冠狀動脈硬化性心臟病患者居家運動康復的研究進展

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冠狀動脈硬化性心臟病患者居家運動康復的研究進展

侯云英1，汪小華1，張永紅2

(1．蘇州大學附屬第一醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州 215006；

2．蘇州大學 公共衛(wèi)生學院，江蘇 蘇州 215123)

隨著人們生活水平的提高和體力活動的減少，冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率逐年升高，成為當前嚴重危害人類健康的最常見心血管疾病之一。作為心臟康復計劃的核心，運動對改善冠心病患者預后起著至關重要的作用。運動康復包括3個階段：院內(nèi)階段、門診和(或)監(jiān)控下運動階段及居家運動康復(home-based exercise)。居家運動康復旨在維持患者已形成的運動習慣，其可在家中或社區(qū)活動場所等自行進行，無需醫(yī)護人員監(jiān)護，且應持續(xù)終生。此階段是3個階段中最重要的部分，只有堅持規(guī)律運動，才能起到控制冠心病危險因素、延緩冠心病進展、提高生活質量、改善不良情緒的作用[1]，否則之前所累積的運動成果將在數(shù)周內(nèi)消失。當然不同運動量、運動方式的作用效果不盡相同，需結合患者的運動能力及可能存在的風險，選擇合適的康復方案。本文圍繞冠心病患者的居家運動康復研究進展作一綜述。

1運動對冠心病患者的康復作用

已確診的冠心病患者(再)發(fā)生心肌梗死和猝死的概率比無冠心病病史者高4～7倍?？祻瓦\動利于維持冠狀動脈再通，改善冠狀動脈循環(huán)，延緩冠狀動脈病變進程，從而降低冠心病患者心血管事件的(再)發(fā)生率和病死率，改善預后。Oldridge[2]對2000年以來發(fā)表的以運動為基礎的心臟康復對冠心病患者效果的研究進行Meta分析，共納入71個隨機對照試驗的13 824名研究對象，結果表明，運動康復可使冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死率降低37%，同時可降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率。

2居家運動方式

2.1有氧運動

2.1.1有氧運動效果有氧運動是冠心病康復的基礎，可使參與者的運動能力從低于4.3代謝當量(metablic equivalent，MET)上升至4.3～6.3 MET或6.3 MET以上，使冠心病總死亡風險從1.0下降到0.66或0.45[3]。

2.1.2有氧運動類型常見的有氧運動類型包括步行、快走、跑步、蹬車、游泳、劃船、爬樓梯和使用跑步機等。值得注意的是，不同的有氧運動類型和強度適合于不同人群。對于一般身體健康狀況較好的人，快走和跑步在改善身體狀況和降低心血管疾病危險因素方面尤為有效[4]；作為一種中等強度運動，步行更適合于一般身體狀況較差的老年人和之前從未運動的人群，且步行距離的增加是冠心病患者獲得良好預后的重要且獨立預測因子[5]。

2.1.3有氧運動強度研究[6-7]證實，與運動時間相比，運動強度對預防心血管疾病和降低病死率的作用更加重要。運動強度至少要達到中等，且在此基礎上持續(xù)一段時間，才能降低冠心病相關風險。運動強度的估計有很多方法[8]，最精確的方法是根據(jù)運動應激試驗中心肺功能測試儀測得的最大耗氧量(VO2max)進行估算。中等強度運動相當于最大耗氧量的50%~60%，高強度運動相當于最大耗氧量的70%～80%。另外一個常用的估計方式是使用代謝當量，代謝當量是指運動時代謝率相對于安靜時代謝率的倍數(shù)。每公斤體質量從事1 min活動消耗3.5 ml的氧，其運動強度稱為1 MET[MET=耗氧量3.5 ml/(kg·min)]。1 MET的運動強度相當于健康成人坐位安靜代謝的水平，3 MET相當于以平時速度步行時消耗的能量，3～6 MET為中等強度運動，7～9 MET為高強度運動。如已測出某人的適宜運動強度相當于多少MET，即可找出相同MET的活動項目寫入運動處方。另外一個估計運動強度的簡便方法是測定心率。以往健康成年人常使用220減去患者年齡得出最大心率(HRmax)，最大心率的70%～85%為靶心率(target heart rate,THR)，達到THR時可獲得最佳運動效果。然而這種運動強度估計方式用于冠心病患者并不準確，因為許多冠心病患者使用β受體阻滯劑或合并超重，這些因素均會改變心率與耗氧量之間的關系[9]。Karvonen法[(最大心率-靜息心率)×(60%~80%)+靜息心率]考慮了個人休息狀態(tài)的心率，可根據(jù)患者具體情況得出個體化的運動心率區(qū)間，因此更加精確。然而有研究[10]表明，在60%~80%之間不同系數(shù)的選取可影響估計的準確性，因此有必要進一步研究找出適合大多數(shù)冠心病患者的系數(shù)?？梢苿有穆时O(jiān)測器為冠心病患者的運動康復監(jiān)測提供了更加準確、可行的方法；然而目前研究[11]表明，冠心病患者藉此進行的自我監(jiān)測尚不夠準確。因此，心率監(jiān)測器能否用于患者的自我管理尚需大樣本研究的證實。除上述客觀指標外，尚可使用Borg感覺盡力程度評級表(Borg rate of perceived exertion scale)[12]，通過監(jiān)測自身感覺調(diào)整運動強度。

