高頻超聲對膽道閉鎖性黃疸及非膽道閉鎖性黃疸的鑒別診斷

劇紅娟，李英超，田 暉，張彤迪

?

·全科醫(yī)生技能發(fā)展 ·

高頻超聲對膽道閉鎖性黃疸及非膽道閉鎖性黃疸的鑒別診斷

劇紅娟，李英超，田 暉，張彤迪

目的 比較膽道閉鎖性黃疸及非膽道閉鎖性黃疸患兒的膽囊形態(tài)結(jié)構(gòu)特點,高頻超聲評估膽囊形態(tài)結(jié)構(gòu)對黃疸患兒的診斷價值。方法 回顧性分析河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科2009—2013年收治的22例膽道閉鎖性黃疸患兒(膽道閉鎖組)及25例非膽道閉鎖性黃疸患兒(非膽道閉鎖組)膽囊形態(tài)結(jié)構(gòu)的高頻超聲圖像，并比較兩組類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑、前后徑。分別應(yīng)用方法1(以類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑25 mm為臨界點)及方法2(以類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的前后徑6 mm為臨界點)對膽道閉鎖性黃疸和非膽道閉鎖性黃疸進行鑒別。結(jié)果 膽道閉鎖組和非膽道閉鎖組患兒就診日齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；膽道閉鎖組較非膽道閉鎖組類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑〔(16±8)mm與(29±7mm)〕縮短，類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的前后徑〔(4±2)mm與(6±3)mm〕縮短(P<0.05)。方法1對膽道閉鎖性黃疸的檢出率為82%(18/22)，對非膽道閉鎖性黃疸的檢出率為88%(22/25)；方法2對膽道閉鎖性黃疸的檢出率為91%(20/22)，對非膽道閉鎖性黃疸的檢出率為56%(14/25)；兩種方法對膽道閉鎖性黃疸的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.77，P=0.380)；方法1對非膽道閉鎖性黃疸的檢出率高于方法2(χ2=6.35，P=0.012)。結(jié)論 膽道閉鎖性黃疸患兒類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑、前后徑均小于非膽道閉鎖性黃疸患兒。高頻超聲可以清晰地顯示膽囊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，在區(qū)分類似膽囊結(jié)構(gòu)和正常膽囊結(jié)構(gòu)當中有較好的臨床價值。以類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑25 mm為臨界點能更好地鑒別膽道閉鎖性黃疸和非膽道閉鎖性黃疸。

黃疸；膽道閉鎖；膽囊；超聲檢查

劇紅娟，李英超，田暉，等.高頻超聲對膽道閉鎖性黃疸及非膽道閉鎖性黃疸的鑒別診斷[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(12)：1468-1470.[www.chinagp.net]

Ju HJ,Li YC,Tian H,et al.High-frequency ultrasonography for the differential diagnosis of jaundice with biliary atresia or non biliary atresia[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1468-1470.

在嬰幼兒時期，膽道閉鎖等梗阻性黃疸是導(dǎo)致膽汁淤積癥的重要原因。此類疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、聲像圖特點特異度較差，而其所需要采取的治療手段及預(yù)后是完全不同的，所以盡早鑒別診斷非常重要。膽道閉鎖性黃疸患兒需早期進行重建膽管，而非膽道閉鎖性黃疸患兒可以通過內(nèi)科治療以使臨床癥狀改善或者消失。本文回顧性研究黃疸患兒高頻超聲下膽囊及膽囊窩出現(xiàn)的類似膽囊結(jié)構(gòu)的特點，進一步提高對膽道閉鎖聲像圖的識別，進而為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科2009—2013年收治的黃疸患兒75例。入選標準：術(shù)前在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科檢查并有完整的臨床資料、病理資料、超聲聲像圖資料，膽道閉鎖的最終診斷依據(jù)術(shù)中膽管造影、術(shù)中探查、肝臟穿刺活檢病理。排除標準：在超聲檢查之前，曾做過肝門-空腸吻合術(shù)(Kasai術(shù))者；沒有完整超聲聲像圖資料者；失訪或死亡者；與全腸外靜脈營養(yǎng)或膿毒癥相關(guān)的嬰兒高膽紅素血癥。最終符合上述標準的患兒共計47例，首次就診時間均在150 d內(nèi)，其中包括22例膽道閉鎖性黃疸患兒(膽道閉鎖組)，25例非膽道閉鎖性黃疸患兒(非膽道閉鎖組)。非膽道閉鎖性黃疸的病因包括：新生兒肝炎、巨細胞病毒感染、新生兒膽汁淤積癥、不明原因引起的肝硬化、新生兒硬化性膽管炎、Alagille綜合征等[1]。膽道閉鎖組中男11例、女11例，非膽道閉鎖組中男19例、女6例，兩組間性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.43，P=0.064)。膽道閉鎖組首次就診日齡〔15～150 d，平均(56.0±33.1)d〕與非膽道閉鎖組首次就診〔5～98 d，平均日齡(51.4±24.1)d〕比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.55，P>0.05)。

