持續(xù)胸腔沖洗引流與手術(shù)治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的療效比較

王俊峰，代 雨，付玉東，侯 波，闞強波，吉紅波，李明學(xué)，曹 峻，賈國華，黃若山

（1．曲靖市第一人民醫(yī)院 胸心外科，云南 曲靖 655000；2．曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 實驗實訓(xùn)處，云南 曲靖 655000）

胸外科肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺（BPF）是肺膿瘍、肺結(jié)核、支擴(kuò)并感染、肺癌等患者肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其嚴(yán)重威脅著患者的生命，目前仍有較高的致死率及致殘率。近年來，隨著對肺切除術(shù)后支氣管殘端愈合過程的認(rèn)識以及支氣管殘端處理技術(shù)的改進(jìn)，肺切除術(shù)后BPF的發(fā)生率已明顯減少。據(jù)文獻(xiàn)報道，全肺或肺葉切除術(shù)后BPF發(fā)生率約為1%～4%[1]，但病死率達(dá)40%[2]。以往被普遍接受的是手術(shù)治療，雖成功率高，但創(chuàng)傷大，有時需多次分期手術(shù)[3]，尤其是胸廓成形術(shù)造成的肺功能丟失及胸廓畸形，讓患者難以接受。目前如何避免二次手術(shù)帶給患者身心的打擊，如何減輕患者痛苦，治愈疾病，已成為臨床胸外科醫(yī)師的重要研究課題。

本課題對1990年1月-2014年5月曲靖市第一人民醫(yī)院胸心外科的肺切除術(shù)后并發(fā)BPF的10例患者行持續(xù)胸腔沖洗引流治療和2000年1月-2011年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科的20例BPF患者行傳統(tǒng)開胸瘺口修補術(shù)的療效進(jìn)行對比分析，療效無顯著性差異，但持續(xù)胸腔沖洗引流保守治療的優(yōu)越性得到了充分的體現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 一、臨床資料： 共收集30例BPF患者資料，其中10例為1990年1月-2014年5月在我院行肺切除手術(shù)后并發(fā)BPF的患者，所有患者均行持續(xù)胸腔沖洗引流治療；另20例為2000年1月-2011年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科行肺切除手術(shù)后并發(fā)BPF的患者，所有患者均行傳統(tǒng)開胸修補瘺口處理。按照治療方式分為持續(xù)胸腔沖洗引流組和開胸手術(shù)組，其中持續(xù)胸腔沖洗引流組10例，男6例，女4例，年齡25-65歲，平均（40.23±2.31） 歲；原發(fā)病為：肺膿瘍3例，支擴(kuò)并感染2例，肺結(jié)核并感染2例，肺癌3例。全肺切除術(shù)后1例，肺葉切除術(shù)后9例。開胸手術(shù)組20例，男13例，女7例，年齡28-70歲，平均（46.12±2.67） 歲；原發(fā)病為：肺膿瘍5例,支擴(kuò)并感染4例,肺結(jié)核并感染3例，肺癌8例。全肺切除術(shù)后2例，肺葉切除術(shù)后18例。

二、治療方法：⑴持續(xù)胸腔沖洗引流組：①BPF一旦明確診斷，立即置上沖洗管和下引流管。持續(xù)上沖洗管點滴沖洗，確保下胸管引流通暢。沖洗液選用0.5%甲硝唑、慶大霉素、10%葡萄糖和50%葡萄糖。沖洗方法是讓患者取半臥位，首先于上沖洗管向胸腔內(nèi)滴入0.5%甲硝唑250ml，接著滴入0.9%生理鹽水+慶大霉素24萬U，持續(xù)點滴沖洗，讓患者適當(dāng)變換體位，使胸腔充分得到?jīng)_洗和排出膿液，持續(xù)沖洗數(shù)日后，胸腔內(nèi)引流液變清變淡，待胸腔感染基本得到控制后，肺復(fù)張好，漏氣由Ⅲ°變成Ⅰ°漏氣時，停止胸腔注入甲硝唑。改用10%葡萄糖250ml和50%葡萄糖50ml+慶大霉素16萬U沖洗胸腔，夾閉上、下胸管，讓患者適當(dāng)變換體位，約2h后開放夾閉的下胸管，如此沖洗每日1次，直至胸腔閉式引流管內(nèi)無氣體溢出，BPF不再漏氣為止；②每日行胸腔沖洗的同時，必須選用藥敏試驗有效的抗菌素行全身抗炎治療；③每日所需的能量補充和營養(yǎng)支持治療也必不可少；④防止水電解質(zhì)紊亂也十分重要。⑵開胸手術(shù)組：所有患者采用開胸瘺口修補處理。

三、統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以s表示，比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 1．持續(xù)胸腔沖洗引流組10例BPF患者經(jīng)持續(xù)胸腔沖洗，3～5d后胸瓶內(nèi)漏氣由Ⅲ°減為Ⅰ°漏氣，5～10d后胸瓶內(nèi)無漏氣，復(fù)查胸片示“肺已復(fù)張”，給予拔除胸管，其中1例患者又并發(fā)肺部感染，同時予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均痊愈出院；隨訪3～24個月，BPF及膿胸均無復(fù)發(fā)，無患者死亡。開胸手術(shù)組20例BPF患者經(jīng)開胸瘺口修補處理，術(shù)后并發(fā)癥4例，其中肺部感染1例，肺不張2例、膿胸1例。所有患者于術(shù)后3～15d內(nèi)拔除胸腔引流管，最終治愈；隨訪3～24個月，BPF及膿胸均無復(fù)發(fā)，無患者死亡。

