三種護(hù)理操作對(duì)小兒心臟手術(shù)后深靜脈置管的分析

繆永萍，陳文敏，那竹惠，馮雯娟，劉 艷，雷 宇，歐陽(yáng)晶，林曉燕，汪 毅

（昆明市延安醫(yī)院 心胸外科，云南 昆明 650051）

小兒心臟手術(shù)，留置深靜脈導(dǎo)管，對(duì)手術(shù)中及手術(shù)后的恢復(fù)尤為重要，如何安全有效的保留深靜脈導(dǎo)管[1]，避免逆行感染，以及防止管道意外滑脫，感染監(jiān)控辦及護(hù)理部及其重視[2]，通過(guò)3種護(hù)理操作方式的統(tǒng)計(jì)，以及相關(guān)指標(biāo)評(píng)分量化分析統(tǒng)計(jì)。具體報(bào)告如下。

資料與方法 1．一般資料 ⑴入選條件：術(shù)前查體，無(wú)皮膚性疾病，常規(guī)檢查，胸片，尿常規(guī)，血常規(guī)，大便常規(guī)，腹部B超正常，排外有感染性、活動(dòng)性疾病。先天性心臟病患者172例，其中室間隔缺損164，主動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例；男性患兒126例，女性患兒46例。

⑵入選資料分析：年齡4～10歲，平均年齡7.1歲。

2．護(hù)理方法 術(shù)后深靜脈置管護(hù)理按床號(hào)分為3組，1~10床為1組，按照酒精消毒+無(wú)菌紗布覆蓋，病例數(shù)49人；11～20床為2組，按照碘伏+透明敷貼覆蓋[2]，病例數(shù)62人，21～30床為3組，按照長(zhǎng)效抗菌材料（潔悠神） +透明敷貼覆蓋，病例數(shù)54人。

3．觀察指標(biāo)及記錄說(shuō)明 ⑴發(fā)熱：術(shù)后24h轉(zhuǎn)入普通病房患者，記錄體溫波動(dòng)，當(dāng)日體溫超過(guò)38.5℃，當(dāng)日記錄1分，當(dāng)日體溫超過(guò)38.5℃，當(dāng)日記錄0分，發(fā)熱指數(shù)為總分÷病房總帶管天數(shù)。1組發(fā)熱總分29分，其中無(wú)發(fā)熱病人26人，發(fā)熱1d16人，發(fā)熱2d4人，發(fā)熱3d1人，無(wú)超過(guò)4d，總病房帶管天數(shù)為251d，發(fā)熱總分及發(fā)熱指數(shù)29（0.12）；2組發(fā)熱總分30分，其中無(wú)發(fā)熱病人34人，發(fā)熱1d18人，發(fā)熱2d6人，無(wú)超過(guò)3d，總病房帶管天數(shù)為306d，發(fā)熱總分及發(fā)熱指數(shù)30（0.10）；3組發(fā)熱總分28分，其中無(wú)發(fā)熱病人32人，發(fā)熱1d16人，發(fā)熱2d6人，無(wú)超過(guò)3d，總病房帶管天數(shù)為262d，發(fā)熱總分及發(fā)熱指數(shù)28（0.11）。

⑵血常規(guī)：術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10.0×109/L，記錄1分，未超過(guò)10.0×109/L記錄0分，血常規(guī)指數(shù)為總分?jǐn)?shù)÷總?cè)藬?shù)。1組總分及血常規(guī)指數(shù)為16（0.33）；2組總分及血常規(guī)指數(shù)為21（0.34）；3組總分及血常規(guī)指數(shù)為18（0.33）。

⑶穿刺點(diǎn)皮膚：統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后第2天，穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅直徑小于0.5cm，記錄0分，穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅直徑0.5～1cm，記錄1分，穿刺點(diǎn)皮膚直徑大于1cm，記錄2分，有分泌物則直接記錄3分，穿刺點(diǎn)皮膚指數(shù)為總分值÷該組病人總數(shù)。1組總分31分，其中2分有3例，3分有3例，1組穿刺點(diǎn)皮膚評(píng)分31（0.63）；2組總分34分，其中2分有4例，3分2例，2組穿刺點(diǎn)皮膚評(píng)分34（0.56）；2組總分19分，其中2分有4例，3分0例，2組穿刺點(diǎn)皮膚評(píng)分19（0.35）。

⑷更換敷料頻率：每次更換敷料記錄1分，更換敷料頻率=總分?jǐn)?shù)÷置管總天數(shù)。1組更換敷料總分130，該組病人帶管總天數(shù)為251d，總分及更換敷料頻率130（0.52）；2組更換敷料總分95，該組病人帶管總天數(shù)為306d，總分及更換敷料頻率95（0.31）；3組更換敷料總分58，該組病人帶管總天數(shù)為262d，總分及更換敷料頻率58（0.22）。