1.2 方法 從超聲工作站中回顧分析超聲圖像(Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭7.5～10.0 MHz)，由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師分析評估圖像，內(nèi)容包括評估有無膽囊或類似膽囊結(jié)構(gòu)，觀察類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的外形及其壁的形態(tài)，其內(nèi)有無異?；芈?，并測量其大小。并分別應(yīng)用方法1(以類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑25 mm為臨界點)及方法2(以類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的前后徑6 mm為臨界點)對膽道閉鎖性黃疸和非膽道閉鎖性黃疸進行鑒別。

2 結(jié)果

2.1 兩組高頻超聲聲像圖表現(xiàn) 膽道閉鎖組中2例高頻超聲可以觀察到正常的膽囊結(jié)構(gòu)(術(shù)中膽管造影證實肝內(nèi)膽管未見顯影，膽總管及腸道顯影)；1例未探及膽囊或類似膽囊結(jié)構(gòu)；19例觀察到在膽囊窩出現(xiàn)類似膽囊結(jié)構(gòu)，體積較小，外形不規(guī)整，壁僵硬，厚薄不均，形態(tài)不規(guī)則，黏膜層和肌層不清晰(見圖1)。非膽道閉鎖組中21例高頻超聲可以觀察到正常的膽囊結(jié)構(gòu)，即可以清晰顯示膽囊的黏膜層及肌層，膽囊壁形態(tài)規(guī)則，厚度均勻一致，囊內(nèi)充滿無回聲液體，其中1例膽囊出現(xiàn)直徑2～3 mm的高回聲，術(shù)中證實為膽囊結(jié)石；4例膽囊呈條索樣，黏膜層不清，膽囊內(nèi)幾乎無液體(術(shù)中膽管造影顯示肝內(nèi)外膽管均可顯影，見圖2)。

2.2 兩組類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長、前后徑比較 膽道閉鎖組類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑〔(16±8)mm〕與非膽道閉鎖組〔(29±7)mm〕比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.23，P<0.001)；膽道閉鎖組類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的前后徑〔(4±2)mm〕與非膽道閉鎖組〔(6±3)mm〕比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.04，P<0.001)。

注：GB=膽囊

圖1 膽道閉鎖中出現(xiàn)的類似膽囊結(jié)構(gòu)

Figure 1 Gallbladder-like structure in biliary atresia

圖2 正常膽囊壁

2.3 兩種方法的檢出率 方法1對膽道閉鎖性黃疸的檢出率為82%(18/22)，對非膽管閉鎖性黃疸的檢出率為88%(22/25)；方法2對膽道閉鎖性黃疸的檢出率為91%(20/22)，對非膽道閉鎖性黃疸的檢出率為56%(14/25)；兩種方法對膽道閉鎖性黃疸的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.77，P=0.380)；方法1對非膽道閉鎖性黃疸的檢出率高于方法2，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.35，P=0.012)。

2.4 病理結(jié)果 22例膽道閉鎖性黃疸患兒術(shù)中，1例未發(fā)現(xiàn)膽囊；3例為發(fā)育不良的膽囊殘基；其余的類似膽囊結(jié)構(gòu)病理上表現(xiàn)為膽囊壁增厚，黏膜上皮極薄，漿膜面血管擴張充血，其中5例在囊壁平滑肌組織中可見小管狀的膽囊黏膜上皮細胞。

3 討論

新生兒黃疸的病因不同，治療方法也是不同的。膽道閉鎖性黃疸需要盡早的外科治療，而其他原因引起的黃疸需要藥物治療。膽道閉鎖如果在60 d內(nèi)實施Kasai術(shù)，80%的患兒可以重建膽管。如果90 d以后再實施Kasai術(shù)，只有20%的患兒可以重建膽管，因此，膽道閉鎖的早期診斷非常重要[2]。如果Kasai術(shù)不成功，應(yīng)盡早進行肝移植。在部分國家，兒童進行肝移植的首要原因仍是膽道閉鎖[3]。

