胃鏡下治療上消化道異物132例體會

黃德旺 李岳桓

上消化道異物是臨床上消化病常見的急癥之一，盡早采取有效措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生。其處理方法有內(nèi)鏡直視下取出、外科手術取出或經(jīng)胃腸道自然排出。其中胃鏡下異物取出術是一種簡單有效、安全可靠的方法，在臨床上已廣泛應用[1]。異物的大小、形狀、質地、部位及滯留時間、有無并發(fā)癥、取異物的輔助器械及操作技巧等是決定取出成功與否的關鍵因素?，F(xiàn)將我院近5年來胃鏡下治療上消化道異物132例進行總結，旨在探討更好的取出方法。

資料與方法

一、臨床資料

本院2009年1月至2014年6月經(jīng)胸腹X線或CT、胃鏡等確診為上消化道異物132例，其中男85例，女47例，年齡8～75歲，平均（38.5±18.3）歲，8～14歲22例，15～60歲74例，61～75歲36例。食管異物76例（上段22例、中段36例、下段18例）。胃內(nèi)異物42例。十二指腸異物14例。明確異物滯留時間120例，時間約0.5～8 d，其中24 h內(nèi)58例，24～72 h 42例，72 h以上20例，時間不明12例。并發(fā)上消化道出血4例，穿孔1例，肺炎3例。

二、方法

1.術前準備

根據(jù)相關資料，如胸腹X片或CT片、鋇餐、胃鏡報告等，商討制訂初步治療措施，準備好相關器械設備及應急措施，患者均簽署手術知情同意書。依病人情況及依從性選擇胃鏡常規(guī)操作、一般鎮(zhèn)靜或靜脈全麻下進行。一般鎮(zhèn)靜在術前靜注地西泮、阿托品及哌替啶等。靜脈全麻給予依托米酯或丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖等。使患者能安靜配合完成治療。電子胃鏡使用OlympusGIF-H260或H240雙通道治療胃鏡。

2.操作方法

根據(jù)異物的大小、形狀、質地、滯留部位，選用不同的輔助器械：

（1）扁平圓鈍狀異物，如硬幣、棋子、玻璃球，紐扣、戒指、果核、打火機等，采用鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器、ERCP用的取石網(wǎng)籃、帶膜的半圓狀拾物網(wǎng)兜，天然膠乳橡膠避孕套等輔助器械抓?。ɑ蚨等。┊愇锖?，盡量使異物長軸與胃鏡方向一致，而后隨鏡一起退出。使用避孕套套取異物時，用雙通道治療胃鏡，在體外經(jīng)活檢孔道插入鼠齒鉗至鏡頭前端，由鼠齒鉗夾住避孕套底部的橡膠環(huán)后，盡量向鏡頭端拉入活檢孔道內(nèi)，調(diào)整位置使前方視野可見，然后隨同胃鏡一同送入胃腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)異物后將異物直接套入避孕套內(nèi)，若套取困難，可從另一活檢孔道送入三爪鉗或鼠齒鉗鉗取異物放入套內(nèi)，最后雙鉗鉗住套底環(huán)收緊至鏡頭前端連同胃鏡一起退出。

（2）邊緣銳利不規(guī)則異物，如動物骨片、義齒、玻璃碎片、耳環(huán)、胃結石等。采用鏡頭安裝不同型號透明帽、自制內(nèi)鏡保護套或套管、內(nèi)鏡外套管等，用圈套器、取石網(wǎng)藍、鼠齒鉗、三爪鉗等抓取異物，使異物尖銳端拉入透明帽或套管內(nèi)，異物縱軸與胃鏡方向一致，使異物貼近鏡頭，一邊持續(xù)注氣一邊隨鏡身退出體外。我們用醫(yī)用橡膠手套大拇指套料自制內(nèi)鏡前端保護套。沿手套拇指根斜面剪下，呈喇叭形，在指尖部剪一小孔，將鏡身前端穿過小孔，用細小的橡皮膠圈將其固定在距胃鏡頭前端1.0 cm處，反套入胃鏡上端，隨同胃鏡一起送入至異物處抓取異物后隨同胃鏡一起退出，這保護套由于阻力的作用自然向異物方向反轉，包在異物外起保護作用。

（3）細長條狀尖銳規(guī)則異物，如牙簽、筷子、牙刷、鐵釘、鐵絲、鐵鏈、魚刺、動物骨片等，考慮一端能通過透明帽口徑的，在鏡頭端安裝透明帽后送鏡入至異物部位，用鼠齒鉗盡量游離異物近口側一端拉入透明帽內(nèi)，若異物滯留較深，可邊注氣邊用透明帽邊緣擠壓異物嵌入一端，同時用鼠齒鉗鉗住異物向遠端推送，使異物一端游離后迅速拉入透明帽內(nèi)，調(diào)整異物長軸與胃鏡方向一致，鉗住異物隨胃鏡一起退出，退至咽喉部時盡量使患者頭后仰以利于取出。

（4）巨大堅硬異物如胃結石，可先用碎石網(wǎng)藍或圈套器機械碎成多個小塊狀，然后用取石網(wǎng)藍或圈套器套住異物多次隨鏡取出，為避免損傷途經(jīng)的消化道，可用手套或避孕套自制內(nèi)鏡前端保護套保護取出。