2．2組患者手術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較：持續(xù)胸腔沖洗引流組的切口長度、鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后并發(fā)癥、BPF后期治療費用均低于手術(shù)組（P＜0.05），見附表。

附表 持續(xù)胸腔沖洗引流組和手術(shù)組相關(guān)指標(biāo)比較（）

附表 持續(xù)胸腔沖洗引流組和手術(shù)組相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：*有顯著性差異（P<0.05）。

項 目切口長度（cm）開胸手術(shù)組（n=20）13.4±4.2*鎮(zhèn)痛時間（d）5.5±1.3*并發(fā)癥［n（%）］4（20）*BPF后期治療費用（元）持續(xù)胸腔沖洗引流組（n=10）1.4±1.2 2.3±1.4 1（10）15621.6±2560.2 25160.2±3120.5*

討 論 BPF是指主、葉、段支氣管與胸膜腔交通形成竇道，是肺切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療相當(dāng)困難，具有極高的病殘率和致死率[4]。盡管隨著胸外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，BPF的發(fā)生率仍在1%～4%之間。由于這種并發(fā)癥有著很高的死亡率，所以對胸外科醫(yī)生仍是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。BPF的發(fā)生與全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、術(shù)前化療、全身感染（菌血癥）、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、機械通氣等全身因素和病變殘留（腫瘤、結(jié)核）、殘端血供破壞、胸腔積液長期浸泡殘端、局部放療等局部因素有關(guān)，特別是與手術(shù)中支氣管殘端處理技術(shù)有關(guān)[5]。

目前國內(nèi)外治療BPF的主要方法包括：1、保守治療：即胸腔沖洗引流；2、手術(shù)治療：主要是瘺口修補術(shù)、肺葉切除術(shù)或胸廓成形術(shù)，帶蒂大網(wǎng)膜或肌瓣移植術(shù)、經(jīng)胸骨和心包的胸膜外支氣管殘端閉合術(shù)及余肺胸膜切除術(shù)等術(shù)式；3、國內(nèi)外學(xué)者報道[6,7]利用纖維支氣管鏡于黏膜下注射硬化劑形成無菌性炎癥反應(yīng)。既往多采用外科手術(shù)治療，但無論何種手術(shù)對機體都是一種創(chuàng)傷，而且胸腔已處于污染狀態(tài)，故術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)成功率僅為60%左右[8]，有時還需分期手術(shù)，特別是胸廓成形術(shù)造成胸廓嚴(yán)重畸形及肺功能損傷，使患者難以接受，除此還會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們認(rèn)為持續(xù)胸腔沖洗引流時需注意以下幾方面：①保持上、下胸管通暢；②隨時觀察患者對胸腔沖洗的耐受情況，根據(jù)患者所出現(xiàn)的癥狀，適當(dāng)調(diào)整沖洗時間、次數(shù)和劑量；③保持引流管的清潔。因為BPF是嚴(yán)重的化膿感染性疾病，患者消耗大，而保守治療療程長，常會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重影響B(tài)PF的修復(fù)，因此在給予保守治療的同時，還應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂和預(yù)防感染[9]。

本研究顯示：持續(xù)胸腔沖洗引流組的切口長度、鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后并發(fā)癥、治療費用均明顯低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。持續(xù)胸腔沖洗引流組患者術(shù)后隨訪3～24個月，均未再發(fā)生BPF，無患者死亡，與開胸手術(shù)組一致。說明肺切除術(shù)后并發(fā)BPF采用持續(xù)胸腔沖洗引流治療，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、取材方便、疼痛輕、費用低、并發(fā)癥少、避免二次手術(shù)對患者造成的再次創(chuàng)傷、對患者的影響較輕、患者容易接受的優(yōu)勢；而且能夠清潔消毒胸腔，控制感染，縮小膿腔，改善中毒癥狀，促進(jìn)BPF瘺口愈合，還能獲得與開胸手術(shù)相一致的遠(yuǎn)期療效。我們相信，持續(xù)胸腔沖洗引流保守治療會成為治療BPF的一種新的較好的治療方式，在BPF的治療領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用?？傊?，我們認(rèn)為持續(xù)胸腔沖洗引流是一種安全可靠的治療BPF的方式。與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、取材方便、疼痛輕、費用低、并發(fā)癥少、避免二次手術(shù)對患者造成的再次創(chuàng)傷、對患者的影響較輕、患者容易接受等優(yōu)點，還能獲得與開胸手術(shù)相一致的遠(yuǎn)期療效，適合在臨床推廣應(yīng)用。

［1］顧愷時，主編．胸心外科手術(shù)學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：730-736.

［2］KOH WJ,KIMY H,KWONOJ,et al．Surgical treatment of pulmonary diseases due to non tuberculous mycobacteria[J].JKorean Med Sci，2008，23（3）：397-401.

［3］黃孝邁．現(xiàn)代胸外科學(xué)[M]．第2版．北京:人民軍醫(yī)出版社,1997：401-402.

［4］孔軍，魏煜程，沈毅．肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺32例臨床分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（6）：520-521.

［5］錢可寶，張勇，巫正偉，等．肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺的臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（3）：36-38.

［6］葛棣，王群，馮明祥．經(jīng)內(nèi)鏡支氣管黏膜下注射硬化劑治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺[J].中國臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,13(3):384-385.

［7］VAROLIF,ROVIAROG,GRIGNANIF,et al.Endoscopic treatment of bronchopleural fistula[J].Ann Thorac Surg，1998,65(3):807-809.

［8］蔡敏．胸腔沖洗治療支氣管胸膜瘺15例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2001,21(3):45-46.

［9］王俊峰，付玉東，侯波，等．肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺八例治療體會[J].云南醫(yī)藥,2010,31(1):52-54.