膽道閉鎖的特征是肝外膽管和/或大部分中央部分的肝內(nèi)膽管閉塞，其發(fā)病原因尚不明確，大多數(shù)學者認為，膽道閉鎖與產(chǎn)前膽樹的破壞、病毒感染、免疫損傷、遺傳和發(fā)育不良等有關(guān)[4]。膽道閉鎖可以發(fā)生在膽樹的任何水平，膽囊的出現(xiàn)、膽總管的出現(xiàn)、末梢膽管的出現(xiàn)并不能完全排除膽道閉鎖，臨床懷疑膽道閉鎖的可以通過術(shù)中的膽管造影得到證實[5]。

目前診斷膽道閉鎖的金標準為術(shù)中膽管造影。然而膽管造影為有創(chuàng)的檢查方法，不能被部分患兒家屬接受。超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，無放射性、操作方便、可重復(fù)性較強，易被患兒及其家屬所接受。超聲聲像圖是評估新生兒黃疸的較為重要的檢查方法，能夠幫助排除解剖梗阻原因(如膽總管囊腫)造成的黃疸。筆者在日常工作中體會到大部分膽道閉鎖患兒的類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊結(jié)構(gòu)在聲像圖上表現(xiàn)為體積小、囊壁僵硬、薄厚不均、形態(tài)不規(guī)則、黏膜層和肌層不清楚，而非膽道閉鎖患兒的膽囊結(jié)構(gòu)在聲像圖上表現(xiàn)為體積正常，囊壁形態(tài)規(guī)則，厚度均勻一致，囊內(nèi)充滿無回聲的液體，兩者的聲像圖表現(xiàn)截然不同。因此在檢查患兒時要仔細觀察膽囊的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)，盡量避免膽道閉鎖的延誤診斷。

區(qū)分是膽道閉鎖還是其他原因引起的膽汁淤積癥是非常困難的[6-7]，特別是血清結(jié)合膽紅素水平升高時。術(shù)前無創(chuàng)方法評價黃疸的原因易被臨床和患兒家屬接受。高頻超聲在小兒肝膽疾病中的應(yīng)用廣泛，可以較為清晰地顯示膽樹尤其是一級膽管的情況，并且可以連續(xù)、動態(tài)、多切面觀察。對于膽汁淤積癥患兒，超聲檢查時應(yīng)注意觀察肝內(nèi)外膽管、膽囊、肝動脈、肝門區(qū)是否出現(xiàn)纖維塊、肝被膜下血流情況、膽囊窩是否出現(xiàn)類似膽囊結(jié)構(gòu)及囊壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點等，通過上述指標綜合分析判斷黃疸的原因，當超聲檢查醫(yī)師經(jīng)驗不足，或者儀器的分辨率差時，常會忽略對膽囊聲像圖的認真觀察，把膽囊窩出現(xiàn)的壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則的類似膽囊結(jié)構(gòu)誤認為正常的膽囊，本研究通過回顧性分析膽道閉鎖或其他原因引起黃疸患兒的膽囊聲像圖特點，并應(yīng)用方法1及方法2對膽道閉鎖性黃疸和非膽道閉鎖性黃疸進行鑒別，結(jié)果得出，方法1、方法2均可有效地對膽道閉鎖性黃疸患兒進行鑒別。且兩種方法的檢出率無差異。但方法1對非膽道閉鎖性黃疸的檢出率高于方法2。所以，在黃疸患兒中，以類似膽囊結(jié)構(gòu)/膽囊的長徑25 mm為臨界點鑒別膽道閉鎖和非膽道閉鎖原因引起的黃疸的效果要相對好一些，這與Park等[8]研究結(jié)果不同，可能與本研究的樣本量偏少有關(guān)。

高頻超聲分辨率高、無創(chuàng)、無放射性，可以清晰顯示膽囊的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點,檢查者應(yīng)用高頻超聲檢查過程中應(yīng)仔細觀察圖像，不要把膽囊窩出現(xiàn)的壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則的囊性結(jié)構(gòu)誤認為正常的膽囊，盡量提高膽道閉鎖的診斷率，避免延誤手術(shù)時機。如果疑似膽道閉鎖的患兒應(yīng)用高頻超聲在膽囊窩發(fā)現(xiàn)的壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則的囊性結(jié)構(gòu)，且長徑小于25 mm或前后徑小于6 mm時，同時要結(jié)合病史及相關(guān)化驗，及時為臨床提供有價值的信息。

[1]Suchy FJ.Neonatal cholestasis[J].Pediatr Rev,2004,25(11):388-396.

