北京地區(qū)急性缺血性腦卒中患者延遲入院原因調(diào)查分析

趙 博，趙藝皓，武 劍，樊東升，李淑娟，耿曉坤，李 斗，吉訓(xùn)明

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·調(diào)查研究·

北京地區(qū)急性缺血性腦卒中患者延遲入院原因調(diào)查分析

趙 博，趙藝皓，武 劍，樊東升，李淑娟，耿曉坤，李 斗，吉訓(xùn)明

背景 急性缺血性腦卒中是威脅人類健康的主要疾病，靜脈溶栓是當前比較有效的治療方法之一，但該治療在3.0～6.0 h內(nèi)有效。目的 了解北京地區(qū)急性缺血性腦卒中患者延遲入院的原因。方法 采用橫斷面調(diào)查，選取2013年12月—2014年3月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院4家三級醫(yī)院的472例急性缺血性腦卒中患者，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者基本信息、就診情況、院前延遲情況及延遲入院的原因。結(jié)果 首診醫(yī)院級別：三級醫(yī)院380例(80.51%)、二級醫(yī)院62例(13.14%)、一級醫(yī)院及以下30例(6.35%)；首診科室：急診375例(79.45%)、門診97例(20.55%)；首診轉(zhuǎn)運途徑中使用急救車(120或999)94例(19.92%)、私家車232例(49.15%)、公共交通工具97例(20.55%)、其他49例(10.38%)。院前時間0.3～138.2 h，中位數(shù)為4.4(四分位數(shù)間距為14.7) h；正常入院患者214例(45.34%)，延遲入院患者258例(54.66%)。正常入院與延遲入院患者首診醫(yī)院級別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；正常入院與延遲入院患者首診科室、首診轉(zhuǎn)運途徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊哐舆t入院的常見原因依次為癥狀歸因于其他疾病(22.09%，57/258)、癥狀不明顯未識別(17.83%，46/258)、沒人幫助或受他人影響(11.63%，30/258)。結(jié)論 患者及家屬對急性缺血性腦卒中的認知因素與發(fā)病環(huán)境因素是患者延遲入院的主要原因。今后要加強急性缺血性腦卒中知識的健康教育，發(fā)揮基層醫(yī)院在防治工作中的作用。

卒中；腦梗死；溶栓治療；患者入院；數(shù)據(jù)收集

趙博，趙藝皓，武劍，等.北京地區(qū)急性缺血性腦卒中患者延遲入院原因調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：684-687.[www.chinagp.net]

Zhao B,Zhao YH,Wu J,et al.Analysis of the reasons for delayed admission of patients with acute ischemic stroke in Beijing area[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：684-687.

腦血管病是我國居民死亡的第三大原因，是導(dǎo)致成人殘疾的主要原因，其中缺血性腦卒中是最主要的臨床類型。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，早期靜脈溶栓治療有助于恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域供血、挽救神經(jīng)功能，明顯改善患者的預(yù)后[1]。然而，靜脈溶栓時間窗通常在發(fā)病后3.0～6.0 h，患者發(fā)病后是否及時到達醫(yī)院和接受診治是能否獲得最佳治療效果的關(guān)鍵。因此，本調(diào)查對北京地區(qū)急性缺血性腦卒中患者院前延遲情況進行調(diào)查，分析延遲入院的原因，探討相應(yīng)的解決措施，為腦血管病管理工作提供參考與借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用典型抽樣的方法選取4家三級醫(yī)院,即首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院作為調(diào)查單位，選取2013年12月—2014年3月神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者作為調(diào)查對象，以床旁詢問的方式進行問卷調(diào)查。患者納入標準：(1)有卒中樣發(fā)作癥狀者；(2)經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，臨床診斷為急性缺血性腦卒中者；(3)患者從發(fā)病至到達醫(yī)院不超過7 d者；(4)患者及其家屬同意并配合本調(diào)查者?；颊吲懦龢藴剩?1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、后循環(huán)缺血及臨床診斷不明確者；(2)發(fā)病時間記錄不詳者；(3)發(fā)生在院內(nèi)的腦卒中患者；(4)患者不能配合并無家屬陪伴者；(5)拒絕參加本調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者基本情況、就診情況、院前延遲情況及延遲入院原因。為保證信息的可靠性，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在患者入院7 d內(nèi)進行問卷調(diào)查，且盡量由患者本人作答，當患者無法配合時，由家屬或知情人協(xié)助完成。