2.1.4有氧運動量和運動方案美國運動醫(yī)學會和心臟學會在大量既往研究的基礎上發(fā)布了最新的運動指南，建議至少維持30 min(最好60 min)的中等強度有氧運動5 d/周(最好每天進行)，或者20 min的高強度有氧運動3 d/周，或者中-高強度運動聯(lián)合進行。也可采取高強度間歇性運動的方式，將單次長時間高強度運動分為多次短時間運動，兩次運動之間為休息期，運動與休息時間比例為1∶1。這種方式比較靈活，且改善冠心病患者有氧代謝能力的作用優(yōu)于中等強度持續(xù)運動[4]。與中等強度運動相比，高強度間歇運動不會增加心臟猝死和心肌梗死的發(fā)生風險[13]，單次高強度間歇運動亦不會對患者血管造成損傷，但長期高強度間歇運動對血管的影響尚需進一步研究探討[14]。

2.2抗阻運動

2.2.1抗阻運動效果抗阻運動是肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動。以往研究認為抗阻運動可增加心臟負荷，不適合冠心病患者。然而，近年來許多研究[15-16]表明，抗阻運動對心血管健康有許多有益的影響，可防止年齡增長導致的骨骼肌減少，維持骨密度，提高身體平衡性、協(xié)調(diào)性及敏捷性，控制血脂，改善糖耐量和胰島素敏感性，提高生活質量，減輕失眠和抑郁?？棺柽\動的能量效應和改善危險因素的效果雖不如有氧運動，但抗阻運動增強骨骼肌力量和耐受力的作用，使其在幫助患者安全地重返日常生活和職業(yè)活動方面具有獨特的作用。

2.2.2抗阻運動方式和量抗阻運動可以使用各種設備，包括自由舉重/啞鈴、踝部重量袋、彈力帶、滑輪或力量訓練機等。主要訓練上下肢和軀干的大肌群，包括推胸練習、肩上推舉、三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展訓練、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、腿屈曲、小腿提高等。通過肌力測定可評估抗阻運動強度，在保持正確手法且沒有疲勞感情況下，1人1次能舉起(僅1次重復)的最大重量為1 RM(repetition maximum)?？棺柽\動應從低強度開始，運動耐力較低者或老年患者應從<30% 1 RM開始[17]，已進行過規(guī)律運動者可從50% 1 RM開始。運動量為每天訓練1~3組肌肉群，每組重復8~15次。初始為2 d/周，逐漸增加到3 d/周。建議2個運動日之間至少間隔48 h，以便讓肌肉得到充分的休息。

2.3有氧運動聯(lián)合抗阻運動抗阻運動不能替代有氧運動，但抗阻運動與有氧運動相結合的聯(lián)合運動方案優(yōu)于單純有氧運動。Marzolini等[18]就聯(lián)合運動與單純有氧運動對冠心病患者效果比較的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純有氧運動相比，聯(lián)合訓練使冠心病患者體脂含量降低了2.3%，無脂肪質量增加了0.9 kg，上下肢力量明顯增強，峰值功率明顯改善，峰值氧攝取量增加了0.41 ml /( kg·min)，生活質量得到顯著改善；兩組失訪率相似，均無嚴重不良事件報道，說明聯(lián)合訓練在安全和依從性方面與有氧運動相似。Berent等[19]就聯(lián)合運動中抗阻運動的運動量對運動效果的影響進行了觀察，在有氧運動的基礎上，一組患者進行2組抗阻運動，每組重復12次，另一組進行3組抗阻運動，每組重復15次，發(fā)現(xiàn)高強度抗阻運動并未較低強度抗阻運動使患者的運動耐力、肌肉力量、血流動力學和血生化參數(shù)得到進一步改善。以上研究表明，聯(lián)合運動效果優(yōu)于同等運動量的單純有氧運動，但過度增加聯(lián)合運動中的抗阻運動量，并不會獲得更好的效果。因此，在聯(lián)合運動方案中，可適當降低抗阻運動的運動量，發(fā)揮其對骨骼、肌肉的益處，避免大強度抗阻運動對血壓的不利影響。

