Mallory-Weiss綜合征59例胃鏡治療效果分析

楊 卓，張麗瑤，趙云峰，高 飛，趙志峰，張迎春，高 峰，韓 笑，艾美娜，麻樹人，張 寧

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科暨遼寧省消化疾病微創(chuàng)治療研究所，遼寧沈陽 110016;2.沈陽市第六人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110006

食管-賁門黏膜撕裂(Mallory-Weiss)綜合征是因腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致食管下端和胃連接處的黏膜縱形裂傷，以上消化道出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是上消化道出血的重要原因之一。以往由于Mallory-Weiss綜合征的臨床表現(xiàn)不具有特異性，加之臨床醫(yī)生對此病的認識不足，常常無法明確診斷。隨著急診胃鏡檢查的普遍開展，急診胃鏡檢查已經(jīng)成為診斷該病的主要方法，并能在檢查的同時進行有效的止血治療。2010年1月至2012年12月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科暨遼寧省消化疾病微創(chuàng)治療研究所對因消化道出血行急診胃鏡檢查、明確診斷為Mallory-Weiss綜合征的59例患者的臨床資料進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者59例，其中男性41例，女性18例，男性∶女性為2.28∶1。年齡15～87歲，平均年齡(54±19.1)歲;其中＜20歲1例(1.7%)，20～29歲8例(13.6%)，30～39歲5例(8.5%)，40～49歲9例(15.3%)，50～59歲11例(18.6%)，60～69歲8例(13.6%)，70～79歲13例(22.0%)，80～89歲4例(6.8%)。病程3 h～5 d。臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適、腹痛、嘔血、黑便等。出血量100～1 500 ml，合并失血性休克3例。并存疾病有:糖尿病9例，慢性便秘7例，慢阻肺6例，高血壓9例，冠心病7例，心律失常5例，急性心肌梗死1例，胰腺囊腫胃鏡治療術(shù)后1例，肝硬化4例，胃大部切除術(shù)后3例。

1.2 儀器設(shè)備 Olympus EVIS Lucera CV260SL胃鏡主機，Olympus G1F-240型電子胃鏡，Olympus G1F-260型電子胃鏡(日本Olympus公司);ERBE VIO 200D高頻電發(fā)生器(德國ERBE公司)。

1.3 檢查和治療方法 按照上消化道胃鏡檢查操作規(guī)范［1］進行。對檢查治療前狀態(tài)較差或休克的患者給予靜脈補液、液體復(fù)蘇、系統(tǒng)內(nèi)科治療，在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下進行胃鏡檢查治療。患者檢查治療前行咽部丁卡因局部麻醉，對于不能耐受胃鏡檢查者可在異丙酚(1～2 mg/kg)靜脈麻醉下進行胃鏡檢查治療?；颊咦髠?cè)臥位，直視下輕柔進鏡仔細觀察，循腔進鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后充分顯露視野，保持視野清晰，觀察病灶發(fā)生的位置、形態(tài)、數(shù)量、是否有活動性出血、出血部位和性質(zhì)、出血量、所見黏膜損傷程度、局部是否同時存在其他疾病、與周圍組織的關(guān)系、上消化道內(nèi)食物存留情況、是否適合胃鏡下治療等。對于適合胃鏡下治療者可選擇合適的治療措施和器械進行胃鏡下治療。

1.4 術(shù)后處理 胃鏡下局部治療后，再次檢查是否存在活動性出血，局部黏膜損傷情況，盡量抽吸出胃、食管內(nèi)氣體，退出胃鏡。術(shù)后收入院治療，禁食、禁水，予靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、抑酸劑等綜合治療。對于因出血量大合并失血性休克的患者，可給予內(nèi)科系統(tǒng)復(fù)蘇、輸血等綜合治療，并觀察患者術(shù)后有無發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、出血、皮下氣腫，以及胸、腹部體征等，必要時及時復(fù)查CT、胃鏡檢查。患者住院治療5～7d，隨訪10～14 d。

