwu322000,China

Objective To investigate the influence of continuous blood purification combined with Ulinastatin on pulmonary vascular endothelium permeability for patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS).Methods Eighty ARDS patients who were admitted to the ICU of the Central Hospital of Yiwu from January 2013 to July 2014 were randomly divided into control group,group A,group B and group C,with each group 20 cases.The control group was given routine comprehensive treatment,the group A was given additional Ulinastatin based on routine comprehensive treatment,the group B was given continuous blood purification,and the group C was given Ulinastatin combined with continuous blood purification.The changes of extravascular lung water index(EVLWI),pulmonary vascular permeability index(PVPI),oxygenation index(PaO2/FiO2),mean arterial pressure(MAP) and central venous pressure(CVP) before and after treatment in each group,and their influence on the duration of ventilatory support and hospital stay in ICU were observed.Results The EVLWI,PVPI,PaO2/FiO2,MAP and CVP showed no statistically significant difference before treatment(P>0.05).After treatment,compared with the control group,the EVLWI and PVPI in the groups A,B and C were significantly decreased,but the PaO2/FiO2was significantly increased(P<0.05);compared with the group A and group B,the EVLWI and PVPI in the group C were significantly decreased,but the PaO2/FiO2was significantly increased(P<0.05);the group A and group B showed no statistically significant difference in EVLWI,PVPI and PaO2/FiO2(P>0.05).After treatment,compared with the control group and group A,the MAP and CVP in the group B and group C were significantly decreased(P<0.05);the control group and group A,the group B and group C showed no statistically significant difference in MAP and CVP respectively(P>0.05).Compared with the control group,the groups A,B and C had shorter duration of ventilatory support and hospital stay in ICU(P<0.05),compared with the groups A, B, the groups C had shorter duration of ventilatory support and hospital stay in ICU (P<0.05),which showed no statistically significant difference between the group A and group B(P>0.05).Conclusion Combination of continuous blood purification and Ulinastatin can bring their advantages into full play in the treatment of ARDS.The therapy can significantly improve the patients′ pulmonary vascular endothelium permeability,maintain hemodynamic stability,and ultimately improve clinical efficacy.

Respiratory distress syndrome,adult；Ulinastatin；Pulmonary vascular permeability;Continuous blood purification；Extravascular lung water；Central venous pressure

義烏市科研計劃項目(13-3-30)；義烏市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)資助(13-ZD03)

322000 浙江省義烏市中心醫(yī)院

季明霞，322000浙江省義烏市中心醫(yī)院；E-mail:jimingxia8888@163.com

R 563.8

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.019

2014-07-24；