1.3 相關(guān)概念 院前時間定義為從患者發(fā)病至到達醫(yī)院(門/急診)的時間。發(fā)病時間定義為患者首次出現(xiàn)癥狀的時間，若患者起床時發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)意識障礙，則以患者最后看似正常的時間作為發(fā)病時間。到院時間定義為患者到達門/急診的時間，以病例記錄為準，并與患者及其家屬進行核實。目前，國內(nèi)外普遍使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)作為急性缺血性腦卒中患者早期靜脈溶栓的首選藥物，其溶栓時間窗為4.5 h，院內(nèi)處理時間應(yīng)控制在1.0 h[2]。因此，將患者院前時間≥3.5 h定義為延遲入院，患者院前時間<3.5 h定義為正常入院。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷488份，回收有效問卷472份，有效率為96.72%。其中男353例(74.79%)、女119例(25.21%)，男女比為2.97∶1；年齡17～97歲，平均(62.0±11.8)歲，44歲及以下30例(6.36%)、45～59歲164例(34.74%)、60歲及以上278例(58.90%)；文化程度：初中及以下291例(61.65%)、高中或中專108例(22.88%)、大專及以上73例(15.47%)；醫(yī)保類型：公費醫(yī)療23例(4.87%)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險275例(58.26%)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險25例(5.30%)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療126例(26.70%)、自費23例(4.87%)；居住地點：城區(qū)239例(50.64%)、郊區(qū)233例(49.36%)。

2.2 就診情況 首診醫(yī)院級別：三級醫(yī)院380例(80.51%)、二級醫(yī)院62例(13.14%)、一級醫(yī)院及以下30例(6.35%)；首診科室：急診375例(79.45%)，門診97例(20.55%)；首診轉(zhuǎn)運途徑中使用急救車(120或999)94例(19.92%)、私家車232例(49.15%)、公共交通工具97例(20.55%)、其他49例(10.38%)。

2.3 院前延遲情況 院前時間為0.3～138.2 h，中位數(shù)為4.4 h，四分位數(shù)間距為14.7 h，其中<3.0 h到達醫(yī)院者203例(43.01%)、3.0～<6.0 h到達醫(yī)院者47例(9.96%)、6.0～<24.0 h到達醫(yī)院者140例(29.66%)、≥24.0 h到達醫(yī)院者82例(17.37%)。正常入院患者214例(45.34%)，院前時間1.3(1.2)h；延遲入院患者258例(54.66%)，院前時間14.0(20.3)h。正常入院與延遲入院患者首診醫(yī)院級別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；正常入院與延遲入院患者首診科室、首診轉(zhuǎn)運途徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4 延遲入院原因分析 258例患者延遲入院的原因依次是癥狀歸因于其他疾病、癥狀不明顯未識別、沒人幫助或受周圍人影響、睡眠中發(fā)病、怕麻煩或拖累別人、等待與觀察、節(jié)假日或夜晚發(fā)病、僥幸或扛病的心理等(見表2)。