[2]Kasai M.Advances in treatment of biliary atresia[J].Jpn J Surg,1983,13(4):265-276.

[3]Balistreri WF,Grand R,Hoofnagle JH,et al.Biliary atresia:current concepts and research directions.Summary of a symposium[J].Hepatology,1996,23(6):1682-1692.

[4]Caton AR,Druschel CM,McNutt LA.The epidemiology of extrahepatic biliary atresia in New York State,1983-1998[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2004,18(2):97-105.

[5]Ikeda S,Sera Y,Ohshiro H,et al.Gallbladder contraction in biliary atresia:a pitfall of ultrasound diagnosis[J].Pediatr Radiol,1998,28(6):451-453.

[6]Fischler B,Svensson JF,Nemeth A.Early cytomegalovirus infection and the long-term outcome of biliary atresia[J].Acta Paediatr,2009,98(10):1600-1602.

[7]Liu Y,Huang ZH,Xu SQ,et al.Value of histopathologic examination in differential diagnosis of infantile cholestasis[J].World Chinese Journal of Digestology,2012,20(23):2200-2204.(in Chinese) 劉艷，黃志華，徐三清，等.肝組織病理學檢查在嬰兒膽汁淤積癥鑒別診斷中的價值[J].世界華人消化雜志,2012,20(23)：2200-2204.

[8]Park WH,Choi SO,Lee HJ.The ultrasonographic ′triangular cord′ coupled with gallbladder images in the diagnostic prediction of biliary atresia from infantile intrahepatic cholestasis[J].J Pediatr Surg,1999,34(11):1706-1710.

修回日期：2015-01-20)

(本文編輯：高曉歡)

High-frequency Ultrasonography for the Differential Diagnosis of Jaundice With Biliary Atresia or Non Biliary Atresia

JUHong-juan,LIYing-chao,TIANHui,etal.

DepartmentofUltrasonics,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Objective To compare the gallbladder morphological features of infant cholestatic jaundice with biliary atresia(BA) or non-biliary atresia(non-BA),and assess the diagnostic value of gallbladder morphological features by high-frequency ultrasonography.Methods Retrospective analysis of high-frequency ultrasonic images of gallbladder morphology was carried out.All this images were obtained from 22 BA(BA group) and 25 non-BA(non-BA group) infants with cholestatic jaundice from 2009 to 2013,in Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University.The gallbladder-like structure/gallbladder lengths and widths between the two groups were compared respectively.Method 1(took 25 mm as the cut-off value of gallbladder-like structure/gallbladder length) and method 2(took 6 mm as the cut-off value of gallbladder-like structure/gallbladder width) were employed to differentiate BA group from non-BA group.Results There was no significant difference(P>0.05) in age between BA group and non-BA group(P<0.05).The BA group exhibited a decreased gallbladder-like structure/gallbladder length〔(16±8)mm vs.(29±7) mm〕 and a decreased width〔(4±2) mm vs.(6±3) mm〕 compared with non-BA group.The detection rates of method 1 on BA and non-BA group were 82%(18/22)and 88%(22/25)respectively.The detection rates of method 2 on BA and non-BA group were 91%(20/22)and 56%(14/25) respectively.Method 1 showed no significant difference(χ2=0.77,P=0.380) in detection rate on BA,but a significantly higher detection rate on non-BA(χ2=6.35，P=0.012) when compared with method 2.Conclusion The gallbladder-like structure/gallbladder length and width in BA infants with cholestatic jaundice are less than those in non-BA infants.High-frequency ultrasonography can clearly display the morphology of gallbladder,has high clinical application value in distinguishing gallbladder-like structure from normall gallbladder structure.Taken 25 mm as cut-off value of gallbladder-like structure/gallbladder length can differentiate BA form non-BA more effectively.

Jaundice;Biliary atresia;Gallbladder;Ultrasonography

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(ZL20140026)

050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科

田暉，050000河北石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科；E-mail：tianhui68cn@hotmail.com

張彤迪，050000河北石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科；E-mail：zhangtongdiyouxian@163.com

R 319.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.023

2014-06-06；