動(dòng)力髖內(nèi)固定在中老年人股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

曾永平，王其湧，熊少華 （豐城礦務(wù)局總醫(yī)院外二科，江西 豐城331141）

2008年1月至2014年1月，我院采用動(dòng)力髖 （DHS）內(nèi)固定治療中老年人股骨粗隆間骨折110例，療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院2008年1月至2014年1月共收治老年股骨粗隆間患者110例，其中男性71例，女性39例?；颊吣挲g53～81歲，平均63歲。其中左側(cè)42例，右側(cè)68例。骨折按照AO分型［1］：其中A1型43例，A2型39例，A3型28例。導(dǎo)致骨折原因：跌傷78例，車(chē)禍傷26例，高處跌落傷6例。進(jìn)醫(yī)院時(shí)患冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病16例。

1.2 手術(shù)方法

收治患者入院均行患肢脛骨結(jié)節(jié)或患肢皮牽引1～10d，平均6d。有慢性疾病患者，先控制慢性疾病病情，待病情穩(wěn)定后再實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)采用硬膜外或全醉，在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下，用骨科專(zhuān)用牽引復(fù)位架牽引患髖復(fù)位，骨折端重疊牽開(kāi)后，患肢在牽引架持續(xù)牽引下輕度外展或外旋位固定，透視患髖正側(cè)位，復(fù)位良好后，維持固定。常規(guī)消毒皮膚，均取大腿上段外側(cè)切口，在股骨大粗隆下方縱型切口，約12cm，逐層切開(kāi)皮膚、淺筋膜、深筋膜，暴露股骨大粗隆處，在股骨大粗隆下方1.5～2cm處切開(kāi)股外側(cè)肌，顯露股骨粗隆骨間折處，于粗隆下1.5～2cm處在C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下鉆入2mm導(dǎo)針，使此針在股骨頸中間，并與股骨頸上側(cè)骨皮質(zhì)平行，針尖位于股骨頭下約2cm處。經(jīng)C臂X光機(jī)透視正側(cè)位確認(rèn)導(dǎo)針位置理想后，測(cè)量進(jìn)針深度，一般為75～80mm，根據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度，選用同等長(zhǎng)度DHS固定動(dòng)力螺釘，用聯(lián)合絞刀擴(kuò)孔后，用專(zhuān)用螺絲套筒安裝好動(dòng)力螺釘，再次透視，確認(rèn)螺釘安裝理想后，根據(jù)骨折情況，選擇合適長(zhǎng)度的DHS鋼板，分別安裝鋼板固定螺釘，固定完畢，解除下肢牽引固定，如有碎片，可用絲線(xiàn)或鋼絲簡(jiǎn)單復(fù)位固定，最后用C臂X光機(jī)透視確認(rèn)固定準(zhǔn)確無(wú)誤后，反復(fù)切口沖洗，常規(guī)放置引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)用抗生素預(yù)防感染2～8d，視患者身體狀況合理使用；術(shù)后4～6周扶雙拐行走；年齡較大，體質(zhì)較差，有明顯骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后1～2周后開(kāi)始被動(dòng)或主動(dòng)練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)功能，并適當(dāng)延遲扶拐下地時(shí)間。

2 結(jié)果

110例患者手術(shù)時(shí)間平均為60～80min；出血100～300mL，平均出血約150mL，輸血0～200mL。經(jīng)1～3年隨訪(fǎng)，患者患肢功能基本全部恢復(fù)102例，出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻5例，出現(xiàn)患肢輕度短縮3例，均在2cm以?xún)?nèi)，患者病情恢復(fù)滿(mǎn)意度達(dá)97%。參照Merled Anbiongen髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定法綜合評(píng)價(jià)，優(yōu)102例，良5例，一般3例，優(yōu)良率97%。