⑸細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：各種培養(yǎng)、鏡檢無(wú)細(xì)菌、真菌記錄0分，穿刺點(diǎn)培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)、鏡檢有真菌陽(yáng)性記錄1分，管道尖端培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)記錄2分，血，尿，痰培養(yǎng)與穿刺點(diǎn)或管道尖端培養(yǎng)為同源性細(xì)菌記錄3分，細(xì)菌培養(yǎng)指數(shù)為總分÷總病人數(shù)。1組培養(yǎng)總分5分，5名患者均為穿刺點(diǎn)皮膚處鏡檢為雜菌，無(wú)2分、3分患者，總分及細(xì)菌培養(yǎng)指數(shù)為5（0.10）；2組培養(yǎng)總分5分，2名患者穿刺點(diǎn)皮膚鏡檢出雜菌，3名患者穿刺點(diǎn)皮膚查見(jiàn)真菌，無(wú)2分、3分患者，總分及細(xì)菌培養(yǎng)指數(shù)5（0.08）；3組培養(yǎng)總分0分，無(wú)2分、3分患者，總分及平均分0（0.00）。

⑹管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)：統(tǒng)計(jì)時(shí)間為正常拔除深靜脈導(dǎo)管前測(cè)量，深靜脈管道滑脫小于1cm，記錄0分，滑脫1～3cm記錄1分，超過(guò)3cm，記錄2分，完全脫出、輸血時(shí)補(bǔ)液外溢、出現(xiàn)血腫直接記錄3分，管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為總分值÷總?cè)藬?shù)。1組總分15分，其中1組統(tǒng)計(jì)為1分14例，2分2例，無(wú)3分患者，總分及管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，18（0.37）；2組統(tǒng)計(jì)為1分5例，2分1例，無(wú)3分患者，總分及管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，7（0.11）；3組統(tǒng)計(jì)為1分6例，無(wú)2分、3分患者，總分及管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，6（0.11）。

⑺家長(zhǎng)評(píng)分：統(tǒng)計(jì)時(shí)間為拔除深靜脈導(dǎo)管前，家屬對(duì)更換敷料的評(píng)分，穿刺點(diǎn)無(wú)明顯疼痛記錄記錄0分，穿刺點(diǎn)有明顯刺痛記錄1分，疼痛指數(shù)為總分÷該組總?cè)藬?shù)。1組總分及疼痛指數(shù)，16（0.33）；2組總分及疼痛指數(shù)6（0.10）；3組總分及疼痛指數(shù)4（0.08）。

結(jié) 果 表1：3組病例中出現(xiàn)，發(fā)熱指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)3組無(wú)明顯差異，換藥頻率指標(biāo)第2組、第3組優(yōu)于第1組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，培養(yǎng)指數(shù)及家屬評(píng)分第3組明顯優(yōu)于第1、第2組。管道滑脫指數(shù)第2組、第3組優(yōu)于第1組。

表2：使用兩兩比較，P>0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)中因病例數(shù)目少，發(fā)熱及血常規(guī)指數(shù)項(xiàng)目，本次統(tǒng)計(jì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，待病例數(shù)目增加后再進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

討 論 留置深靜脈導(dǎo)管，在心臟外科突顯的尤其重要。作為感染監(jiān)控的重點(diǎn)部位，我院各部門極為重視，通過(guò)我院心臟大血管外科，四個(gè)病區(qū)合作，篩選出，符合入選條件的病例合計(jì)172例患者，得出數(shù)據(jù)分析總結(jié)，分析3種護(hù)理手段的優(yōu)缺點(diǎn)，為今后的導(dǎo)管護(hù)理操作的相關(guān)研究提供數(shù)據(jù)。

回顧深靜脈置管在小兒心臟手術(shù)的應(yīng)用，概括有已下方面：術(shù)中、術(shù)后測(cè)量中心靜脈壓，用以評(píng)估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計(jì)體液多寡。大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大的手術(shù)，或者是急救時(shí)維持血壓。禁食下腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于周邊靜脈（小靜脈） 較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導(dǎo)管注入，減少周邊小靜脈刺激，減低患兒痛苦，防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲，為反復(fù)輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復(fù)穿刺的痛苦。重癥患者建立輸液通路，避免因外周靜脈穿刺延誤搶救時(shí)機(jī)。深靜脈置管技術(shù)作為一種侵入性操作，為臨床帶來(lái)方便和快捷的同時(shí)也為細(xì)菌、真菌等微生物提供了入侵的途徑和定居的場(chǎng)所。安全，有效防止管路滑脫、逆行感染、減輕患者痛苦及降低護(hù)理人員工作量，成為本次研究的方向。