2.4柔韌和伸展運動伸展運動可改善外周血液循環(huán)、姿勢和協(xié)調(diào)力，緩解壓力，降低骨骼、肌肉損傷的風險[20]。冠心病患者應每天進行伸展運動。與抗阻運動相比，伸展運動的技巧和動作姿勢尤為重要，應在不引起疼痛的前提下，保持伸展動作30~60 s。

2.5平衡運動年齡是冠心病的獨立危險因素，冠心病患者中老年人居多，多存在平衡力的下降，容易發(fā)生跌倒，導致機體損傷和自理能力喪失。因此，冠心病患者應適當進行平衡運動訓練，如單腿站立、踵趾步態(tài)、腳趾和腳跟行走、倒走、側身行走、8字型行走等，以減輕平衡障礙，改善預后[21]。

2.6太極拳太極拳由一系列緩慢、柔和、連續(xù)的低強度運動組成，涵蓋了多種運動方式，如力量運動、平衡運動、伸展運動和凝神動作，適用于所有年齡段和身體狀況的冠心病患者，且對許多冠心病危險因素(如壓力、血壓、焦慮和抑郁等)有改善作用[22]。太極拳可改善冠心病患者的心功能儲備[23]，并通過改善骨骼肌力量、平衡性、協(xié)調(diào)性、柔韌性和靈活性，預防跌倒的發(fā)生，改善身心健康狀況[24]。

2.7多種運動方式相結合各種方式和類型的運動都可能對冠心病產(chǎn)生積極影響，盡管目前仍推薦以有氧運動為主，但任何一種單一的運動方式都可能沒有聯(lián)合運動效果更明顯。

3運動的風險及依從性

3.1運動風險一項針對慢跑者的調(diào)查[25]表明，在無心血管疾病的人群中，由運動引起的心源性猝死的發(fā)生率為1.28/百萬運動小時；而在參加心臟康復的患者中，與運動有關的心源性猝死發(fā)生率為1.3/百萬運動小時[26]。由此可見，與無心血管疾病者相比，心血管疾病患者的運動相關性心源性猝死發(fā)生率并未增加，運動是安全的。然而，無論在健康人群或冠心病患者中，規(guī)律運動者心臟驟停等事件的發(fā)生率均低于缺乏運動者[27]。因此，在依據(jù)運動風險評估結果，結合具體情況制定個體化運動方案的基礎上，運動的益處遠遠大于其風險。

3.2運動依從性雖然運動康復的益處很明顯，但冠心病患者運動康復的參與率低，且中途退出率高。美國的一項調(diào)查[28]表明，只有12.2%的冠心病患者參加了以運動為基礎的心臟康復。Beswick等[29]調(diào)查顯示，有80%符合條件的心臟病患者沒有參加運動康復；而參加康復的患者中，有40%～50%中途退出[30]。我國冠心病患者的運動康復仍處于起步階段，全國90%以上的心血管科沒有開展心臟康復工作[31]。而在少數(shù)參加運動康復的患者中，其依從性亦不高：一項對北京某三級甲等醫(yī)院59例急性心肌梗死患者運動依從性的調(diào)查表明，53%的患者依從性不佳，即未達到每周建議運動總時間的80%[32]。

4小結

雖然現(xiàn)有研究已充分證實冠心病患者居家運動方案的安全性和有效性，但不同人種、個體間存在明顯差異。醫(yī)護工作者應根據(jù)患者的心肺功能、體質狀態(tài)、個人喜好制定個體化、動態(tài)性的運動方案，不應千篇一律。雖然現(xiàn)有指南對冠心病康復運動做出了較具體明確的建議，但不同運動方式、強度、持續(xù)時間、頻率對冠心病患者效果的研究仍在不斷更新，仍需持續(xù)關注。鑒于目前冠心病患者運動康復依從性差的現(xiàn)狀，應加強對冠心病患者的教育，同時加強對醫(yī)護工作者的培訓和教育，提高其醫(yī)療服務水平，充分發(fā)揮居家運動在冠心病患者康復中的作用。

【 關鍵詞 】冠心?。痪蛹疫\動；康復

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【 文章編號 】1008-9993(2015)04-0041-04

【 中圖分類號 】R541.4

【 文獻標志碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.012

【 通信作者 】張永紅，E-mail：yhzhang@suda.edu.cn

【 作者簡介 】侯云英，碩士，主管護師，講師，主要研究方向為臨床護理和護理教育

【 基金項目 】蘇州市科技發(fā)展計劃項目(SYSD2012152)

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-11-06