（5）柔軟食物團塊狀異物可用異物鉗、鼠齒鉗、拾物網(wǎng)兜、圈套器、三爪鉗等直接鉗碎送入胃腸內(nèi)或取出。

結 果

一、取出成功率

胃鏡下成功取出異物127例，取出成功率為96.2%（127/132）。1次性成功取出112例，15例第1次取出過程中脫落，第2次或更換輔助器械取出成功。

二、失敗原因分析

5例未能取出的異物中1例為魚骨片嵌頓在食管距門齒約18 cm，異物輪廓不清，后轉耳鼻喉科在插管全麻下用硬式食管鏡取出；2例為雞骨片和義齒嵌頓在食管距門齒約25～27 cm，由于異物兩端橫閂樣插入食管壁較深，周邊黏膜水腫、糜爛，周邊鄰近主動脈弓等原因，轉胸外科手術；1例胃巨大結石合并有食管靜脈中度曲張，經(jīng)用圈套器碎石后結合藥物隨腸道排出，1例為十二指腸降段結石、由于腸腔窄，異物輪廓全貌視野不清，無法套取異物，轉普外科手術。

三、并發(fā)癥

術后出現(xiàn)輕度咽痛12例、胸骨后疼痛3例，上腹脹痛2例，經(jīng)予禁食、抗炎、制酸、保護胃黏膜等治療后1～2 d內(nèi)均能緩解，無消化道大出血、穿孔、窒息及縱膈感染、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。

討 論

對消化管道沒有明顯損傷的普通上消化道異物約80%～90%可自行排出，10%～20%通過內(nèi)鏡取出，1%需通過外科手術處理，而內(nèi)鏡下取出是首選方法[2]。但大多數(shù)銳利異物、不規(guī)則堅硬異物及有毒性的異物應盡早取出。內(nèi)鏡取出異物能否成功取決于很多因素，如異物所處的解剖部位、異物的類型、大小以及滯留時間、輔助器械的選擇、操作技術及患者的人群特點等。國內(nèi)關于內(nèi)鏡下取出消化道異物的總體成功率為90%～95%，失敗率約為4.22%，并發(fā)癥幾率3%～5%[3]。在實際操作中是想方設法如何抓取固定異物和安全取出，預防并發(fā)癥。

隨著內(nèi)鏡介入技術的不斷發(fā)展及新型內(nèi)鏡治療附件的出現(xiàn)，針對不同異物，滯留在不同的部位，選擇不同的輔助器械，結合操作技巧，有助于提高取出成功率，減少并發(fā)癥。廉萬元等[4]報道采用天然膠乳橡膠避孕套聯(lián)合鼠齒鉗的方法在兒童進行內(nèi)鏡下上消化道異物（如硬幣、戒指、紐扣、棋子、小玩具等）取出可有效的減少異物脫落、提高安全性及取出成功率。潘汝明等[5]報道用醫(yī)用橡膠手套自制內(nèi)鏡前端保護套，可在鉗取刀片、玻璃片、義齒等鋒利異物時避免消化道黏膜再次損傷。胃鏡下透明帽輔助取出上消化道異物、尤其是食管尖銳性異物，可使視野清晰，更好地尋找、固定異物，減少異物對消化道黏膜的損傷，降低異物被食管咽喉部黏膜碰落的概率，并發(fā)癥少、成功率更高[6-7]。我們參照上述文獻的相關技術，在臨床實踐中不斷改進技術，依照異物的大小、形狀、質地、滯留部位及有無并發(fā)癥、病人的依從性等，選擇不同的輔助器械、操作方法及技巧，使胃鏡下異物取出的成功率達96.2%，無一例發(fā)生大出血、穿孔、感染、異物掉落氣管內(nèi)等嚴重并發(fā)癥。在取出異物過程中，我們尚需注意如下一些細節(jié)技術：①食管入口處的異物，最好選擇靜脈全麻胃鏡前端安裝透明帽下進行，且全麻程度相對深些，有利于患者密切配合、視野清晰、異物不易掉落氣管內(nèi)；②食管異物不易抓取及調(diào)整方向時，若能推進胃腔內(nèi)，可先推進胃腔內(nèi)再想辦法取出。球降部異物也可先拉至胃腔內(nèi)再想辦法取出；③在取出異物過程中應盡量注氣使消化道擴張，視野清晰，異物不易被碰落，便于取出；④取出異物后應再次入鏡觀察上消化道黏膜情況，尤其是原異物滯留部位，以防出血、穿孔等并發(fā)癥。

綜合上述，經(jīng)胃鏡治療上消化道異物簡單有效，安全可靠、經(jīng)濟實用，是解決此類疾病的首選方法。輔助器械的選擇和操作技巧是取出異物成功與否、減少并發(fā)癥的關鍵因素。

1 趙曉軍,余東亮,王海紅,等.胃鏡下治療上消化道異物413例體會.胃腸病學和肝病學雜志,2011,20(9):829-830.

2 孔慶印,曾憲忠,李兆申.美國消化道異物處理指南.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(1):69-70.

3 朱泱蓓,柏愚,鄒多武,等.中國上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的系統(tǒng)評價.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(6):332-335.

4 廉萬元,令狐恩強,孫剛,等.天然膠乳橡膠避孕套聯(lián)合鼠齒鉗在兒童上消化道異物內(nèi)鏡取出術中的應用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(5):277-278.

5 潘汝明,麻樹人,張寧,等.經(jīng)內(nèi)鏡取出上消化道難取有風險異物技巧.中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(7):768-770.

6 季雪良,王昌雄,陳光蘭,等.無痛內(nèi)鏡下透明帽輔助治療食管尖銳性異物20例.中華胃腸外科雜志,2013,16(12):1218-1219.

7 金鐵臣,蔣群寧,姚雪珍,等.透明帽在胃鏡取異物中的應用.浙江醫(yī)學,2009,31(12):1704-1705.