深靜脈置管術(shù)后，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，感染、管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[3]。本次研究通過(guò)3三種護(hù)理手段，統(tǒng)計(jì)出與護(hù)理相關(guān)的7種指標(biāo)，分析得出通過(guò)這3種護(hù)理操作對(duì)安全、有效的延長(zhǎng)深靜脈管道的護(hù)理手段，為今后探討評(píng)估深靜脈置管后的護(hù)理評(píng)價(jià)，提出自己的見(jiàn)解。本次研究對(duì)象比較單一，都為先天性心臟病患兒，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不夠完善，樣本數(shù)量較小，還有一些因素未能統(tǒng)計(jì)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后抗生素使用情況等指標(biāo)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。待樣本數(shù)量增加后，在進(jìn)一步分析總結(jié)。

首先探討留置深靜脈導(dǎo)管后的發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值相關(guān)指標(biāo)。護(hù)理中，體溫測(cè)量，記錄體溫?cái)?shù)值變化，統(tǒng)計(jì)總的留管時(shí)間與體溫波動(dòng)，總留管時(shí)間為819d，總出現(xiàn)體溫升高得分為87分，血常規(guī)總分55分，本次研究留管時(shí)間均為超過(guò)7d。三種護(hù)理操作對(duì)以上指標(biāo)的波動(dòng)，在無(wú)明確管道感染時(shí)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

穿刺點(diǎn)皮膚，換藥頻率，培養(yǎng)數(shù)值及管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理操作密切相關(guān)，現(xiàn)將3種護(hù)理操作進(jìn)行討論：

1組操作優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便，未增加患者使用其他耗材費(fèi)用，酒精能起到良好的抑菌作用，培養(yǎng)中無(wú)管道尖端與皮膚同源細(xì)菌，存在問(wèn)題，酒精對(duì)皮膚有刺激性，造成穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅，酒精易揮發(fā)，抑菌作用不持久，管道消毒易殘留死角，消毒不徹底，同時(shí)該操作由無(wú)菌紗布覆蓋，不利于觀察，檢查穿刺點(diǎn)皮膚情況時(shí)需更換敷料，增加護(hù)理工作量，反復(fù)更換敷料，容易造成固定管道縫線松動(dòng)，增加管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)。

2組操作優(yōu)點(diǎn)在于避免了酒精的刺激，同時(shí)碘伏+透明敷貼，增加管道穩(wěn)定性，增加碘伏抑菌時(shí)間，透明敷貼利于觀察，能明顯延長(zhǎng)更換敷料的頻率，由于碘伏內(nèi)存在有機(jī)成分多，降低透明敷貼粘附性，使透明敷貼容易卷邊，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)碘伏也存在，管道消毒易殘留死角，消毒不徹底，對(duì)真菌抑制程度不佳，鏡檢中有查見(jiàn)真菌生長(zhǎng)病例。

表1 3種護(hù)理操作對(duì)深靜脈置管指標(biāo)比較（n=172）

表2 3種護(hù)理操作對(duì)深靜脈置管指標(biāo)兩兩比較

3組操作簡(jiǎn)便，清理穿刺點(diǎn)污物，均勻噴灑長(zhǎng)效抗菌材料，待干后透明敷貼覆蓋，潔尤神能均勻噴灑在管道及周邊皮膚，消除死角，同時(shí)形成穩(wěn)定的保護(hù)膜，起到長(zhǎng)期抑制微生物作用[4]，培養(yǎng)鏡檢中，該組患者未發(fā)現(xiàn)真菌生長(zhǎng)，證明該項(xiàng)操作對(duì)抑制病原微生物優(yōu)于其他2組，同時(shí)覆蓋透明敷貼，便于觀察，噴灑潔尤神未發(fā)現(xiàn)降低透明敷貼粘附性。換藥頻率明顯低于其他2組，減輕護(hù)理工作強(qiáng)度。

家長(zhǎng)主觀評(píng)分中，1組存在酒精刺激導(dǎo)致穿刺點(diǎn)及固定縫線處疼痛，同時(shí)換藥頻率高，導(dǎo)致家屬評(píng)分較高，2組雖然無(wú)穿刺點(diǎn)疼痛，但換藥頻率也高，同樣，家屬評(píng)分也高，3組避免穿刺點(diǎn)疼痛，同時(shí)明顯降低換藥頻率，家屬及患兒易于接受。

結(jié) 論 綜合分析3組病例，可以看出，三種護(hù)理操作均能有效控制管道逆行感染，從管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)，患兒及家屬接受程度及降低護(hù)理人員工作強(qiáng)度，第3組對(duì)管道的護(hù)理操作容易讓家屬及護(hù)理人員接受。

由于本次統(tǒng)計(jì)存在病種單純，樣本數(shù)量有限，有待于病種增加，入選數(shù)量增加后分析統(tǒng)計(jì)，得出更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析。

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