表1 正常入院與延遲入院患者首診醫(yī)院級別、首診科室、首診轉(zhuǎn)運途徑比較〔n(%)〕

注：*為u值

表2 258例患者延遲入院的原因〔n(%)〕

3 討論

3.1 北京地區(qū)超過一半的患者延遲入院，院前延遲情況有待改善 本研究對北京地區(qū)4家三級醫(yī)院472例急性缺血性腦卒中患者開展調(diào)查顯示，院前時間的中位數(shù)為4.4 h，與國內(nèi)其他報道不盡相同，但延遲入院情況普遍存在。中國7城市卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫研究顯示，院前時間的中位數(shù)為7.71 h[3]；王素香等[4]2002年的一項研究顯示，623例急性腦血管病患者到院時間中位數(shù)為5.17 h；王振海等[5]在寧夏銀川的報道顯示，231例急性缺血性腦卒中患者院前時間中位數(shù)為5.0 h；王彤歌等[6]在廣州的研究顯示，126例急性缺血性腦血管病患者就醫(yī)時間中位數(shù)為5.5 h。主要原因可能是由發(fā)病時間界定、腦卒中類型及患者納入與排除標準等不同造成。此外，還可能與衛(wèi)生服務(wù)可及性有關(guān)。北京地區(qū)經(jīng)濟水平在全國處于領(lǐng)先地位、醫(yī)療保障體系覆蓋面廣、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為豐裕，這些因素均有利于縮短腦卒中患者院前時間。然而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54.66%的患者延遲入院，這與國內(nèi)其他研究的結(jié)果不同[7-8]，主要原因可能是隨著溶栓時間窗的擴大，不同研究對延遲入院的時間界定尚不統(tǒng)一(2.0～6.0 h)。本調(diào)查對延遲入院的258例患者進一步分析，延遲時間的中位數(shù)為14.0 h，遠超過了靜脈溶栓的時間窗(4.5 h)，錯過了臨床治療的最佳時間，北京地區(qū)院前延遲情況仍有待改善。

3.2 腦卒中認知因素與發(fā)病環(huán)境因素是患者延遲入院的主要原因 本調(diào)查結(jié)果顯示，17.83%的患者對腦卒中認知不足，癥狀發(fā)生時未能及時識別，還有22.09%的患者將癥狀誤認為勞累、低血糖或高血壓等原因所致，而未能及時就診。可見，患者及其家屬將癥狀歸因于其他疾病或未能識別腦卒中癥狀等卒中認知因素是延遲入院的最主要原因。可能是因為醫(yī)療保健知識是健康行為的基礎(chǔ)，掌握腦卒中的相關(guān)知識有助于患者及時發(fā)現(xiàn)與識別卒中，及時到醫(yī)院就診?；颊呒捌浼覍賹δX卒中知識缺乏了解，沒有足夠的重視而未立即求治，錯過了最佳治療時間[9]。國內(nèi)孫順成等[10]研究顯示，患者及其家屬意識到腦卒中但不了解其治療的緊迫性，未能及時去醫(yī)院就診，也是延遲入院的重要原因，國外Yu等[11]研究也得出相似結(jié)論。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時沒人幫助或受周圍人影響等發(fā)病環(huán)境因素是延遲入院的另一個重要原因。發(fā)病環(huán)境是影響患者及時就診的客觀因素，主要是由于腦卒中發(fā)病時，患者常出現(xiàn)肢體、言語及意識等方面損害，喪失了自行求救或就醫(yī)能力，他人幫助或建議對患者及時就診產(chǎn)生重要影響，特別是年齡較大的患者，由于行動不便常需要家人陪同就診。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)11.63%的患者發(fā)病時沒人幫助或受周圍人影響，無法及時去醫(yī)院就診。高鳳霞等[12]研究顯示，年齡在60～70歲患者就診時間較晚，因為該年齡組老人生活能自理，又不與子女同住，發(fā)病后常因不重視或找不到幫助而延遲就診。王妮等[8]從認知、社會及行為因素角度研究顯示，他人意識到發(fā)生卒中以及他人建議求醫(yī)與院前延遲縮短有關(guān)。

此外，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)睡眠中發(fā)病和不積極的就醫(yī)態(tài)度也是延遲入院的原因之一。一方面，缺血性腦卒中常在安靜狀態(tài)中發(fā)病，如休息或睡眠中。本調(diào)查有10.47%的患者在睡眠中發(fā)病，無法及時就醫(yī)，這部分延遲很難改善；另一方面，患者不積極的就醫(yī)觀念，怕麻煩或僥幸等心理導(dǎo)致延遲入院的發(fā)生。本調(diào)查有8.53%的患者怕麻煩或拖累別人和6.59%的患者存在僥幸或扛病的心理，在觀察與等待中錯過了靜脈溶栓治療的機會，與國外Korkmaz等[13]研究結(jié)論相似。