3 討論

對(duì)于老年性股骨粗隆間骨折，以前主要采取保守治療，現(xiàn)在臨床使用比較多的內(nèi)固定形式，主要有股骨近端髓內(nèi)釘、Gmma釘?shù)?，這兩種方法是治療股骨粗隆間骨折比較經(jīng)典的方法，在以前治療股骨粗隆間骨折確實(shí)是一種比較理想的內(nèi)固定方法，但由于也存在一定不足，比如不能很好糾正頸干角、前傾角，手術(shù)創(chuàng)傷較大，特別是在骨質(zhì)較疏松的老年人股骨粗隆間粉碎性骨折患者，固定不夠理想，并發(fā)癥也較多，出現(xiàn)髖內(nèi)翻并發(fā)癥的患者有所增多，內(nèi)固定手術(shù)后導(dǎo)致股骨髓內(nèi)壓增高，出現(xiàn)病人心肺功能受損［2］的情況也有發(fā)生。

動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng) （DHS）是AO專(zhuān)為股骨粗隆間骨折所設(shè)計(jì)的，具備良好的生物力學(xué)特性，而且手術(shù)方法基本屬于閉合復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，經(jīng)過(guò)一段時(shí)期臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)：該固定裝置不僅用于治療股骨粗隆間骨折，還可以用于治療粗隆下、股骨上端的骨折，特別是在股骨粗隆間骨折合并股骨上段骨折也是非常理想的內(nèi)固定方法。DHS在中老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療中有以下3個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：①DHS屬于較偏心位內(nèi)固定，其主要固定力學(xué)靠股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的重建，達(dá)到骨折內(nèi)固定橋接，起到張力帶固定效果，如果小粗隆以及股骨上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)能恢復(fù)原有的支撐，則能起到固定中和作用。Gmma釘和PFN為中心性固定，達(dá)不到DHS內(nèi)固定效果。②DHS內(nèi)固定對(duì)于A(yíng)O分類(lèi)各型骨折均適用，雖然也有髖內(nèi)翻、肢體短縮等情況出現(xiàn)，但已很少，本組出現(xiàn)5例髖內(nèi)翻情況均為輕度，肢體短縮僅3例，且都在2cm以?xún)?nèi)，基本都是粉碎性骨折。③DHS具良好的符合骨骼生物力學(xué)特性和達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定目的：動(dòng)力螺釘?shù)纳盥菁y和拉力螺釘融為一體的完美設(shè)計(jì)，使DHS內(nèi)固定在中老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定中具有獨(dú)特性，其固定更趨穩(wěn)固、合理、有效，這種內(nèi)固定特點(diǎn)符合中老年人股骨粗隆間骨折的特征。易導(dǎo)致中老年人股骨粗隆間骨折的原因，主要是因?yàn)橹欣夏耆斯琴|(zhì)疏松，年齡越大，骨質(zhì)疏松越明顯，骨質(zhì)強(qiáng)度明顯減低。DHS動(dòng)力螺釘?shù)纳盥菁y結(jié)構(gòu)就是為了解決中老年人骨質(zhì)疏松對(duì)內(nèi)固定物的握持力差而專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的，而拉力螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，使這一內(nèi)固定設(shè)計(jì)效果得到充分良好發(fā)揮，DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，易于固定，特別是在C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下，使股骨粗隆間骨折變成相對(duì)閉合復(fù)位的內(nèi)固定，對(duì)于中老年人粗隆間骨折，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，DHS內(nèi)固定明顯減少了中老年人容易形出現(xiàn)髖內(nèi)翻、外旋、短縮等骨折損傷并發(fā)癥的發(fā)生，DHS穩(wěn)定的內(nèi)固定，明顯的縮短了患者臥床時(shí)間，有利于患者翻身，極大的減少了如墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等因臥床而引起的老年并發(fā)癥，從而極大地降低了中老年股骨粗隆間骨折的病死率。對(duì)于不能耐受手術(shù)的高齡患者，有重要臟器功能障礙但在短期內(nèi)無(wú)法糾正，預(yù)期生命不足半年或可能長(zhǎng)期臥床患者，全身情況非常差的患者，可行簡(jiǎn)單皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，不必強(qiáng)求DHS手術(shù)內(nèi)固定治療。

［1］ 張保中，邱貴興，高鵬，等 .股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣乃鑳?nèi)釘固定 ［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（3）：192～194.

［2］ 鄭玉堂，林石明，陳聯(lián)源，等 .老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)式的選擇 ［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（5）：408～409.