1.5 胃鏡診斷標準 疑診Mallory-Weiss綜合征患者在出血24 h內(nèi)或出血后即時進行急診胃鏡檢查。經(jīng)胃鏡檢查確診:胃食管交界處有無撕裂，撕裂的位置、數(shù)目、嚴重程度、有無活動性出血等，同時排除其他原因所致上消化道出血［2］。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 所有59例患者均順利完成胃鏡檢查，明確診斷為Mallory-Weiss綜合征。胃鏡下可見食管下段近賁門處、賁門、賁門胃黏膜和黏膜下層，不同程度的縱行撕裂。黏膜撕裂部位:食管下段近賁門處17例(28.8%)，賁門處34例(57.6%)，賁門胃底處8例(13.6%)。表面可覆有血痂11例，血凝塊13例，新鮮血6例，黃白苔7例，活動性出血22例，可見裸露的血管殘端17例，撕裂黏膜邊界清晰，周圍黏膜輕度水腫。撕裂黏膜長度約5～60 mm、寬約2～5 mm，其中撕裂傷1處31例、2處21例及3處7例。胃鏡下見并存食管靜脈曲張和(或)胃靜脈曲張5例，食管裂孔疝23例，食管炎27例，胃潰瘍7例，十二指腸球部潰瘍6例，胃石癥1例，食管癌1例，胃癌1例。

2.2 治療及愈后 本組病例均在胃鏡下明確診斷后，胃鏡下行止血夾縫合治療43例，應(yīng)用氬氣噴凝治療7例，行注射針注射治療6例，行套扎治療3例，均在確認無活動性出血后退鏡，繼續(xù)給予系統(tǒng)內(nèi)科治療，其中3例合并失血性休克患者亦經(jīng)內(nèi)科治療恢復(fù)。術(shù)后10～14 d胃鏡復(fù)查，愈合良好。

3 討論

Mallory-Weiss綜合征常發(fā)生于胃內(nèi)壓或腹內(nèi)壓驟然升高之后，酗酒、飽食、劇烈運動、食管裂孔疝等因素與其發(fā)病有關(guān)［3-4］。撕裂部位大多數(shù)在食管末端或跨越食管與胃連接部，多為線形單處撕裂，亦有多處撕裂者，撕裂多在黏膜皺襞間溝內(nèi)，由于食管黏膜下層豐富的血管，撕裂的血管多為黏膜下橫行動脈。因此，可造成急性大出血。胃鏡下可見黏膜撕裂伴有活動性出血，或有血凝塊或纖維素塊覆蓋，后可形成潰瘍，再逐漸愈合?；颊叱Ｒ驘o痛性嘔鮮血就診，出血量的多少與黏膜損傷程度、范圍、位置及深度密切相關(guān)，可伴劍突下或上腹部疼痛。隨著胃鏡檢查的普及和人們生活方式的改變，此病的發(fā)病率逐年增高。據(jù)報道，Mallory-Weiss綜合征占上消化道出血原因的5% ～15%，男性多于女性，發(fā)病年齡高峰在30～50歲之間［5］。發(fā)病機制尚不完全清楚。

本組資料表明，男性多于女性，年齡40～79歲多發(fā)，占全部病例的69.5%，70～79歲年齡段發(fā)病患者比例最高，占全部病例的22%，70～79歲年齡段患者均合并不同程度的食管裂孔疝，與文獻報道差別較大［5］。分析原因可能與老年人隨著年齡的增長，食管裂孔周圍組織彈性的變化，食管裂孔增寬，食管周圍韌帶松弛，逐漸減弱了其固定食管下段及賁門于正常位置的作用，在出現(xiàn)引起胃內(nèi)壓力增高的原因后，胃的逆蠕動與食管下段運動相互作用，極易造成黏膜撕裂，與Sato等［6］報道的合并裂孔疝病例高達91%較一致?？赡苁彻芰芽尊抟嗍前l(fā)生Mallory-Weiss綜合征的易感因素之一。

對于Mallory-Weiss綜合征的診斷，首先要依靠病史，急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管賁門部黏膜縱行撕裂即可確診［7］。由于撕裂傷后的出血多為動脈性出血，出血急且量比較大，嚴重時可能引起休克等，危及患者生命。因此，對有活動性出血或再次出血風(fēng)險高的患者及時進行胃鏡下治療尤為重要。近年來，有報道套扎治療因其易于操作，可有效套扎黏膜、黏膜下層的深在血管，確切止血，減少食管、胃蠕動引起再出血的幾率等優(yōu)勢，可以作為治療Mallory-Weiss綜合征的首選［8-9］。本組患者中有3例行套扎治療，成功止血，愈合良好，與文獻報道一致。因此，在急診救治Mallory-Weiss綜合征患者的過程中，可以根據(jù)患者的病情、鏡下所見、檢查技術(shù)，選擇恰當?shù)闹委煼绞?，更好地救治患者?/p>

綜上所述，在急診救治Mallory-Weiss綜合征患者的過程中，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證，做好充分的術(shù)前準備，耐心、細致地操作，并選擇合適的器械、方式，可以有效地進行止血治療。急診胃鏡治療Mallory-Weiss綜合征，其可操作性強、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切，是安全、有效的治療措施。

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