綜上所述，北京地區(qū)急性腦卒中患者院前延遲情況有待改進，患者及其家屬對腦卒中認知與發(fā)病環(huán)境因素是延遲入院的主要原因。因此建議：一方面，加強腦卒中知識的健康教育，倡導(dǎo)積極就醫(yī)觀念。針對不同人群開展多種形式的健康宣教，包括腦卒中危險因素、癥狀識別與鑒別、急救措施等，宣傳“時間就是大腦”的理念，使公眾能夠早發(fā)現(xiàn)、早識別及早就診，盡可能縮短院前延遲時間。另一方面，探索腦卒中管理的管理體制與運行機制，發(fā)揮基層醫(yī)院在腦卒中防治工作中的作用。我國三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)是城鄉(xiāng)居民健康的重要保障，明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)在腦卒中防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，基層醫(yī)院要開展形式多樣的卒中管理工作，包括建立健康檔案、定期隨訪、個性化服務(wù)等，特別是關(guān)注獨居老人，盡可能減少患者延遲入院的發(fā)生。

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(本文編輯：陳素芳)

Analysis of the Reasons for Delayed Admission of Patients with Acute Ischemic Stroke in Beijing Area

ZHAOBo,ZHAOYi-hao,WUJian,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Background Acute ischemic stroke is one of the main diseases menacing human′s health.At present,intravenous thrombolysis is an effective treatment method,treatment in the first 3.0-6.0 hours of illness is effective. Objective To investigate the reasons for delayed admission of patients with acute ischemic stroke in Beijing area.Methods A cross-sectional survey was undertaken from December 2013 to March 2014,472 patients with acute ischemic stroke in Xuanwu Hospital Capital Medical University,the Third Hospital of Peking University,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,and the Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University,were investigated by a self-designed questionaire,the content of questionaire included general information of patients,the information of seeking treatment,the information and reasons for delayed admission.Results The first hospital:380 cases(80.51%) in tertiary hospital,62(13.14%) in secondary hospital,30(6.35%) in first-level hospital;the first department:375 cases(79.45%) in department,97 cases(20.55%) in outpatient department;the first transport method:94 cases(19.92%) by ambulance(120 or 999),232(49.15%) by private car,97(20.55%)by public transport,49(10.38%) by other means.Time from symptom onset to hospital admission(onset-to-door time) ranged from 0.3 h to 138.2 h,and the median was 4.4 h(the interquartile range was 14.7 h).45.34%(214 cases) of patients were transported to hospital on time,and the admission for 54.66%(258 cases) of patients was delayed.There was no significant difference in the first hospital between no-delay group and delay group(P>0.05).There were significant differences in the first department and transport method between two groups(P<0.05).The reasons for delayed hospital admission were:symptoms were attributed to other diseases(22.09%，57/258),symptoms were too mild to identify(17.83%，46/258),could not get help or influenced by others(11.63%，30/258),in that order.Conclusion The cognitive factors of patients and their family members,and environmental factors of stroke onset were main reasons for delayed admission.More efforts are needed to improve health education on the knowledge of acute ischemic stroke.The primary hospital should play a greater role in stroke prevention and treatment.

Stroke；Brain infarction；Thrombolytic therapy；Patient admission；Data collection

國家自然科學(xué)基金資助項目(81325007)——缺血性卒中診治研究

100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(趙博，趙藝皓)；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(武劍)；北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(樊東升)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李淑娟)；首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(耿曉坤)；北京急救中心中區(qū)分中心(李斗) ；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所(吉訓(xùn)明)

吉訓(xùn)明，100053 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所；

E-mail:robertjixm@hotmail.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.018

2014-05-24；

2014-11-16)